تجهیزات169- پیس میکر
نگاهي بر انواع پيس ميكر
امروزه فناوري اطلاعات در تمام زمينه ها رسوخ كرده و چهره بسياري از پديده ها را دگرگون ساخته است. در زمينه پزشكي نيز استفاده از اين فناوري به يك نياز تبديل شده است. نقش پيس ميكر ها در تنظيم ضربان قلب اين گونه است كه در گذشته پيس ميكرها را فقط در موارد مرگبار و براي نجات جان بيماران تعبيه مي‌كردند ولي امروزه پيس ميكرها قادر هستند كه علاوه بر افزايش طول عمر، كيفيت زندگي بيماران را نيز بهبود بخشند. به كمك پيس ميكر غالب بيماران مي‌توانند به زندگي عادي خود بازگردند، كار خود را از سر بگيرند، از فرزندان و نوه‌هاي خود مراقبت كنند و حتي به تفريحات و ورزش خود ادامه دهند. همان‌طور كه مي‌دانيم وظيفه قلب تحويل اكسيژن و مواد غذائي به تمام ارگان‌ها و بافت هاي بدن است كه اين كار توسط قلب و با پمپ كردن خون از ريه ها (محل برداشت اكسيژن) به تمام نواحي بدن (محل تحويل اكسيژن) صورت مي‌گيرد. سپس خون توسط قلب به ريه ها باز مي‌گردد و درنتيجه جرياني به صورت مدار شكل مي‌گيرد كه ما را در طي شبانه روز و براي سال ها زنده نگه مي دارد.
پيس ميكرها براساس مدت زمان استفاده به چندين دسته تقسيم مي شوند كه به معرفي آن‌ها مي پردازيم.
سيستم پيس ميكر موقت
از اين پيس ميكر در مواقع اورژانسي يا به طور انتخابي ( قبل از عمل جراحي قلب ) و به طور كلي براي دوره هاي كوتاه 
مدت ( حدود دو هفته ) براي افرادي كه نياز به پيس ميكر دارند، استفاده مي‌شود. اين نوع پيس ميكر از راه قفسه سينه و از راه وريدي نصب مي‌شود. كه دو نوع است :
الـف) قفسه سينه : به‌وسيله تروكار، سيم پيس ميكر از راه ديواره قفسه سينه عبور كرده و روي ميوكارد يا داخل ميوكارد بطن راست قرار مي‌گيرد. عوارض اين روش، صدمه به شريان كرونر، خونريزي و تامپوناد قلبي است.
ب) وريدي : شايع ترين روش استفاده از پيس ميكر موقت است كه از وريد ژوگولار، سـاب كـلاوين، براكيال يا فمورال كاتتر 
پيس ميكر را به طرف دهليز راست هدايت مي‌كنند و پس از عبور از دريچه تريكوسپيد در داخل بطن راست قرار مي دهند . هدايت كاتتر به وسيله فلورسكوپي انجام مي گيرد . بعد از انجام اين تكنيك، علايم حياتي بيمار و نوار قلب به همراه محل عمل از نظر تورم، خونريزي و درد بررسي شوند. عوارض آن شامل شكستن كاتتر به علت عدم آگاهي و جابجايي و خارج شدن آن است. همچنين عفـونـت محـل ورود كـاتتـر، خـونـريـزي محل ورود كاتتر، آريتمي، پارگي ميوكارد و پنوموتوراكس است. پيس كردن موقت مي‌تواند از طريق داخل وريدي، اپي كارديال يا پوستي انجام شود. تحريك اندوكارد دهليز يا بطن راست (يا هردو) با كمك الكترود پيس ميكر موقت كه از داخل يك وريد مركزي عبور داده مي‌شود، انجام مي‌گيرد.
براي پيس كردن اپي كارديال، بايستي ليدهاي پيس ميكر مستقيما بر سطح يا داخل اپي‌كارد (زيرديد مستقيم ) قرار داده شود. در پيس كردن از طريق پوست، با استفاده از الكترودهاي قرار گرفته بر سينه بيمار جريانات الكتريكي به قلب فرستاده مي‌شود.
