پزشکی بالینی

ممکن است پوست نوزاد طي 4 هفته اول عمر دچار تغييرات گوناگوني شود. اکثر اين تغييرات خوش‌خيم و خودمحدود شونده است اما امکان دارد برخي از آنها به ارزيابي بيشتر از نظر علل عفوني يا بيماري زمينه‌اي سيستميک نياز داشته باشد. تقريبا تمامي اين تغييرات پوستي براي والدين نگران‌کننده هستند و ممکن است سبب مراجعه آنها به پزشک يا پرسش‌هايي طي معاينات روتين نوزاد شوند. بنابراين، پزشکاني که مراقبت از نوزادان را به عهده دارند بايد قادر باشند ضايعات شايع پوست را شناسايي کرده، به طور مناسب به والدين مشاوره دهند. بخش اول اين مقاله به مرور تظاهرات، پيش‌آگهي و درمان شايع‌ترين بثورات دوران نوزادي مي‌پردازد. بخش دوم اين مقاله که در شماره آينده به چاپ مي رسد، به شناسايي و درمان نشان‌‌هاي نوزادي که در دوران نوزادي ظاهر مي‌شوند، اختصاص دارد.

فيزيولوژي عروقي نوزاد مسوول دو نوع از تغييرات گذرا در رنگ پوست است: کوتيس مارموراتا ⁽⁵⁾ و تغيير رنگ دلقکي⁽⁶⁾. اين پديده‌هاي عروقي گذرا بيشتر بيانگر فيزيولوژي طبيعي نوزاد است تا بثورات واقعي پوست اما اغلب سبب نگراني والدين مي‌شود.

کوتيس مارموراتا تغيير رنگ لکه‌اي و توري مانند در پوست است که تنه و اندام‌ها را به طور قرينه گرفتار مي‌کند (شکل 1). علت آن پاسخ عروقي به سرما بوده، عموما با گرم‌کردن پوست برطرف مي‌شود. ممکن است تمايل به ايجاد کوتيس مارموراتا براي هفته‌ها تا ماه‌ها و در برخي اوقات تا اوايل کودکي باقي بماند. هيچ درماني لازم نيست.

تغيير رنگ دلقکي زماني اتفاق مي‌افتد که نوزاد به پهلو قرار داده مي‌شود، اين وضعيت شامل قرمزي قسمت‌هايي از بدن است که در زير وزن و تحت تاثير جاذبه قرار دارند و با رنگ‌پريدگي طرف مقابل همراه است. تغيير رنگ به طور ناگهاني ايجاد شده و 30 ثانيه تا 20 دقيقه باقي مي‌ماند. با افزايش فعاليت عضلاني يا گريه‌کردن برطرف مي‌شود. اين پديده در 10 از نوزاداني که کاملا سر موعد به دنيا آمده‌اند ديده مي‌شود، اما اغلب اوقات مورد توجه قرار نمي‌گيرد زيرا شيرخوار قنداق شده است. اين پديده بيش از همه طي روزهاي 5-2 پس از تولد اتفاق مي‌افتد و ممکن است تا 3 هفته ادامه يابد. تصور مي‌شود تغيير رنگ دلقکي به علت نابالغ بودن مرکز هيپوتالاموس رخ مي‌دهد که اتساع عروق خوني محيطي را کنترل مي‌کند.

اريتم توکسيک نوزادي از شايع‌ترين بثورات پوستولي نوزادان است. بروز آن 70-40 تخمين زده مي‌شود. بيشترين شيوع آن در نوزادان سرموعد و با وزن بيش از 2500 گرم (5/5 پوند) است. اريتم توکسيک نوزادي ممکن است در زمان تولد وجود داشته باشد اما اغلب در روز دوم يا سوم ظاهر مي‌شود. ضايعات تيپيک شامل ماکول‌ها و پاپول‌هاي 3-2 ميلي‌متري اريتماتو است که به پوستول تبديل مي‌شوند (شکل 2). هر پوستول توسط ناحيه‌اي لکه‌اي و قرمز احاطه مي‌شود و ضايعه‌اي را ايجاد مي‌کند که به طور کلاسيک تحت نام «کک‌گزيدگي⁽¹⁾» توصيف مي‌شود. ضايعات معمولا بر روي صورت، تنه و پروگزيمال اندام‌ها ايجاد مي‌شود. کف دست‌ و پا درگير نيستند.

