پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

مهارکننده‌هاي پمپ پروتون به گونه موثري بيماري ريفلاکس معده به مري، از وفاژيت اروزيو، زخم‌هاي دئودنال و وضعيت‌هاي بيش‌ ترشحي مرضي را درمان مي‌کنند. مهارکننده‌هاي پمپ پروتون PPi با مصرف کوتاه مدت عوارض جانبي کمي ايجاد مي‌کنند؛ با اين حال، استفاده طولاني مدت از نظر مناسب بودن، تداخلات بين دارويي و احتمال عوارض جانبي (به عنوان مثال، شکستگي‌هاي لگن، وقايع قلبي، فقرآهن، عفونت کلستريديوم ديفيسيل، پنوموني) مورد بررسي و مو شکافي قرار گرفته است. بزرگسالان 65 ساله و مسن‌تر به علت شيوع بالاتر بيماري‌هاي مزمن در اين جمعيت به اين عوارض جانبي آسيب پذيرتر هستند. مهارکننده‌هاي پمپ پروتون که براي پروفيلاکسي زخم استرسي تجويز مي‌شوند بايد پس از ترخيص بيمار از بخش مراقبت ويژه قطع شوند مگر آنکه انديکاسيون‌هاي ديگري وجود داشته باشند.

در 1990، اداره نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده⁽¹⁾ (FDA) اومپرازول، اولين مهارکننده پمپ پروتون⁽²⁾ (PPi) را براي درمان بيماري ريفلاکس معده به وي، زخم دئودنال فعال، از وفاژيت اروزيو شديد و وضعيت‌هاي بيش ترشحي مرضي تاييد نمود. سازوکار فعاليت مهارکننده‌هاي پمپ پروتون شامل مسدود کردن مسير انتهايي است که آزادسازي اسيد معده را تحريک مي‌کند. امروزه دسته PPi در برگيرنده حداقل 7 داروي ديگر شامل ترکيبات تزريقي و بدون نسخه است (جدول1).

در حال حاضر دسته PPi سومين دسته پر فروش داروها در ايالات متحده هستند و بيش از 113 ميليون نسخه سالانه را با فروش بيش از 14 ميليارد دلار تشکيل مي‌دهند. بيماران اغلب درمان را براي مدت‌هاي تمديد شده بدون نقطه پاياني ادامه مي‌دهند. مطالعات نشان داده‌اند که تا 70% استفاده از PPi براي انديکاسيون‌هاي غير تاييد شده است.

مصرف بيش از حد يا نادرست داروهاي PPi نگران کننده است. داروهاي PPi با مصرف کوتاه مدت عوارض جانبي کمي ايجاد مي‌کنند؛ با اين حال، مصرف طولاني مدت PPi با خطر افزايش يافته مرگ‌ومير ناشي از همه علل در دو مطالعه همگروهي شامل افراد مسن ساکن موسسات نگهداري و علاوه بر اين با تعدادي از عوارض جانبي همراه بوده است (جدول 2). افراد بزرگسال 65 ساله و مسن‌تر در معرض خطر بالاتري از اين عوارض جانبي به علت شيوع بالاتر بيماري‌هاي مزمن در اين جمعيت هستند.

يک مطالعه گذشته‌نگر در بريتانيا بروز به طور چشمگير بالاتر شکستگي‌هاي لگن را در بيماران مسن‌تر از 50 ساله که براي مدت بيش از يک سال از داروهاي PPi استفاده مي‌کردند نشان داد و خطر شکستگي با مدت زمان مصرف طولاني‌تر افزايش مي‌يافت. يک مطالعه مشابه خطر افزايش يافته شکستگي را در بيماران مصرف کننده طولاني مدت داروهاي PPi که حداقل يک عامل خطرزاي ديگر شامل ديابت شيرين، بيمارهاي مزمن کليه و مصرف گلوکوکورتيکوييد داشتند نشان داد. در سال 2012، FDA برچسب‌هاي کليه داروهاي PPi را مورد تجديد نظر قرار داد تا افزايش خطر شکستگي‌هاي لگن، مچ و ستون فقرات را در آنها بگنجاند.

