پزشکی بالینی

اولين مرحله وقوع يک ترومبوز شرياني، چسبيدن پلاکت به ديواره يک رگ آسيب‌ديده است. فعال‌سازي پلاکت، باعث تغييراتي در شکل آن مي‌شود که در نهايت تجمع پلاکتي را افزايش مي‌دهد. در مکانيسم چنين تغييراتي، آدنوزين دي‌فسفات و ترومبوکسان A2 دخيل هستند، بنابراين درمان‌‌هاي دارويي ضدپلاکتي موجود نظير آسپرين و تيئنوپيريدين‌‌ها آنها را هدف قرار مي‌دهند.

درمان اوليه بيماران ACS مي‌تواند دارودرماني حمايتي يا درمان زودرس تهاجمي ‌باشد (بسته به وضعيت بيمار). درمان‌‌هاي دارويي عبارتند از درمان با آنتي‌کوآگولانت‌ها (هپارين، انوکساپارين)، مهارکننده‌‌هاي گليکوپروتئين IIb/IIIa (تيروفيبانن، آبسيکسيماب، اپتيفيباتيد) و فيبرينوليتيک‌‌ها (آلتپلاز و تنکتپلاز). درمان اوليه تهاجمي ‌ACS شامل تداخلات کرونري از طريق پوست (PCI) است. در اين روش يک استنت داخل عروق کرونر جاسازي مي‌شود تا جريان خون بخش مربوطه از ميوکارد را مجددا برقرار کند.

استنت‌‌هاي داخل کرونري به دو شکل به بازار ارايه مي‌شوند: استنت‌‌هاي فلزي خالص و استنت‌‌هاي حاوي دارو. استنت‌‌هاي حاوي دارو همان ساختار استنت‌‌هاي فلزي خالص را دارند و تنها تفاوتشان آن است که پوشيده از داروهاي ضدپروليفراسيون هستند.

در حال حاضر چهار نوع استنت حاوي دارو در بازار آمريکا وجود دارد:

Xience (Everolimus),

Cypher (Sirolimus),

Taxus (Paclitaxel),

Endeavor (Zotarolimus).

به طور کلي دو مشکل در استفاده از استنت‌‌ها مطرح است: يکي پيشرفت تنگي و بسته شدن مجدد شريان و ديگري پديده ترومبوز ناشي از استنت. تنگي مجدد شريان معمولا با استنت‌‌هاي فلزي خاص رخ مي‌دهند که با برگشت علايم آنژين مشخص مي‌شود. ترومبوز استنت عارضه‌اي است که باعث بروز آنژين صدري ناپايدار، انفارکتوس ميوکارد غيرکشنده يا مرگ مي‌شود.

براي پيشگيري ثانويه از سندرم کرونري حاد، پيشگيري از ديابت، پرفشاري خون، هيپرليپيدمي‌ و نيز تغيير عادات زندگي توصيه شده‌اند. موارد ديگر شامل به حداکثر رساندن درمان دارويي با مهارکننده‌‌هاي آنزيم تبديل کننده آنژيوتانسين، آنتاگونيست‌‌هاي بتاآدرنرژيک، مهارکننده‌‌هاي HMG-CoA ردوکتاز و داروهاي ضدپلاکتي هستند.

مطالعات نشان داده‌اند که درمان ضدپلاکتي دوتايي (DAT)، نقش مهمي‌در پيشگيري از اين عارضه دارد و در مقايسه با مونوتراپي ارجح است. در درمان ضدپلاکتي دوتايي از داروهايي استفاده مي‌شود که از طريق مکانيسم‌‌هاي مختلفي روي عملکرد پلاکت اثر مي‌کنند. بيشتر داروهايي که براي اين منظور در آمريکا به کار مي‌روند، عبارتند از آسپرين و تيئنوپيريدين‌‌ها (نظير کلوپيدوگرل و تيکلوپيدين). مصرف هر دو داروي گروه تيئنوپيريدين‌‌ها (شامل کلوپيدوگرل و تيکلوپيدين)، با خطر خون‌ريزي و مسموميت گوارشي همراه است که احتمال آن برابر يا حتي کمتر از آسپرين است. تيکلوپيدين روي مغز استخوان اثر دارد، بنابراين احتمال وقوع پورپوراي ترومبوسايتوپنيک ترومبوتيک در مصرف‌کنندگان آن وجود دارد. خطر وقوع TTP به دنبال مصرف کلوپيدوگرل کمتر است، در نتيجه در بيشتر بيماران کلوپيدوگرل، تيئنوپيريدين انتخابي است.

