پزشکی بالینی

در اين مقاله، به درمان‌هاي جديدي که براي خشکي چشم مطرح شده‌اند، پرداخته مي‌شود. اين درمان‌ها امروزه ديگر فقط قصد برطرف کردن خشکي چشم را ندارند. آنها پاتوفيزيولوژي عارضه را هدف قرار مي‌دهند.
چشمه‌اي که خشک شد

بيماران مبتلا به خشکي چشم، اغلب با شکاياتي مانند ترس از نور، احساس وجود شن يا جسم خارجي در چشم، سوزش، خارش، خستگي و درد چشم مراجعه مي‌کنند. در موارد شديدتر ممکن است تاري ديد، قرمزي، تحمل نکردن لنز تماسي و ترشح از چشم نيز گزارش شود. جالب آنکه حتي برخي از بيماران مبتلا به خشکي چشم از اشک‌ريزش شکايت دارند. خشکي چشم اغلب در اواخر روز بدتر مي‌شود. به هر حال در اغلب بيماران استفاده از اشک مصنوعي موضعي مفيد است. با تشديد خشکي چشم، کيفيت زندگي بيماران تحت تاثير قرار مي‌گيرد، به‌طوريکه ميزان افت کيفيت زندگي در بيماران مبتلا به خشکي چشم شديد با بيماران مبتلا به آنژين صدري متوسط يا شديد مقايسه مي‌شود.
در حسرت چند قطره اشک

هر عاملي که عملکرد توليد اشک را نامطلوب کند، موجب خشکي آن مي‌شود. در بسياري از موارد لايه اشک ‌هيپراسمولار مي‌شود که دليل آن، کاهش ترشح مايع يا تبخير زياد اشک است.‌ هيپراسمولاريتي اشک به التهاب در سطح چشم و بي‌ثباتي روند توليد اشک منتهي مي‌شود.

مطالعات اخير نشان داده‌اند متوقف کردن روند التهاب، علايم چشمي ‌را برطرف خواهد کرد. افزايش ارتشاح سلول‌هاي T-Cell غدد اشکي و ساخت سيتوکين‌هاي التهابي که به سطح چشم ريخته مي‌شوند، دليل اصلي اين التهاب هستند. بيشتر جمعيت مبتلا به خشکي چشم را زنان در سنين يائسگي و زنان يائسه تشکيل مي‌دهند. استفاده‌کنندگان از لنزهاي تماسي، افرادي که به‌تازگي تحت جراحي تصحيح عيوب انکساري قرار گرفته‌اند، افراد در معرض آلودگي‌هاي شغلي و محيطي، مبتلايان به بيماري‌هاي سيستميک مانند پارکينسون، ديابت و بيماري‌هاي اتوايميون و مصرف‌کنندگان برخي از داروهاي سيستميک و موضعي، بيش از ساير افراد در معرض ابتلا به خشکي چشم قرار دارند.

بسياري از چشم پزشکان دلايل خشکي چشم را به دو گروه متاثر از کمبود آب و متاثر از تبخير زياد آب تقسيم‌بندي مي‌کنند. در زير گروه خشکي چشم ناشي از کمبود آب، خشکي چشم ثانويه به بيماري‌هايي مانند آرتريت روماتوئيد و لوپوس اريتماتوز سيستميک وجود دارد. همچنين اين گروه مبتلايان به خشکي چشم ناشي از افزايش سن يا ثانويه به ارتشاح غدد اشکي به دنبال طيف وسيعي از بيماري‌ها مانند ايدز، سارکوئيدوز و لنفوما دچار مشکل مي‌شود.

بلوک شاخه حسي به دنبال جراحي عيوب انکساري، استفاده از لنزهاي تماسي، کراتيت عفونت هرپسي و بلوک شاخه حرکتي به دنبال استفاده از داروهاي آنتي‌کولينرژيک يا تخريب عصب هفتم مغزي نيز در عرض خشکي چشم قرار دارند. در زير گروه تبخير بيش از حد اشک، دلايلي مانند روزاسه چشمي، استفاده از ايزوترتينوئين، بيماري‌هاي پلک مانند تيروتوکسيکوز و بيماري‌هاي سطح چشم شامل کونژکتيويت آلرژيک قرار دارند.
امان از بي‌اشکي

در سال‌هاي گذشته به بيماران مبتلا به خشکي چشم ترکيبات اشک مصنوعي مي‌دادند و از وي خواسته مي‌شد در صورت نياز از اين ترکيبات استفاده کند، اما امروزه درک از بيماري خشکي چشم و درمان‌هاي موجود براي آن نسبت به گذشته متفاوت است و با شناخت بهتر مکانيسم خشکي چشم و پيشرفت‌هاي دارويي که در اين زمينه انجام شده است، درمان‌هاي بهتري براي اين گروه از بيماران مطرح شده‌اند.

