پزشکی بالینی

درمان وريدهاي واريسي با امواج راديو فركانسي

واريس، شايع ترين بيماري عروقي انسان است كه حدود 20-10% جمعيت را مبتلا مي‌كند. وريدهاي واريسي به صورت عروق طويل، متسع و پر پيچ و خم و غالبا در سطوح داخلي اندام تحتاني ديده مي شوند. اتساع غير عادي وريدها مي تواند در مكان‌هاي متفاوتي از بدن شامل طناب اسپرماتيك ( واريكوسل )، مري ( واريس مري ) و آنوركتوم ( هموروئيد ) رخ دهد. توصيف اوليهِ واريس و نيز كشف ارتباط آن با بارداري، ضربه و ايستادن طولاني مدت به قرن ها قبل بر مي گردد. در اين مقاله ابتدا مروري بر روش هاي مختلف درمان واريس معرفي شده سپس به روش درمان واريس توسط امواج راديوفركانسي پرداخته خواهد شد.

علت واريس چيست؟
 شريان ها كه خون پر اكسيژن را از قلب به سراسر بدن مي برند ديواره اي عضلاني و ضخيم دارند كه داراي بافت الاستيك است. وريدها خون را از بدن به قلب برمي گردانند كه ديواره آن ها عضلاني است و شبكه اي از دريچه ها درون آن ها وجود دارد كه فقط به سمت قلب باز مي شوند. وقتي خون در وريدها به حركت در مي‌آيد دريچه ها به نوبت باز مي شوند تا خون حركت كند و به جلو برود و بعد بسته مي‌شوند تا خون به عقب برنگردد. در وريدهاي واريسي، اين دريچه ها خوب كار نمي‌كنند به صورتي كه خون در وريدها جمع مي شود و عضلات به راحتي نمي توانند خون را به سمت قلب حركت دهند.خون به جاي اين كه از يك دريچه به دريچه ديگر به جريان در آيد به صورت جمع شده در وريد حركت مي كند، فشار وريدي و احتمال احتقان وريد زياد مي شود و وريد متورم شده حالت پيچ در پيچ پيدا مي كند. به دليل اين كه وريدهاي سطحي عضلات ديواره اي قوي ندارند احتمال واريس در اين وريدها بيشتر از وريدهاي عمقي است، چرا كه ديواره عضلاني وريدهاي عمقي قوي تر است.هر شرايطي كه باعث فشار بيش از حد روي پاها يا شكم شود مي تواند منجر به واريس شود. شايع ترين فشار زمان بارداري، در افراد چاق يا افرادي كه طولاني مدت مي ايستند، وجود دارد.
در ادامه به معرفي روش هاي مختلف درمان واريس پا مي پردازيم : 

جراحي
در سال 1980 تنها درمان وريدهاي واريسي كه با مشكلات جدي همراه بود، جراحي براي خارج كردن وريد صافن بزرگ بود. اين روش در زير بيهوشي عمومي انجام مي‌شود. 
برش هايي در وريدهاي واريسي پشت ساق پا و ران داده مي شود و انتهاي آن‌ها را مي‌بندند. بيمار مي بايست براي چند هفته اي از بانداژها يا جوراب هاي ساق بلند فشارنده استفاده كند. با رواج درمان هاي آسان تر در بيشتر موارد، ديگر جراحي وريدهاي واريسي، درمان استاندارد به شمار نمي آيند.
اگر پزشك شما جراحي را توصيه مي كند، با پزشكي كه در درمان وريدهاي واريسي تجربه داشته و با انواع انتخاب ها آشنا است، مشورت كنيد.

فلبكتومي (phlebectomy)
فلبكتومي روشي جديدتر با زمان بهبودي‌كوتاهتر است.
فلبكتومي سرپايي يك روش درماني ساده است كه در زير بي حسي موضعي انجام مي‌شود. برش هاي كوچكي در طول وريد واريسي داده مي شود و وريد، قطعه قطعه از بدن خارج مي شود. 