عفونت‌هاي متعدد (از جمله، هرپس سيمپلکس، کانديدا و عفونت‌هاي استافيلوکوکي) نيز ممکن است در دوره نوزادي با بثورات وزيکولي–پوستولي تظاهر ‌کنند (جدول1)؛ شيرخواراني که بيمار به نظر مي‌رسند يا بثورات غيرتيپيک دارند بايد از نظر اين عفونت‌ها ارزيابي شوند. در شيرخواران سالم، تشخيص اريتم توکسيک نوزادي از طريق باليني گذاشته مي‌شود و از طريق بررسي سلول شناختي اسمير تهيه شده از پوستول، که در رنگ‌آميزي گرم، رايت يا گيمسا ائوزينوفيلي را نشان مي‌دهد، به تاييد مي‌رسد. ممکن است ائوزينوفيلي محيطي نيز وجود داشته باشد.

اتيولوژي اريتم توکسيک نوزادي ناشناخته است. ضايعات عموما طي 7-5 روز از بين مي‌روند اما ممکن است طي چند هفته عود کنند. به درمان نياز نيست و اين وضعيت با هيچ اختلال سيستميکي همراهي ندارد.

ملانوز پوستولي گذاري نوزادي يک بثور وزيکولي–پوستولي است که در 5 از نوزادان سياه‌پوست و کمتر از 1 از نوزادان سفيدپوست ديده مي‌شود. برخلاف اريتم توکسيک نوزادي، ضايعات ملانوز پوستولي گذاري نوزادي فاقد اريتم در اطراف ضايعه هستند (شکل 3). به علاوه، اين ضايعات به راحتي پاره مي‌شوند و پوسته‌هايي گردنبند مانند و ماکول‌هاي پيگمانته از خود به جا مي‌گذارند که طي 4-3 هفته از بين مي‌رود. ممکن است تمامي نواحي بدن از جمله کف دست و پا مبتلا باشند.

تشخيص باليني ملانوز پوستولي گذراي نوزادي به پزشک کمک مي‌کند تا از آزمون‌هاي تشخيصي غيرضروري و درمان علل عفوني اجتناب کند.

ماکول‌هاي پيگمانته در ميان ضايعات وزيکولي – پوستولي نماي منحصر به فرد اين بيماري است؛ اين ماکول‌ها در هيچ بثورات عفوني ديده نمي‌شوند. رنگ‌آميزي گرم، رايت يا گيمسا از محتويات پوستول، وجود نوتروفيل‌هاي چند شکلي و گاه ائوزينوفيل‌ها را نشان مي‌دهد.

آکنه نوزادي تا حدود 20 از نوزادان را گرفتار مي‌کند (شکل 4). به طور تيپيک حاوي کومدون‌هاي بسته بر روي پيشاني، بيني و گونه‌هاست هرچند ساير مناطق نيز ممکن است درگير شوند. کومدون‌هاي باز، پاپول‌هاي التهابي و پوستول‌ نيز ممکن است ايجاد شود.

تصور مي‌شود آکنه نوزادي از تحريک غدد سبابه توسط آندروژن‌هاي مادر يا نوزاد ايجاد مي‌شود. به والدين بايد اطمينان داده شود که اين ضايعات معمولا طي 4 ماه به طور خود به خود و بدون اسکار بهبود مي‌يابند. درمان به طور کلي ضرورتي ندارد اما در صورتي که ضايعات وسيع بوده، چندين ماه باقي بمانند مي‌توان نوزاد را با محلول بنزوييل پروکسيد 5/2 درمان نمود. والدين بايد ابتدا ميزان اندکي از بنزوييل پروکسيد را بر روي گودي آرنج (آنته‌کوبيتال) به کار گيرند تا قبل از استفاده گسترده از محلول يا استفاده از آن بر روي صورت بروز واکنش موضعي شناسايي ‌شود. در موارد مقاوم و شديدِ آکنه نوزادي همراه با ساير نشانه‌هاي افزايش آندروژن (هيپرآندروژنيسم) ارزيابي دقيق از نظر هيپرپلازي کورتکس آدرنال تومورهاي مردساز (virilizing) يا ساير اختلالات غددي، ضروري است.

