پزشکی بالینی

تشخيص رينيت آلرژيک از ساير انواع رينيت دشوار است. البته در مواردي که خارش بيني و احتقان غالب باشد، رينيت آلرژيک محتمل‌تر است. تست پوستي هم کمک کننده است. به هر حال، براي تشخيص قطعي، ساير انواع رينيت مانند رينيت هورموني و عفوني بايد کنار گذاشته شوند. مي‌توانيد به بيمار پيشنهاد کنيد در دفتر يادداشت روزانه خود علايم رينيت و شروع کننده‌هاي علايم را ثبت کند.
رينيت آلرژيک خود به دو دسته تقسيم مي‌شود: رينيت آلرژيک فصلي که در فصول خاصي از سال علامت‌دار مي‌شود و اغلب زماني که ميزان آلرژن‌هايي مانند قارچ، گياهان، علف و گرده گياهان در محيط به حداکثر خود برسد، مشاهده مي‌شود. نوع ديگر، رينيت آلرژيک پايدار است. رينيت آلرژيک پايدار به دنبال تماس با آلرژن‌هاي محيط سر بسته مانند مايت، گرد و غبار و سوسک حمام رخ مي‌دهد.
اصول درمانيهدف از درمان رينيت آلرژيک، کاهش يا حذف علايم وابسته به التهاب است تا کيفيت زندگي فرد بهبود يافته و بتواند به زندگي عادي خود بپردازد. همچنين رژيم درماني بايد به گونه‌اي انتخاب شود که عوارض جانبي دارو به حداقل برسد. علايم رينيت آلرژيک با درمان‌هاي دارويي و غيردارويي برطرف مي‌شوند. در تمام بيماران مبتلا به رينيت آلرژيک، ابتدا درمان‌هاي غيردارويي بايد شروع شود، هرچند که در بيشتر بيماران با استفاده از درمان‌هاي غير دارويي به تنهايي نمي‌توان علايم بيماري را سرکوب کرد.
درمان‌هاي دارويي و ايمونوتراپي نيز به بيماران در بهبود علايم و کيفيت زندگي کمک مي‌کند. بيماراني که به آلرژي‌هاي فصلي مبتلا هستند، مي‌توانند با پيش‌بيني شروع علايم و استفاده به موقع از داروها پيش از شروع علايم و نيز طي فصول پرخطر، بيماري را تحت کنترل خود درآورند.
دارودرمانيگروه داروهايي که براي درمان رينيت آلرژيک به کار مي‌روند، عبارت‌اند از کورتيکواستروييدهاي موضعي (داخل بيني)، آنتي‌هيستامين‌هاي خوراکي، آنتي‌هيستامين‌هاي موضعي، کنترل‌کننده‌هاي لوکوترين‌ها، تثبيت‌کننده‌هاي موضعي ماست‌سل، آنتي‌کولينرژيک‌هاي موضعي و دکونژستانت‌ها (ضد احتقان‌ها).
کورتيکواستروييدهاي موضعي (داخل بيني)کورتيکواستروييدهاي داخل بيني، خط اول درمان رينيت آلرژيک هستند. اين گروه داروها در مقايسه با ساير داروهاي مورد استفاده در کنترل علايم مرتبط با رينيت آلرژيک مانند احتقان بيني، آب‌ريزش بيني، ترشح پشت حلق، عطسه و خارش بيني موثرتر شناخته شده‌اند. داروهاي اين گروه شامل بکلومتازون، سيکلزونايد، بودزونايد، مومتازون، تريامسينولون، فلوتيکازون فوروات، فلونيزولايد، فلوتيکازون پروپيونات مي‌باشند.

داروي «فلوتيکازون فوروات» با نام تجاري «وراميست» (Veramyst)، از دسته جديدترين کورتيکواستروييد موضعي با مصرف داخل بيني و مورد تاييد FDA در درمان رينيت آلرژيک است که هم علايم چشمي ‌و هم علايم ناحيه بيني را بهبود بخشيده و در مقام مقايسه با ساير داروهاي موجود در اين زمينه، اثربخشي متفاوتي ندارد. همچنين کورتيکواستروييدهاي داخل بيني در مقايسه با آنتي‌هيستامين‌هاي خوراکي، علايم بيماري را بيشتر بهبود مي‌بخشند.