درمان تزريقي(اسكلروتراپي)
اين رايج ترين روش درماني براي وريدهاي تار عنكبوتي است. در يك معاينه سرپايي، پزشك مقادير اندكي از يك ماده شيميايي محرك را به درون وريدها تزريق مي كند كه سبب تورم ديواره هاي وريد و چسبيدن آن ها به يكديگر مي‌شود و بدين ترتيب وريد براي هميشه بسته مي شود .
در هر جلسه چندين تزريق انجام مي شود تا اين كه همه وريدها درمان شوند. پس از هر جلسه بايد از جوراب هاي ساق بلند فشار دهنده براي يك يا دو هفته استفاده كرد تا وريدها بسته شده و دردناكي و كوفتگي به حداقل برسد. 
عوارض احتمالي شامل واكنش حساسيتي به ماده شيميايي، سوزش در محل تزريق، ورم و جراحت پوستي است. با قطع جريان خون وريدي، بافت ترميمي ايجاد شده و وريد به تدريج ناپديد مي شود. ممكن است در ناحيه درمان شده خطوط قهوه اي ايجاد شوند كه معمولا به تدريج ناپديد مي شوند. 
اسكلروتراپي عموما فقط براي وريدهاي تار عنكبوتي يا وريدهاي واريسي بسيار كوچك به كار مي رود. در اين شيوه درماني بيمار مي تواند انتظار بهبود 50 تا90 درصدي در وريدهاي تارعنكبوتي داشته باشد، اما ممكن است وريدهاي جديد در همان محل ايجاد شوند.

ليزر براي وريدهاي تارعنكبوتي 
وريدهاي تار عنكبوتي با عبور دادن ليزر از سطح پوست نيز، قابل درمان هستند. اشعه ليزر وريدها را منقبض و چروكيده كرده و استفاده از يخ و يك بي حس كننده موضعي به حفاظت از پوست و كاهش درد كمك مي كند. درمان با ليزر معمولا در دو يا سه جلسه به صورت سرپايي انجام شده و تنها براي وريدهاي بسيار ظريف مناسب است. ممكن است قرمزي يا تورم زودگذري پس از كاربرد اين روش ايجاد شود. درمان با ليزر همانند اسكلروتراپي از بروز وريدهاي تارعنكبوتي جديد در نزديكي محل درمان جلوگيري نمي كند.
جديدترين روش درمان واريس ،تكنولوژي داخل وريدي  است كه اساس آن بر پايه دياترمي(راديو فركانسي) يا ليزر  است كه در سال 1999در FDA مورد تاييد قرار گرفت.
 ‌در ادامه به شرح اين روش ها مي پردازيم:

ليزر براي وريدهاي واريسي 
انرژي ليزر را مي توان با روشي به نام ليزر درماني درون وريدي (EVLT) در داخل وريد به كار برد. پزشك با هدايت سوند، وريد را سوراخ كرده و يك سيم راهنما را به درون نقطه اي كه خون از آنجا شروع به پس زدن مي كند، مي فرستد. سپس يك فيبر ليزري به درون آن فرستاده مي شود و اشعه ليزر تابانيده مي شود تا وريد را از درون گرم كند. التهاب حاصله سبب به هم چسبيدن ديواره هاي وريد مي شود و در نهايت بافت ترميمي ايجاد مي شود  درمان 40 سانتيمتر وريد واريسي، زير بي حسي موضعي و در مطب پزشك سه دقيقه به طول مي انجامد. شما مي توانيد به سرعت به فعاليت عادي بازگرديد، اگرچه ناچار هستيد براي چندين روز جوراب هاي ساق بلند فشارنده بپوشيد. علائم ممكن است به دليل كاهش فشار بر روي وريدها طي يك يا دو هفته بهبود پيدا كنند اما تغييرات ظاهري نياز به زمان بيشتري دارند. دو يا سه ماه بعد پزشك ساق پاهايتان را دوباره بررسي مي كند تا ببيند كه آيا وريدها ناپديد شده اند يا نه.با قطع جريان غيرطبيعي خون، وريدهاي واريسي باقيمانده در صورتي كه كوچك باشند با اسكلروتراپي و اگر بزرگ باشند با فلبكتومي (خارج كردن وريد با جراحي) قابل درمان هستند.