درمان‌هاي غيردارويي
1) دوري از باد، محيط غبار و دود آلود و محيط‌هاي خشک در اين گروه از بيماران توصيه مي‌شود. اعمالي مانند دور کردن صندلي کار از مقابل دستگاه تهويه هوا، به کار بردن مرطوب کننده‌هاي هوا، در نظر گرفتن فواصل استراحت کوتاه در هنگام کار طولاني‌مدت با کامپيوتر، استفاده از قطره‌هاي اشک مصنوعي پيش از شروع علايم و اجتناب از مصرف داروهايي که خشکي چشم ايجاد مي‌کنند، در برخي از بيماران در مراحل خفيف بيماري موثر است. شايد بيمار شما نمي‌داند که آنتي‌هيستامين مصرفي‌اش براي درمان آلرژي يا بي‌خوابي، ضداحتقان‌هاي موضعي يا داروهايي که خاصيت آنتي‌کولينرژيک دارند، ممکن است خشکي چشم ايجاد کند. 2) بهداشت پلک: عملکرد پلک‌ها به خصوص در بيماراني که به اختلال عملکرد غده ميبومين مبتلا هستند، حياتي است. چنين بيماراني بايد از کمپرس گرم، ماساژ پلک و شست‌وشوي پلک با صابون‌هايي که تحريک کننده نيستند، استفاده کنند. ترکيبات حاوي پلي‌اتيلن‌گليکول و سورفاکتانت‌هاي غيرمحرک مي‌توانند به تميز کردن پلک‌ها بدون تحريک خود چشم کمک کنند. 3) سوند اشکي: اين سوندها به دو نوع قابل جذب و غيرقابل جذب طبقه‌بندي مي‌شوند. در مورد برخي از بيماران که به خشکي شديد چشم مبتلا هستند، از لنزهاي تماسي براي بهبود سطح چشم کمک مي‌گيرند. 4) مکمل‌هاي غذايي: اسيدهاي چرب ضروري، اثر مثبتي بر روند توليد چربي به‌وسيله غده ميبومين دارند، در نتيجه التهاب پلک را کاهش مي‌دهند. اين اسيدهاي چرب ضروري در دانه‌هاي گياهي و روغن ماهي موجودند.

درمان‌هاي دارويي

1) اشک مصنوعي: اشک مصنوعي به عنوان درمان اوليه در مبتلايان به خشکي چشم مطرح بوده است. اشک مصنوعي طيف وسيعي از ترکيبات دارويي را شامل مي‌شود که داروهاي افزايش دهنده ويسکوزيته از اين جمله‌اند. پرمصرف‌ترين اين داروها شامل ترکيبات سلولز (کربوکسي متيل‌سلولز و هيدروکسي‌پروپيل متيل‌سلولز)، پلي‌ونيل الکل و پلي‌اتيلن يا پروپيلن‌گليکول مي‌باشند. برخي از اين ترکيبات دارويي از روغن کرچک استخراج شده‌اند و برخي از روغن‌هاي معدني، بنابراين شامل امولسيون روغن و آب هستند که لايه روغني اشک را ايجاد مي‌کند.

از ديگر ترکيبات اين گروه، «هيدروکسي پروپيل‌گوار» است. چنين تصور مي‌شود که اين ترکيب با ايجاد يک لايه ژل چسبنده روي اشک، لايه موسيني آن را تقويت مي‌کند. برخي ترکيبات حاوي الکتروليت‌ها هستند، بنابراين محلول ايزوتونيک‌تري مي‌سازند. برخي از محلول‌ها، ‌هيپوتون هستند. در نتيجه وقتي که به لايه اشک ‌هايپرتونيک اضافه مي‌شوند، آن را ايزوتونيک مي‌کنند. هر کدام از ترکيبات ذکر شده را مي‌توان بسته به ميزان بهبود علايم، به‌تناوب مصرف کرد.