ميليا، پاپول‌هاي مرواريد شکل سفيد يا زرد 2-1 ميلي‌متري هستند که به علت احتباس کراتين در داخل درم ايجاد مي‌شوند. اين ضايعات تا 50 نوزادان را دچار مي‌سازد. ميليا اغلب در پيشاني، گونه‌ها، بيني يا چانه ايجاد مي‌شود اما ممکن است بر روي قسمت فوقاني تنه، اندام‌ها، آلت تناسلي مردانه يا غشاهاي مخاطي نيز رخ دهد. ميليا معمولا خود به خود و طي ماه اول از بين مي‌رود، هرچند ممکن است تا ماه دوم يا سوم نيز باقي بماند. ميليا از علل شايع نگراني والدين است و لازم است به آنها درباره ماهيت خوش‌خيم و سير خودمحدود شونده ضايعات اطمينان داده شود.

ميلياريا از احتباس عرق به علت انسداد نسبي ساختمان‌هاي اکرين (eccrine)، ايجاد مي‌گردد. هم ميليا، هم ميلياريا از نابالغ بودن ساختمان‌هاي پوست ناشي مي‌شوند اما از نظر باليني مقوله‌هاي مجزايي به شمار مي‌روند. ميلياريا تا 40 از شيرخواران را گرفتار مي‌کند و معمولا طي ماه اول ايجاد مي‌شود. چندين زير نوع وجود دارد که از لحاظ باليني غيرقابل افتراق است؛ ميلياريا کريستالينا (crystallina) و ميلياريا روبرا(rubra) شايع‌ترين انواع هستند.

ميلياريا کريستالينا از انسداد مجراي اکرين سطحي ناشي مي‌شود. شامل وزيکول‌هاي 2-1 ميلي‌متري فاقد اريتم احاطه‌کننده بوده، بيشتر بر روي سر، گردن و تنه ظاهر مي‌شوند (شکل 5). هر وزيکول بزرگ شده، پاره مي‌شود و به دنبال آن دچار پوسته‌ريزي مي‌گردد و ممکن است چند ساعت تا چند روز باقي بماند.

ميلياريا روبرا که «عرق سوز» نيز خوانده مي‌شود، به علت انسداد غدد عرق در سطحي عميق‌تر ايجاد مي‌گردد (شکل 6). ضايعات آن به شکل پاپول‌ها و وزيکول‌هاي قرمز کوچک هستند که معمولا بر روي قسمت‌هاي پوشيده بدن ايجاد مي‌شوند. ميلياريا کريستالينا و ميلياريا روبرا خوش‌خيم هستند. اجتناب ازگرماي بيش از حد، در آوردن لباس‌هاي اضافي، شستشو با آب خنک و برقراري تهويه مناسب براي درمان و پيشگيري از اين اختلالات توصيه شده است.

درماتيت سبورييک ضايعه جلديِ بسيار شايعي است که با پوسته‌هاي قرمز و چرب مشخص مي‌شود (شکل‌هاي 7 و 8). بسياري از والدين اين بثورات را تحت عنوان «کلاهک گهواره‌اي»⁽¹⁾ مي‌شناسند زيرا اکثر اوقات بر روي پوست سر ظاهر مي‌شود. ساير نواحي گرفتار عبارتند از: صورت، گوش‌ها و گردن. در چين‌هاي نواحي فلکسور و بين چين‌هاي بدن، قرمزي، و در پوست سر، پوسته‌ريزي نماي غالب است. از آن جا که درماتيت سبورييک به ناحيه قراردادن پوشک (diaper) گسترش مي‌يابد، بايد حين ارزيابي درماتيت اين ناحيه مدنظر قرار گيرد.