راديو فركانس حرارتي داخل وريدي (VNUS)
اين روش به پزشك امكان مي دهد كه به جاي ليزر با امواج راديويي، داخل وريدهاي واريسي را گرم كند. اين روش نيز همانند EVLT در مطب پزشك وتحت  بي حسي موضعي انجام مي‌شود، اما به زمان بيشتري در حدود 20 دقيقه نياز دارد. پس از آن بيمار ممكن است تورم و درد را تجربه كند و شانس عود 10 درصد است.
اصول عملكرد سيستم هاي راديوفركانسي اوليه، اعمال گرما به بافت وريد  بوده كه اين كار با استفاده از عبور انرژي الكتريكي در ميان بافت با يك جريان الكتريكي متناوب و فركانس بالا صورت مي گيرد. اين جريان الكتريكي با فركانس 200 تا 300 كيلو هرتز به صورت گرما به بافت اعمال شده و موجب تغييرات برگشت ناپذير در بافت مي شود. انرژي راديوفركانسي توسط يك كاتتر مخصوص، به طور مستقيم به ديواره رگ  فرستاده مي شود كه البته اين انرژي منجر به انعقاد خون نمي شود.
 ‌يكي از جديدترين سيستم هاي  vnus كه هم اكنون استفاده مي شود، انرژي مادون قرمز را به صورت مستقيم توسط الكترود هاي راديوفركانسي به بافت  منتقل مي كند كه اين سيستم ها را ClosureFast مي نامند.
به دليل اينكه كاتتر راديو فركانسي نمي تواند به آساني از ميان وريدهاي سطحي پر پيچ و خم عبور كند، از اين روش در درمان وريدهاي واريس تنه مانند وريد سافن بزرگ استفاده مي‌شود. (همچنين در درمان نارسايي هاي وريد سافن كوچك.)
به طور كلي فرايند vnus در چهار مرحله انجام مي شود:
1.مشاهده آناتومي وريد سافن از طريق سونوگرافي با پروب   duplex
2.قرار دادن كاتتر و تزريق ماده بي حسي
3.تحويل انرژيRF و خارج كردن كاتتر
4.تاييد بسته بودن رگ بعد از درمان توسط تصاوير سونوگرافي
1- قبل از فرايند  توسط سونوگرافي داپلر، آناتومي وريد، محل اتصال سافنو فمورال و  نقطهٍ ورودي مناسب روي پوست مشخص مي شوند و  در طول  فرايند نيز از تصاوير سونوگرافي به منظور هدايت درمان و نظارت بر آن استفاده مي شود (نقطهٍ ورود مناسب فقط بالا و پايين زانو است.)
در اين روش از يك عامل بي حسي موضعي به منظور بي حس كردن محل استفاده شده و بعد از ورود كاتتر به رگ مسير عبور با پروپ سونوگرافي دنبال مي شود .
2-   نفوذ كاتترdeployed electrods ( يا )fast   closure به درون وريد
كاتتر از ميان sheet عبور مي كند و نوك آن تا cm2 زير تقاطع سافنو فمورال جلو مي‌رود (كاتتر نبايد به وريد  فمورال برسد زيرا صدمه به  اين وريد موجب انسداد وريدهاي عمقي مي شود.)
ماده بي حسي در طول تمام مسير وريد از نقطه ي ورود كاتتر تا اتصال سافنو فمورال تزريق مي شود. اين بي حسي به خارج  شدن خون از رگ كمك كرده و يك پوشش مايع، در خارج وريد توليد مي كند كه از بافت هاي اطراف در برابر گرماي حاصل از تحويل انرژي راديوفركانسي محافظت مي كند. 
در بسياري از بيماران mli400-200 از ليدوكايين %1 ، هم براي بي حسي و هم براي فشرده كردن رگ كافي است. هنگامي كه بي حسي به موقع و مناسب اعمال مي شود بيمار نبايد اصلا گرماي ناگهاني را احساس كند. اگر اين مسئله رخ دهد بي حسي بيشتري تزريق مي شود.
3.هنگامي كه الكترودها به ديواره  رگ مي رسند، انرژي را مستقيما و بدون انعقاد خون به بافت مي رسانند.
در سيستم راديو فركانسي قبلي هنگامي كه دستگاه روشن مي شود، روي مد تست فعال است كه امپدانس پايه بايد 300-250 اهم و دماي پايه بايد وc37-32 باشد. هنگامي كه انرژي راديو فركانسي اعمال مي شود دماي ترموكوپل بايد در عرضS15-10 بهc 85-80 برسد. بعد از آن كه دما به  وC85 رسيد به مدت  S15 ثابت مانده بعد نوك كاتتر به آرامي و تقريبا با سرعت cm/min1 خارج مي شود.