کورتيکواستروييدهاي داخل بيني با کاهش علايم التهابي اثر خود را اعمال مي‌کنند. بهتر است اين گروه داروها را پيش از شروع علايم رينيت فصلي و به طور روزانه شروع کرد. کورتيکواستروييدهاي داخل بيني به ميزان يک تا دو اسپري در هر سوراخ بيني، يک تا دو بار در روز مصرف مي‌شوند. اگر اين دارو بايد يک بار در روز مصرف شود، بهتر است آن را براي مصرف در شب تجويز کرد، زيرا التهاب بيني در شب‌ها بيشتر از روز است. به طور معمول، درمان را بايد با حداکثر دوز ممکن براي گروه سني بيمار شروع کرد. سپس در فاصله يک هفته، دوز آن را کاهش داده و به کمترين ميزان دوز موثر رساند، به خصوص اين دارو براي کودکان بيشتر از ساير گروه‌هاي سني مفيد است. شايع‌ترين عوارض ناخواسته کورتيکواستروييدهاي داخل بيني عبارت‌اند از سوزش گذراي بيني پس از مصرف دارو، خون‌ريزي از بيني، خارش بيني، درد و فارنژيت. عوارض جانبي سيستميک اين داروها شامل بي‌خوابي، تحريک‌پذيري بيش از حد، افزايش اشتها، سوء‌هاضمه، سردرد،‌ هايپوگليسمي ‌و تعريق زياد هستند، به خصوص اگر دارو در دوزاژ بالا و براي مدت طولاني مصرف شود، احتمال بروز اين عوارض افزايش مي‌يابد.

استروييدهاي داخل بيني بر اساس ويژگي هم‌سنگي زيستي به سه نسل تقسيم مي‌شوند:

بکلومتازون و فلونيزولايد، دو کورتيکواستروييد نسل اول هستند که در مقايسه با ساير کورتيکواستروييدهاي داخل بيني عوارض جانبي بيشتري ايجاد مي‌کنند.

ساير استروييدها در گروه نسل دوم و سوم قرار دارند و عوارض سيستميک محدودتري ايجاد مي‌کنند. عارضه مهار محور هيپوتالاموس- هيپوفيز- آدرنال و اثر تأخيري بر رشد کودکان را بايد درباره اين داروها در نظر داشت. البته مطالعات نشان داده‌اند مصرف استروييدهاي داخل بيني نسل دو و سه در محدوده دوزاژ پيشنهادي، اثر سويي بر رشد کودکان ندارد و محور هيپوتالاموس-هيپوفيز-آدرنال را در آنها مهار نمي‌کند. در ميان اين گروه داروها، آنهايي که به ميزان يک بار در روز مصرف مي‌شوند، در کودکان ارجحيت دارند زيرا ميزان استروييد وارد شده به بدن کودکان را به حداقل مي‌رساند.
آنتي‌هيستامين‌هاي خوراکي

آنتي‌هيستامين‌هاي خوراکي در کاهش اغلب علايم رينيت آلرژيک موثرند (البته نه همه آنها). اين گروه داروها به خصوص خارش، اشک‌ريزش و آب‌ريزش از بيني را کاهش مي‌دهند ولي اثري بر احتقان بيني ناشي از رينيت آلرژيک ندارند. آنتي‌هيستامين‌هاي خوراکي به دو نسل طبقه‌بندي مي‌شوند که تفاوت آنها با يکديگر در ميزان بروز عوارض جانبي و نيز دوزاژ داروي مصرفي است، اما تقريبا اثربخشي همه داروهاي اين گروه يکسان است. داروهاي آنتي‌هيستامين نسل اول شامل «ديفن‌هيدرامين»، «کلرفنيرامين»، «هيدروکسي‌زين» و «برم‌فنيرامين» است. اين داروها اغلب هر چهار تا شش ساعت يک‌بار مصرف مي‌شوند و خواب‌آلودگي و آثار آنتي‌کولينرژيک، از جمله عوارض ناخواسته آنهاست. تجويز اين گروه داروها در کودکان زير دو سال ممنوع است. آنتي‌هيستامين‌هاي خوراکي نسل دوم، همه فوايد داروهاي نسل اول را دارند و در عين حال خاصيت خواب‌آوري و آثار آنتي‌کولينرژيک آنها را ندارند. داروهاي نسل دوم شامل ستريزين، لوراتادين، فکسوفنادين، دسلوراتادين و لووستريزين هستند. برخي از اين داروها را براي برطرف کردن احتقان بيني با سودوافدرين ترکيب مي‌کنند.
آنتي‌‌هيستامين‌هاي موضعي