سيستم پيس ميكر دايمي 
زماني كه بيمار دچار مشكلات غير قابل برگشت قلبي شود يا راه هاي هدايتي امواج الكتريكي بطن به طور كامل بلوكه شود، نياز به پيس ميكر دايمي است. اين نوع پيس ميكر از راه قفسه سينه و از راه وريدي نصب مي‌شود.
الف) از راه قفسه سينه: در اين روش قفسه سينه بيمار در فضاي بين دنده اي پنجم باز شده و سپس الكترود را به اپي كارد بطن چپ بخيه مي‌زنند، سپس ژنراتور پيس ميكر را در ناحيه شكمي كمري زير پوست قرار مي‌دهند.
ب) از راه وريدي: در اين روش ژنراتور پيس ميكر در يك محفظه كوچك در بافت زير جلدي، زير استخوان ترقوه راست يا چپ قرار مي‌گيرد. اغلب پيس ميكر هاي دايمي از اين طريق قرار داده مي‌شوند. عوارض آن شامل عفونت محل قرارگيري باطري و محل عمل، عملكرد مختل باطري و قطع تماس الكترود در اثر پيدايش بافت فيبروزه است. پيس ميكر دائم معمولا تحت بي‌حسي موضعي در بدن تعبيه مي‌شود. مدار پيس ميكر در جعبه اي از جنس تيتانيوم كه نسبت به هوا و مايعات نــفــــوذنـــاپـــذيـــر اســـت، قـــرار داده شـــده اســـت. الكترودهاي پيس‌‌ميكر دائم به طريق جراحي يا از طـريق وريد در محل خود تعبيه مي‌شوند و ژنراتور پيس ميكر در بافت زير جلد قدام قفسه سينه زير استخوان كلاويكل چپ يا راست تعبيه مي‌شود و سپس الكترودها به ضربان ساز متصل مي‌شود. چپ دست يا راست دست بودن بيمار، شغل و عادات بيمار مشخص مي‌كند كه ژنراتور سـمـت چـپ يـا راست كاشته شود و به منظور كاهش مزاحمت در فعاليت هاي روزانه بيمار، سمتي انتخاب مي‌شود كه اهميت كمتري دارد. بـاتـري هـاي لـيـتـيـمـي بـا طول عمري بين 8 الي 12سـال در پـيـس مـيـكـرهـاي مـدرن بـه كار برده مي‌شود.
پيس ميكر خارج جلدي
(External Pacemaker)
مــوارد كــاربــرد ايـن نـوع پـيـس مـيـكـر شـامـل آسـيستـول بطنـي يـا ايسـت قلبـي تـا آمـاده شـدن وسايل پيس دايم، در 
موارد ممنوعيت گذاشتن پـيـس داخـلـي ( دريـچـه تـريـكـوسـپيد مصنوعي، ضعف سيستم ايمني، سپتي سمي و بيماري هاي خــونــريــزي دهـنــده )، اخـتــلال در پـيــس دايــم، پـيـشـگـيـري از آريـتـمـي و ايـسـت قـلبي در حين اقدامات تهاجمي ( مثل كاتتريزاسيون قلبي ) و مهار تاكي كاردي بطني است.
روش مطلوب قرار دادن الكترودها در سطح بـدن، وضـعيت قدامي خلفي است كه الكترود مـنـفـي در سـمـت چـپ قـفـسـه سـيـنـه بـيـن زايده گزيفوئيد و خط ميد كلاويكولار قرار مي‌گيرد و الكترود مثبت در پشت بيمار در زير استخوان كـتـف چـپ گـذاشـتـه مـي‌شـود. در صـورتـي كه وضـعـيــت فـوق مـقـدور نـبـاشـد، الـكـتـرودهـا در حالت قدامي قرار داده مي‌شود، به طوري كه الكترود منفي روي خط مياني زير بغل چپ در چـهــارمـيــن فضـاي بيـن دنـده اي قـرار گـرفتـه و الـكـتـرود مـثـبـت در زيـر اسـتخوان ترقوه سمت راســت قـرار مـي‌گـيـرد. ايـن وضـعـيـت بـه دلـيـل تحريك عضله پكتورال چندان مطلوب نيست. نـاحيـه زيـر الكتـرود بـايـد تميز و خشك بوده و مـوهـاي بلنـد بـايـد كوتاه شود. حاشيه چسبنده الكترودها به ژل آغشته نمي‌شود زيرا منجر به سوختگي پوست مي‌شود. عوارض آن شامل انقباض عضلات ناحيه، دردهاي ناحيه و سوختگي است.