عوامل خطرزا براي خونريزي گوارشي در بيماران مصرف کننده کلوپيدوگرل (Plavix) عبارتند از خونريزي گوارشي قبلي؛ سن بالا، مصرف همزمان وارفارين، گلوکوکورتيکوييدها يا داروهاي ضد التهابي غيراستروييدي؛ و عفونت هليکوباکتر پيلوري. در 2007، کالج کارديولوژي آمريکا⁽³⁾ و انجمن قلب آمريکا⁽⁴⁾ مصرف داروهاي حفاظت کننده گوارش را در بيماران مبتلا به آنژين ناپايدار يا انفارکتوس قلبي بدون بالا رفتن قطعه ST که آسپرين و کلوپيدوگرل مصرف مي‌کنند و کساني که سابقه زخم گوارشي دارند توصيه کردند. از آن زمان مطالعات خطر افزايش يافته انفارکتوس مجدد را در بيماران مصرف کننده کلوپيدوگرل و يک PPi غيراز پنتوپرازول پيشنهاد کردند. همچنين ممکن است خطر افزايش يافته بستري شدن مجدد با مصرف همزمان يک PPi و کلوپيروگرل به دنبال آنژيوگرافي از طريق پوست و درمان براي سندرم کرونري حاد وجود داشته باشد. از اين رو، کالج کارديولوژي آمريکا و انجمن قلب آمريکا پيشنهاد مي‌کنند که پزشکان داروهايي غير از داروهاي PPi نظير آنتاگونسيت‌هاي هيستاميني H₂ (به طور مثال، رانيتيدين) را براي بيماران مصرف کننده آسپيرين و کلوپيدوگرل که نيازمند حفاظت گوارشي هستند تجويز نمايند. مطالعات نشان مي‌دهند که داروهاي PPi اثرات کلوپيدوگرل را با مهار کردن سيتوکروم P450 2C19 ايزوزيم CYP2C19 که کلوپيدوگرل را به شکل فعال آن تبديل مي‌کند مسدود مي‌نمايند. اگرچه داده‌ها قويا تداخلي را ميان اومپرازول و کلوپيدوگرل پيشنهاد مي‌کنند، اهميت باليني اين تداخل ناشناخته است. پنتوپرازول ممکن است در شرايط سندرم کرونري حاد يا استنت گذاري کرونر بر ديگر داروهاي PPi ترجيح داده شود چراکه از پتانسيل کمتري براي مهار CYP2C19 برخوردار است.

در بيماران دچار آترواسکروز و خطر بالاي خونريزي گوارشي همزمان، پزشکان بايد وزن خطرات قلبي عروقي بالقوه داروهاي PPi را در برابر جايگزين‌هاي کمتر موثر نظير آنتاگونسيت‌هاي H₂ بسنجند. اطلاعات بروشور براي کلوپيدگرل تغيير کرده‌اند تا از مصرف همزمان آن با اومپرازول جلوگيري کنند زيرا اين امر اثربخشي ضدپلاکتي کلوپيدوگرل را کاهش مي‌دهد.

افزايش pH معده تغييري فيزيولوژيک طبيعي در دستگاه گوارش بيماران مسن‌تر است و با مصرف طولاني‌مدت PPi تشديد مي‌يابد. نامحتمل است که بيماران داراي ذخاير طبيعي آهن صرفا به علت مصرف PPi دچار کم‌خوني فقر آهن شوند. با اين حال، بيماران داراي ذخاير آهن پايه‌اي پايين ممکن است نسبت به کاهش بيشتر آهن با درمان همزمان PPi مستعدتر باشند.

مطالعات خطر افزايش يافته اسهال ناشي از کلستريديوم ديفيسيل و ساير عفونت‌هاي روده‌اي را در بيماران بستري در بيمارستان که داروهاي PPi و آنتي‌بيوتيک مصرف مي‌کنند نشان مي‌دهند. همچنين خطر افزايش يافته عفونت همزمان کلستريديوم ديفيسل پس از ترخيص از بيمارستان در آنهايي که داروهاي PPi مصرف مي‌کنند وجود دارد. سرکوب اسيد با خطر افزايش يافته آنتريت ناشي از کامپيلوباکتر همراه بوده است. افزايش گاستروانتريت ويروسي حاد در کودکان در آنهايي که براي بيماري ريفلاکس معده به مري با داروهاي PPi درمان مي‌شوند گزارش شد. سازوگار پيشنهادي عملکرد، محيط معدي کمتر اسيدي است که به افزايش کلونيزاسيون باکتريايي مسير گوارشي فوقاني مي‌انجامد.