 ‌تنظيم ژنراتور هاي راديو فركانسي
دماي  هستهٍ فلزي كاتتر، به طور مرتب  توسط ترموكوپل كنترل ميشود تا  در صورت تغيير در دماي كاتتر، فرمان لازم به ژنراتور داده شود. به عنوان مثال اگر دما بيش از c80 شود و امپدانس افزايش يابد، ژنراتورها سريع و به طور خودكار خاموش مي شوند و ديگر انرژي به رگ تحويل داده نمي شود، كه اين كنترل دما به  منظور جلوگيري از آسيب رساندن به بافت هاي اطراف و سوختن ديواره رگ انجام مي گيرد.
و همچنين دراين سيستم ها،چون انقباض و فشردگي رگ رخ مي دهد، مقاومت كاهش يافته كه اين حالت موجب كاهش حرارت به وجود آمده مي شود و اين وضعيت  نيز طولاني مدت نيست.

بلوك دياگرام كلي فرايند VNUS closure
 ‌در سيستم هاي جديد  (closurefast) انرژي مادون قرمز به وسيله گرماي مستقيم سر كاتتر با استفاده از انرژي راديوفركانسي به ديوار رگ  فرستاده مي شود. كاتتر اين سيستم داراي الكترودي به طول cm7 بوده كه انرژي را به cm7 از رگ تحويل مي دهد در صورتي كه دماي كاتتر  بايد به c120برسد. 
در اين سيستم ها تا زمان رسيدن به دماي 120 درجه سانتيگراد كاتتر در محلي ثابت نگه داشته مي شود كه گرم كردن ديوارهٍ رگ موجب فشرده شدن آن در مناطق مورد نظر شده و چون ماهيت رگ با گرما عوض مي شود، رگ اطراف كاتتر متورم مي شود. 
 ‌بعد از آن كه cm7 از وريد درمان شد كاتتر به عقب كشيده مي شود و مجددا به طور سريع و دقيق جايگذاري مي شود كه دراين هنگام هيچ انرژي به رگ فرستاده نمي شود، بعد از جايگذاري، انرژي به رگ اعمال مي شود و به همين روش كاتتر به تدريج از طول مسير وريد خارج شده و اين اعمال تكرار مي شوند تا زماني كه تمام طول رگ در بخش هاي v cm درمان شود،  ‌
4- بعد از درمان، پروپ سونوگرافي بايد انقباض عروق و عدم وجود جريان را در تمام طول رگي كه  درمان شده، تاييد كند.
در سيستم قبلي، اگر جريان مداوم مشاهده شد و كاتتر بتواند  به راحتي در امتداد رگ از محل مورد نظر درمان عبور كند، پروسه ممكن است فورا تكرار شود در سيستم جديد clousre fast پروسه تكرار نمي شود، زيرا رگ مورد نظر معمولا جرياني نشان نمي دهد.

 ‌بافت هاي هيستولورژيك:
نمونه بيوپسي بلافاصله بعد از درمان نشانه‌هاي زير را دارد:
كاهش عمدهٍ‌اي از سايز لومن رگ، كاهش پوشش اندوتليوم، تغييرات ساختار ترومبوس، سفت شدن ديواره رگ،كم شدن كلاژن و تغييرات التهاب آور.
منطقهٍ آسيب حرارتي به mm2 فراتر از نقطه تماس الكترود محدود مي شود.
در بيش از %90 بيماران، نمونه بيوپسي، انسداد كامل لومن رگ را 6 هفته بعد از درمان نشان مي‌دهد. لومن در بيشتر نمونه ها از بين مي رود.