تصميم‌گيري در مورد دوزاژ و طول دوره درمان ضدپلاکتي دوتايي بر اساس وضعيت بيمار و نوع مداخلاتي که بيمار پيش از اين دريافت کرده، تعيين مي‌شود. در بيماراني که به PCI نياز دارند، طول دوره درمان ضدپلاکتي دوتايي بر اساس نوع استنت تعيين مي‌شود.

براي اين گروه از بيماران که از دارودرماني بهره مي‌برند،توصيه مي‌شود آسپرين را با دوز 75 تا 125 ميلي‌گرم در روز در ترکيب با
75 ميلي‌گرم کلوپيدوگرل براي مدت حداقل يک ماه ادامه دهند، اما بر اساس مطالعات انجام شده روي نقش کلوپيدوگرل در پيشگيري از مشکلات راجعه در آنژين ناپايدار، بهتر است اين درمان تا يک سال ادامه يابد.

در اين گروه از بيماران اضافه کردن روزانه 75 ميلي‌گرم کلوپيدوگرل همراه با 75 تا 162 ميلي‌گرم آسپرين روزانه توصيه شده است. درمان با کلوپيدوگرل و آسپرين در آنان بايد حداقل 14 روز ادامه يابد. اين نتيجه براساس دو مطالعه به دست آمده است.

دوز درمان ضدپلاکتي دوتايي (DAT) پس از PCI براساس نوع استنتي که داخل عروق کرونري قرار داده مي‌شود، تعيين خواهد شد. در اين مورد بين بيماران با انفارکتوس ميوکارد همراه با بالا رفتن قطعه ST و بيماران گروه آنژين ناپايدار/ انفارکتوس ميوکارد بدون بالا رفتن قطعه ST تفاوتي وجود ندارد.

رژيم درماني‌‌هاي متداول براساس آنچه که توليدکنندگان استنت توصيه کرده‌اند، مواردي که FDA تاييد کرده و نيز تخمين زماني که براي آندوتلياليزه شدن استنت‌‌هاي فلزي فرض شده، تجويز مي‌شوند. آندوتلياليزاسيون شامل يکي شدن استنت و ديواره عروقي است. چنين فرض مي‌شود که اين وضعيت باعث کاهش خطر ترومبوز ناشي از استنت مي‌شود. در مورد استنت‌‌هاي فلزي خالص، نياز است که آسپرين با دوز 162 تا 325 ميلي‌گرم در روز براي مدت يک ماه و سپس با دوز روزانه 75 تا 162 ميلي‌گرم در ترکيب با 75 ميلي‌گرم کلوپيدوگرل در روز براي حداقل يک ماه و در شکل ايده‌آل آن يک سال مصرف شود. استنت‌‌هاي حاوي دارو به زمان طولاني‌تري براي آندوتلياليزاسيون نياز دارند. آسپرين با دوز 162 تا 325 ميلي‌گرم روزانه براي مدت سه ماه در مورد استنت حاوي داروي سروليموس يا شش ماه به دنبال استفاده از استنت حاوي پکليتاکسل و سپس آسپرين 75 تا 162 ميلي‌گرم روزانه در ترکيب با 75 ميلي‌گرم کلوپيدوگرل حداقل براي مدت يک سال توصيه شده است.

درمان ضدپلاکتي دوتايي به ميزان قابل‌توجهي در کاهش خطر مرگ و مير بيماران سندرم کرونري حاد موثر است. درمان ضدپلاکتي دوتايي در مقايسه با درمان با آسپرين به تنهايي با خطر بالاتر خون‌ريزي همراه است. در صورتي که بيمار تحت جراحي عروق کرونري قرار گيرد، خطر خون‌ريزي بيشتر مي‌شود، بنابراين توصيه شده کلوپيدوگرل حداقل 5 روز قبل از جراحي CABG قطع شود. داروهاي ديگري نيز که خطر خون‌ريزي را افزايش مي‌دهند، بايد در اين بيماران با احتياط مصرف شوند.

منبع: نشریه سپید شماره ۱۴۷