افتراق باليني درماتيت سبورييک از درماتيت آتوپيک دشوار است اما سن شروع و وجود يا عدم وجود خارش کمک‌کننده است (جدول 2). پسوريازيس نيز نماي باليني مشابهي با درماتيت سبورييک دارد، اما شيوع آن کمتر است.

اتيولوژي دقيق درماتيت سبورييک مشخص نيست. برخي مطالعات نشان‌دهنده نقش مالاسزيا فورفور (قبلا پيتيروسپوروم اوال ناميده مي‌شد) در اين ضايعات است. نوسانات هورموني نيز امکان دارد نقش داشته باشد و شايد توجيه‌کننده اين امر باشد که چرا درماتيت سبورييک اغلب اوقات در آن دسته از نواحي روي مي‌دهد که تراکم غدد سبابه زياد است. درماتيت سبورييک منتشر اغلب با اختلال رشد و اسهال همراه است و ارزيابي دقيق نقص ايمني در اين موارد ضروري است.

درماتيت سبورييک نوزادي معمولا خودمحدود شونده است و طي چند هفته تا چند ماه بهبود مي‌يابد. در يک مطالعه آينده‌نگر، کودکان مبتلا به درماتيت سبورييک شيرخوارگي، 10 سال بعد مجددا معاينه شدند. به طور کلي، در 85 کودکان بيماري پوستي وجود نداشت. در 8 کودکان درماتيت سبورييک همچنان ماندگار بود، اما ارتباط ميان درماتيت سبورييک شيرخوارگي و بزرگسالي همچنان مشخص نيست.

علاوه بر اين، براي 6 از کودکان در مطالعه فوق بعدها تشخيص درماتيت آتوپيک مطرح شد که نشان‌دهنده دشواري در افتراق اين دو در دوران شيرخوارگي است.

از آن جا که ماهيت درماتيت سبورييک در شيرخواران خوش‌خيم است، رويکرد قدم به قدم و محافظه‌کارانه در درمان توصيه مي‌شود. پزشک بايد با اطمينان‌بخشي و رويکرد صبر و نظاره (Watchful Waiting) آغاز کند. اگر نگراني از نظر زيبايي وجود دارد مي‌توان پس از شامپو زدن، پوسته‌ها را با يک مسواک نرم برداشت. يک نرم‌کننده مثل وازلين به نرم‌کردن پوسته‌ها کمک مي‌کند. پوشاندن پوست سر با يک روغن گياهي طي شب، سپس شستشو با شامپو هنگام صبح نيز موثر است.

اگر علي‌رغم گذشت دوره صبر و نظاره، درماتيت سبورييک ثابت باقي بماند، چندين روش درماني وجود دارد (جدول 3). مي‌توان از شامپوهاي حاوي قطران به عنوان درمان خط اول استفاده کرد. شامپوي سلنيوم سولفيد احتمالا بي‌خطر است اما اطلاعات موثق درباره بي‌خطر بودن آن در شيرخواران در دست نيست. استفاده از ساليسيليک اسيد توصيه نمي‌شود زيرا نگراني‌هايي درباره جذب سيستميک آن وجود دارد. شواهد به دست آمده از کارآزمايي‌هاي شاهد‌دار تصادفي شده کوچک از استفاده از کرم‌هاي موضعي يا شامپوهاي ضد قارچ، در صورت شکست درمان با شامپوهاي حاوي قطران، حمايت مي‌کند. کرم‌هاي ضعيف استروييدي روش درماني ديگري هستند که به طور شايع تجويز مي‌شوند. در يک فرابررسي نشان داده شد که کرم‌هاي کتوکونازول موضعي (نيزورال، اين فرآورده ديگر در ايالات متحده در دسترس نيست) و استروييد در درمان درماتيت سبورييک شيرخواري موثر است اما کتوکونازول ممکن است در پيشگيري از عود بهتر باشد.

منبع