پيگيري مراقبت
فشرده سازي محل مورد درمان پس از پروسه وريدي، اهميت حياتي دارد. به دليل اينكه در كاهش كبودي و حساسيت بعد از عمل موثر است. معمولا جوراب فشرده سازي براي پاي درمان شده استفاده مي شود و اگر بيمار مايل باشد در پاي درمان نشده نيز استفاده مي شود.
در بستر بودن و بلند كردن اجسام سنگين ممنوع است.
بيمار7-3 روز بعد از عمل مجددا معاينه مي‌شود، در آن زمان سونوگرافي بايد بسته شدن وريد سافن بزرگ و همچنين نبودن لخته را در فمورال، حفره پس از زانو و وريد عمقي ماهيچه ساق پا را نشان دهد.
در 6 هفته معاينات بايد نتايج باليني واريس تنه را مشخص كند و ارزيابي اولتراسونوگرافي بايد رگ را كاملا بسته نشان دهد. اگر بخش باز باقي مانده ملاحظه شد اسكلروتراپي (درمان واريس توسط تزريق محلول محرك اسكلروزان) با كمك سونوگرافي انجام مي شود.

عوارض
در اين روش عوارض چنداني گزارش نشده است البته مور مور شدن موضعي مي‌تواند بر اثر آسيب ديدن عصب پرونوس  اتفاق افتد اما  به طور معمول  موقتي و زود گذر است.
در معاينات باليني آسيب حرارتي به پوست گزارش شده است. اين حالت زماني اتفاق مي افتد كه حجم بي حسي موضعي براي فراهم كردن بافر بين پوست و رگ هاي سطحي  (مخصوصا  زير زانو)  كافي  نباشد. همچنين زماني كه بافت به خوبي فشرده نمي‌شود باعث ايجاد عوارضي در رگ مي شود كه از آن جمله ايجاد لخته خون در رگ است وشايع ترين عارضه اين روش ،ترومبوزيس وريد عمقي بوده كه براي جلوگيري ازآن به بيماران ماده ضد انعقاد  تزريق مي شود.
برتري روش  تكنولوژي داخل وريدي نسبت  به ديگر روش هاي درماني واريس:
 1- تهاجم آن از تكنولوژهاي ديگر كم تر است‌.
2  - درمان در مدت زمان كمتري انجام مي‌گيرد ( روش vnus closureحدودا 20 دقيقه ‌ و روش closure fast حدودا   ‌5-3 دقيقه  طول مي كشد .  )
3-عوارض و دوره نقاهت  بعد از درمان كم است.
 4- احتمال عود مجدد بيماري تا ده سال  بعد از درمان،  پايين  است و كساني كه از اين روش درماني استفاده كرده اند  از نتيجه آن بسيار راضي هستند و آن را به ديگران توصيه مي كنند.

كاتتر
كاتتر هاي راديوفركانسي بسيار مختلفي براي كاربردهاي پزشكي موجود است، كه كاتتر  closurefast(ساخته شده توسط تكنولوژيvnus  ) در سيستم راديو فركانسي مورد استفاده قرار مي گيرد. 
در پكيج اين  دستگاه كاتتر موجود  نيست ولي شامل يك پدال پايي است و پارامترهاي قابل تنظيم توسط دستگاه،زمان،دما،امپدانس و توان هستند

منابع 
[1] ASERNIP-S، "Interventional procedure overview of Radiofrequency ablation of varicose veins (VNUS closure) "
[2] Robert Weiss، MD،Craig F Feied، MD، FACEP، FAAEM، FACPh،"Varicose Veins Treated With Radiofrequency Ablation Therapy "، emedicine.medscape.com
[3] Abba Litho Sales Limited، "Radiofrequency ablation of varicose veins"، Published by the National Institute for Clinical Excellence
[4] "Venous Ablation"، http://www.ebme.co.uk/arts/general/venous_ablation/index.htm
[5] "Radiofrequency Ablation of Varicose Veins (VNUS Closure)"، New and Emerging Techniques ? Surgical
[6] http://www.lislesurplus_com
[7] http://www.veins.co.uk
[8]www.richmondveincenter.com/.../vnusclosure.htm
[9] زهرا عباسپورتميجاني، "روش هاي درمان واريس" ، روزنامه شرقج
[10] سايت پزشكان بدون مرز
[11] پايگاه اطلاع رساني پزشكان ايران

منبع: نشریه مهندسی پزشکی شماره ۱۱۷