Fixed Rate )asynchronous(Pacemaker
اين نوع پيس ميكرها بدون توجه به ريت قلبي بيمار بر اساس يك Rate از پيش تنظيم شده (80 - 70 ضربان در دقيقه) تحريك الكتريكي را انجام مي‌دهند. سادگي مدار كه خطـر خـراب شـدن پيـس ميكـر را به حداقل مي‌رساند، ويژگي خوبي براي اين نوع پيس‌ميكرها است. اما اين پيس ميكرها، ريتم قلبي بيمار را حس نمي‌كنند در نتيجه احتمـال ايجـاد رقـابـت بيـن ريتـم قلبـي بيمار و ريتم پيس ميكر وجود دارد. اگر پيس ميكرضربان هاي خود را در روي موج T ضربان قلبي بيمار ايجاد كند. نتيجه اش V.T يا V.F خواهد بود (پديدهِ R on T.) اين مدل پيس ميكر ها امروزه استفاده نمي‌شوند.
Demand (synchronous ,noncompetitive) Pacemaker
با دريافت و تقويت سيگنالECG از بطن راست، مشخص مي‌شود كه آيا پالسي براي تحريك بطن مورد نياز است يا خير. از 
طرف ديگر با حس كردن سيگنالR اين ضربان ساز سيگنالي نمي فرستد. نرخ اين پالس ها توسط پيس ميكر پايين تر از نرخ ذاتي توليد ايمپـالـس تـوسـط خـود قلب است. درصورتي كه بيش از زمان مشخص، سيگنالR، دريافت نشود، پيس ميكر سيگنالي ايجاد مي‌كند كه بطن را منقبض مي كند و با دريافت هر سيگنالR از بطن راست، پيس ميكر از ابتدا زمان گيري را شروع مي كند. مدت زماني كه پيس ميكر هيچ سيگنالي توليد نمي كند به زمانRefractory Period موسوم است. اين زمان ضرورت دارد، زيرا بعد از موجR ،سيگنال هايS و T نيز خواهيم داشت كه اگر پالسي در اين زمان ها ايجاد شود، باعث ديفيبريلاسيون قلبي مي‌شود. اين زمان با توجه به مسايل فيزيولوژيك در بطن حدود 250 الي300 ميلي ثانيه و در دهليزها در حدود 150 الي 350 ثانيه است.
يك پيس ميكر Demand فقط زماني تخليه مي‌شود كه نرخ ضربان بيمار به كمتر از نرخ پيس ميكر، افت كند. براي مثال ؛اگر ژنراتور پيس ميكر Demand بر روي 70 ضربان در دقيقه تنظيم شده باشد فقط جريانات الكتريكي خود قلب را حس خواهد كرد و اگر تعداد ضربانات به كمتر از تنظيم پيس ميكر رسيد، پيس ميكرشروع به ارسال جريانات الكتريكي خواهد كرد. پيس ميكرهاي Demand دو نوع قابل برنامه ريزي و غير قابل برنامه ريزي هستند. در پيس ميكرهاي غيرقابل برنامه ريزي Rate و outputبه هنگام ساخت تنظيم مي‌شود.