بسياري از محلول‌هاي چشمي، ‌حاوي ترکيب «بنزالکونيوم‌کلرايد» (BAK) هستند. اين ماده يک محافظ دترژنت است که مي‌تواند اپيتليوم سطح قرنيه و لايه اشک را از هم جدا کرده و موجب تحريک چشم شود. بسياري از ترکيبات هم بدون محافظ هستند. برخي هم محافظ‌هايي دارند که بهتر تحمل مي‌شوند. پوريت (Purite) يک ترکيب کلر و اکسيژن است، درواقع يک محافظ اکسيداتيو است که در صورت مواجهه با نور ماوراي‌بنفش به کلريدسديم و آب تبديل مي‌شود. اين محافظ، حتي در بيماران مبتلا به خشکي چشم شديد به خوبي تحمل مي‌شود.
محافظ ديگر، «سديم پربورات» (Sodium perborate) است که به سديم‌هيدروکسيد و آب تبديل مي‌شود و اعتقاد بر آن است که سميت کمتري بر سطح چشم مي‌گذارد. برخي از ترکيبات حاوي کربومرها به شکل ژل هستند که در مقايسه با پمادهاي پترولاتوم، تاري‌ديد کمتري ايجاد مي‌کنند و بهتر تحمل مي‌شوند. برخي از انواع ژل‌ها بدون محافظ هستند. ژل‌ها و پمادها براي اجتناب از تاري‌ديد اغلب پيش از خواب تجويز مي‌شوند. هر کدام از ترکيبات اشک مصنوعي، فوايد و مضرات خاص خود را دارد که در مورد هر بيمار منحصر به فرد است. در بيشتر موارد معيار انتخاب اشک مصنوعي آن است که کدام يک از آنها بهتر از سوي بيمار تحمل مي‌شود. به هر حال، هيچ‌کدام از ترکيبات اشک مصنوعي در ايجاد بيماري خشکي چشم دخالت نمي‌کنند و فقط جنبه علامت درماني دارند. 2) کورتيکواستروئيدها: اين ترکيبات، پاسخ‌هاي التهابي را در مبتلايان به خشکي چشم کاهش مي‌دهند. البته استفاده طولاني‌مدت از استروئيدها عوارضي مانند امگلوکوم، کاتاراکت و عفونت ثانويه را به دنبال دارد. برخي از چشم پزشکان معتقدند بايد در ابتدا براي کاهش واکنش‌هاي التهابي، استروئيدها را همراه با سيکلوسپورين‌ها به کار برد. 3) سيکلوسپورين: داروي سيکلوسپورين موضعي 05/0 درصد (Restasis)، اولين داروي نسخه‌اي است که براي درمان خشکي چشم مورد تاييد قرار گرفت. اين ترکيب دارويي دو بار در روز مصرف و از سوي اغلب بيماران به‌خوبي تحمل مي‌شود. در مصرف‌کنندگان سيکلوسپورين موضعي نيازي به پايش عمومي نيست. 4) تتراسايکلين‌هاي خوراکي: تتراسايکلين‌هاي خوراکي به خصوص داکسي‌سايکلين، براي بهبود عملکرد پلک به‌ويژه در بيماران مبتلا به روزاسه چشمي ‌تجويز مي‌شوند. مطالعات باليني نشان داده‌اند اين ترکيبات با مکانيسم ضدالتهابي خود و نه مکانيسم ضدعفونت، عمل مي‌کنند. بسياري از چشم‌پزشکان دوز اندک (20 ميلي‌گرم از داکسي‌سايکلين) را توصيه مي‌کنند، زيرا عوارض سيستميک کمتري دارد.5) ترکيبات ضد التهاب غيراستروئيدي: ترکيبات
ضد التهاب غيراستروئيدي در مبتلايان به خشکي چشم مفيدند. در مطالعات باليني، قطره چشمي‌ديکلوفناک در مقايسه با اشک مصنوعي اثربخشي بهتري داشته است. درمورد 52 بيمار مبتلا به خشکي چشم، درمان هم‌زمان با قطره چشمي‌ ديکلوفناک و سيکلوسپورين به مدت شش هفته در مقايسه با سيکلوسپورين به تنهايي، در کاهش علايم خشکي چشم اثربخشي بيشتري داشته است.6) محرک‌هاي ترشح: داروهاي کولينرژيک، ترشحات چشم را افزايش مي‌دهند. در بيماران مبتلا به خشکي چشم ناشي از کمبود ترشح مايعات، ترکيباتي مانند پيلوکارپين و سويملين هرچند که ترشحات را افزايش مي‌دهند، در صورتي که به صورت خوراکي تجويز شوند، آثار آنتي‌کولينرژيک ناخواسته‌اي مانند تهوع، اسهال، افزايش تعريق و سردرد دارند. 7) ترکيبات جديدتر: هم‌اکنون ترکيبات زيادي براي درمان خشکي چشم تحت بررسي هستند. آگونيست‌هاي گيرنده‌هاي P2Y2 از جمله اين ترکيبات جديدند. Diquafosol (INS 365)، ترکيب در دست ساختي است که گيرنده‌هاي P2Y2 را تحريک مي‌کند و موجب افزايش موسين، نمک و آب مي‌شود. اين دارو هم اکنون در انتظار دريافت تاييديه FDA به‌سر مي‌برد. اندروژن‌هاي موضعي هم براي بهبود خشکي چشم به خصوص در زنان يائسه تحت بررسي قرار دارد.

منبع: نشریه سپید شماره های ۱۱۶ و ۱۱۷