آزلاستين (Azelastine)نوعي آنتي‌هيستامين با روش استفاده داخل بيني است که همان اثر آنتي‌هيستامين‌هاي خوراکي را دارد و مانند کورتيکواستروييدهاي داخل بيني و دکونژستانت‌ها نمي‌تواند احتقان بيني را درمان کند. آزلاستين دوبار در روز تجويز مي‌شود و مي‌توان آن را در کودکان بالاي پنج سال نسخه کرد. شايع‌ترين عوارض اين دارو عبارت‌اند از سردرد، خواب آلودگي و احساس طعم تلخي پس از مصرف دارو. مطالعات نشان داده‌اند که اين دارو هيچ مزيتي بر هيستامين‌هاي خوراکي و کورتيکواستروييدهاي داخل بيني ندارد.
کنترل کننده‌هاي لوکوترين‌ها

آنتي لوکوترين‌ها براي درمان آسم و آلرژي کاربرد دارند. «مونته‌لوکاست» تنها داروي اين گروه است که براي درمان رينيت آلرژيک مورد تاييد قرار گرفته است. مطالعات نشان داده‌اند که مونته‌لوکاست در درمان علايم ناشي از رينيت آلرژيک با لوراتادين مشابه است و با ترکيب يک استروييد داخل بيني و يک آنتي‌هيستامين نسل دو، اثربخشي يکساني دارد.
تثبيت‌کننده‌هاي موضعي ماست‌سل‌ها

اسپري داخل بيني کرومولين، در صورت مصرف متناوب در کاهش علايم رينيت آلرژيک کاربرد دارد. اين گروه داروها با مهار آزادسازي هيستامين و ساير واسطه‌هاي التهابي، التهاب ناشي از آلرژي را کاهش مي‌دهند. دارو را بايد 30 دقيقه پيش از تماس با عامل آلرژن به کار برد. کرومولين در مقايسه با کورتيکواستروييدهاي بيني و آنتي‌هيستامين‌هاي خوراکي، اثربخشي کمتري دارد. خارش بيني، تحريک، عطسه و خون‌ريزي از بيني از عوارض کاربرد کرومولين است.
آنتي‌کولينرژيک‌هاي موضعي

اسپري بيني «ايپراتروپيوم» در درمان آب‌ريزش بيني ناشي از رينيت آلرژيک موثر است، اما اغلب خارش بيني يا احتقان بيني را در اين بيماري بهبود نمي‌بخشد، هرچند که در درمان رينيت غيرآلرژيک و ترشح پشت حلقي موثر است.
ضد احتقان‌ها

داروهاي ضد احتقان به ويژه براي بهبود احتقان بيني کاربرد دارند و به دو شکل موضعي و خوراکي به بازار عرضه شده‌اند. ضد احتقان‌هاي خوراکي شامل سودوافدرين و فنيل‌افرين هستند. شايع‌ترين عارضه مصرف اين داروها عبارت‌اند از بي‌خوابي، آنورکسي نوروزا و تاکي‌کاردي. متداول‌ترين داروي ضداحتقان موضعي عبارت است از اسپري بيني اکسي‌متازولين.

ضد احتقان‌هاي موضعي براي درمان طولاني‌مدت توصيه نمي‌شوند. به علاوه، در صورتي که قصد داريد براي بيمارتان کورتيکواستروئيد داخل بيني شروع کنيد، ابتدا مصرف ضد احتقان موضعي قطع شود. در انتها ذکر اين نکته ضروري است که ضد احتقان‌ها جايگاهي در درمان طولاني‌مدت رينيت آلرژيک ندارند.

منبع: نشریه سپید شماره ۱۱۵