پيس ميكر هاي تك حفره اي
پيس ميكري است كه يك حفره قلب (دهليز يا بطن) را كه ليد پيس ميكر در آن تعبيه شده است، پيس مي¬كند. پيس 
كردن دهليز با تعبيه ليد پيس ميكر در دهليز راست انجام مي‌گيرد. تحريك دهليز، يك spike بر روي ECG توليد مي‌كند كه موج P به دنبالش مي-آيد.ممكن است پيس كردن دهليز زماني‌كه بيمار، آسيب ديده باشد اما راه هاي هدايتي و بطن ها نرمال باشند. اين نوع پيس ميكر در صورت ايجاد يك بلوك، بي تاثير خواهد بود چرا كه نمي‌تواند بطن ها را پيس كند. پيس كردن بطن با تعبيه الكترود پيس ميكر در بطن راست انجام مي‌شود.يك پيس ميكر تك حفره اي بطني، بطن ها را پيس مـي‌كنـد، امـا بيمـار نمي‌تواند با ضربان طبيعي دهليز، هماهنگ شود كه در نتيجه آن ناهماهنگي انقباض دهليز و بطن خواهد بود .به خاطر از دست رفتن هماهنگي دهليز و بطن، پيس ميكرهاي ديمند بطني به ندرت در بيماري كه SAN سالم دارد استفاده مي شـود. بـرعكـس ممكن است پيس ميكر ديمند بطني، براي بيمار دچار فيبريلاسيون دهليزي مزمن استفاده شود. پيس ميكر ديمند بطني‌نوع رايج پيس ميكر است. در اين پيس ميكر، الكترود پيس ميكر در بطن راست تعبيه مي‌شود ، بطن حس مي شود و پيس ميكر مهاري است . زماني كه در حين وقفه هاي تنظيمي پيس ميكر، دپولاريزاسيون بطني خود قلب اتفاق بيفتد مهار خواهد شد و زماني كه دپولاريزاسيون بطني خود بخودي قلب اتفاق نيفتد پيس ميكر تحريك بطن را با تعداد ضربان از قبل تنظيم شده، انجـام خـواهـد داد. بـه خـاطر اين‌كه پيس ميكر نمـي‌تـوانـد فعـاليت دهليز را حس و پيس كند، موج در هر جايي از سيكل قلبي مي‌تواند ديده شود بدون اين‌كه ارتباطي به كمپلكس داشته بــاشــد. دفـيـبــريــلاتــورهــاي كـاشتنـي بـه وسيلـه پـنـجـمين حرف براي اداره تاكي ديس ريتم ها استفاده مي‌شوند. پيس ميكرهاي دوحفره اي يا تـك حـفـره اي مـي‌تـوانـنـد تعديل كننده ضربان بــاشـنــد. حــس‌گــرهــاي فـعــالـيـتـي و دو نـوع از شـايـع‌تـريـن حسگرهاي مورد استفاده هستند. هنگام پيس كردن دهليز، ديدن موج در ممكن است مشكل باشد. (بيشتر پيس ميكرهاي تك حفره اي به بطن راست وصل مي‌شوند.) ضربان هاي ثابت پيس و بي توجهي به سطح فعاليت فيزيكي بيمار، از معايب اين نوع پيس ميكرها است.
پيس ميكرهاي دو حفره اي
پـيــس مـيـكـري ي كـه دهليـز و بطـن را پيـس مي‌كند، داراي سيستم دو ليدي است كه يكي در دهــلــيــــز راســــت، وديــگــــري در بــطـــن راســـت كارگذاشته مي‌شود.
ايــن نــوع پيـس ميكـرهـا، دو حفـره اي نـاميـده مي‌شوند. مثالي براي پيس ميكرهاي دو حفره‌اي است كه دهليز و بطن راست را به دنبال هم (ابتدا دهـلـيـز و سـپس بطن را ) تحريك مي‌كند. شبيه فيزيولوژي نرمال بطني كه سبب مي‌شود كمك دهليزها نسبت به پر شدن بطن ها برقرار بماند.
پيس ميكر دو حفره اي نشان مي‌دهد كه دهليز و بطن هر دو پيس مي‌شوند.
هر دو حفره حس مي‌شوند و پيس ميكر هر دو پاسخ تحريك و مهار را به كار مي‌برد. وقتي كه دپـولاريـزاسـيـون دهليزي در يك فاصله زماني مـعـيـن كـه مـشـخـص شـده اسـت انـجـام نـگـيرد، ژنـراتـور دهـلـيـزي، دهـليز را تحريك مي‌كند و دپــولاريــزاسـيــون بــا يــك نـرخ تـنـظـيـمـي انـجـام مي‌شود
منبع: نشریه مهندسی پزشکی شماره ۱۳۸، مهندس ساناز احمدزاده، مهندس شهرزاد احمدزاده، مهندس سيده زينب طالب زاده، مهندس رضا يعقوبي كريموي