سرکوب اسيد به پاتوژن‌هاي بلعيده شده اجازه مي‌دهد تا در مسير گوارشي کلونيزه شده و مجددا در راه تنفسي جاي گيرند. يک مطالعه درباره بيماران مسن‌تر بستري در بيمارستان براي پنوموني نشان داد که شروع يک PPi يا آنتاگونسيت H₂ در زمان ترخيص به طور چشمگيري احتمال پنوموني اکتسابي از جامعه را افزايش مي‌دهد. مطالعه ديگري يک افزايش معني‌دار از نظر آماري را در خطر پنوموني بيمارستاني با مصرف PPi نشان داد. پزشکان بايد وزن خطرات را در مقابل منافع پيش از شروع يک داروي PPi در بيماراني که براي پنوموني درمان مي‌شوند. بسنجند.

چندين مطالعه نشان داده‌اند که بيماران بدون علامتي که برايشان درمان کوتاه مدت PPi تجويز مي‌شود، پس از قطع دارو دچار علايم بازگشت گوارشي مي‌شوند. بيماران پس از قطع يک دوره دوماهه ازومپرازول در مقايسه با دارونما علايم سوء هاضمه‌اي چشمگير از نظر باليني را گزارش کردند. 44% در مقابل 15% يک مطالعه مشابه درباره پنتوپرازول در بيماران بدون علامت. H.Pylor منفي علايم گوارشي بازگشتي پايدار را براي دو هفته پس از قطع دارو نشان داد.

قطع داروهاي PPi ممکن است همان علايمي را که پزشکان درمان آنها را هدف گرفته‌اند تشديد کنند، احتمالا به علت بيش ترشحي برگشتي اسيد معده. اين امر ممکن است توضيح دهد که چرا بيماران در قطع درمان طولاني مدت PPi مشکل دارند.

بسياري از بيماراني که در بخش مراقبت ويژه (ICU) بستري مي‌شوند عوامل خطرزايي براي زخم‌هاي استرسي دارند که با خونريزي فعال ميزان بالاتري از مرگ‌ومير را ايجاد مي‌کنند. عوامل خطرزاي مهم همراه با خونريزي گوارشي شامل اختلال انعقادي و تهويه مکانيکي با مدت زمان بيش از 24 ساعت هستند. براساس مرور 58 مطالعه توسط انجمن شرقي جراحي تروما، پروفيلاکسي زخم گوارشي براي بيماراني که داراي هريک از موارد زير هستند توصيه مي‌گردد: تهويه مکانيکي طولاني‌تر از 48 ساعت، اختلال انعقادي و به طور مثال، شمارش پلاکت کمتر از mL/10³×50، نسبت همسان شده بين‌المللي بيش از 5/1، زمان ترومبوپلاستين نسبي بيش از 2 برابر شاهد طبيعي)، آسيب ترومانيک مغز و آسيب سوختگي شديد (بيش از 30% سطح بدن).

گزينه‌هاي موثر براي پروفيلاکسي زخم استرسي شامل داروهاي PPi، آنتاگونسيت‌هاي H₂، آنتي‌اسيدها و سوکرالفات هستند. نشان داده نشده است که هيچ درماني نسبت به ديگري برتري ندارد. اگر چه طول مدت بهينه پروفيلاکسي مشخص نيست، اغلب صاحب نظران تداوم درمان را تا زماني که بيمار در ICU بستري است، يعني هنگامي که خطر خونريزي بيش از هميشه است پيشنهاد مي‌کنند. با اين حال، بسياري از بيماران به طور نامناسبي دريافت پروفيلاکسي را هنگامي که به بخش‌هاي طبي عمومي منتقل مي‌گردند ادامه مي‌دهند و يا پس از ترخيص بدون داشتن انديکاسيون‌هاي طبي واضح به درمان ادامه مي‌دهند. به منظور به حداقل رسانيدن پيامدهاي جانبي، پزشکان بايد داروهاي PPi را در بيماران هنگامي که از ICU مرخص مي‌شوند وانديکاسيون‌هاي ديگري براي درمان ندارند، قطع کنند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۳۸، دکتر احسان مهدیزاده