دارو68- نگاهي به دردهاي مقاوم و روش هاي درمان آنها
ساليانه نزديک به نيمي از مردم آمريکا با شکايت درد به پزشک خود مراجعه مي‌کنند. درمان اصلي درد متوسط تا شديد، عبارت است از ضددردهاي اپيوئيدي به‌علاوه ساير ضددردها نظير داروهاي ضدالتهاب غيراستروئيدي در کنار ساير درمان‌ها شامل ضدافسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي، ضدتشنج‌ها و ضددردهاي موضعي.
براساس مطالعه‌اي که از سوي انجمن درد آمريکا در سال 1999 انجام شد، متاسفانه بيشتر از 4 نفر از هر 10 نفر مبتلا به درد متوسط تا شديد از درد نجات نمي‌يابند. از ميان آنان که دردشان درمان نمي?شود، برخي ممکن است دچار دردي باشند که با وجود مصرف صحيح دارو، به اپيوئيدها يا ساير داروهاي ضد درد جواب نميدهد.
دردهاي نوروپاتيک و مقاوم به اپيوئيد
درد مقاوم به اپيوئيد به دردي اطلاق مي‌شود که به مورفين سولفات وريدي- حداقل 100 ميلي‌گرم در هر ساعت (يا دوز معادل آن از داروي ضددرد ديگر)- پاسخ درماني ندهد همچنين درد شديد و تسکين نيافته‌اي که حتي پس از دو برابر کردن دوز اپيوئيد بهبود نيابد. درد مقاوم به اپيوئيد در بيماري‌هاي مختلفي نظير سرطان‌ها، نوروپاتي، نشانگان درد پيچيده موضعي، پانکراتيت و نورالژي پس از هرپس ديده مي‌شود. درد نوروپاتيک حاصل آسيب اعصاب محيطي يا مرکزي است و معمولا با داروهايي نظير ضدافسردگي‌هاي سه حلقه‌اي و ضدتشنج‌ها درمان مي‌شود. متاسفانه، درد بيشتر اين بيماران با داروهاي ذکر شده تسکين نمي‌يابد. در هر دو گروه دردهاي نوروپاتيک و دردهاي مقاوم به اپيوئيد، آنتاگونيست‌هاي گيرنده
ان- متيل- د- آسپارتات مي‌توانند موثر باشند.
آنتاگونيست‌هاي گيرنده ان- متيل-د-آسپارتاتان- متيل- د- آسپارتات، گيرنده‌اي براي نوروترانسميتر تحريکي گلوتامات است که با تحريک محيطي، آزاردهنده آزاد مي‌شود. فعال‌سازي گيرنده‌هاي ان- متيل- د- آسپارتات مرتبط است با درد شديد، درد نوروپاتيک و کاهش عملکرد گيرنده‌هاي اپيوئيدي. درد شديد و درد نوروپاتيک، نتيجه افزايش حساسيت نورون‌هاي نخاعي است که به بيشترين حد درد منتهي مي‌شود. کاهش عملکرد گيرنده‌هاي اپيوئيدي در نتيجه کاهش حساسيت گيرنده‌هاي اپيوئيدي اتفاق مي‌افتد. اين کاهش حساسيت به تحمل اپيوئيدي تعبير مي‌شودکه در نتيجه آن بيمار به دوز بالاتري از اپيوئيد براي رسيدن به همان سطح درماني نياز خواهد داشت بنابراين آنتاگونيست‌هاي ان- متيل- د- آسپارتات مي‌توانند در مديريت درد نقش داشته باشند.
آنتاگونيست‌هاي گيرنده ان- متيل- د- آسپارتات متنوعي در بازار موجود هستند. کتامين، متادون، ممانتين، آمانتادين و دکسترومتورفان از آن جمله‌اند. هرکدام از اين داروها در سطح فعاليت‌شان بر گيرنده ان- متيل- د- آسپارتات با ديگري تفاوت دارند. کتامين يک آنتاگونيست قوي ان- متيل- د- آسپارتات است، در حالي که سايرين بلوک‌کننده‌هاي ضعيف‌تر گيرنده ان- متيل- د- آسپارتات هستند. شدت و تناوب عوارض ناخواسته بستگي به گرايش آن دارو به گيرنده ان- متيل- د- آسپارتات دارد. در بزرگسالان عوارض ناخواسته آنتاگونيست‌هاي ان- متيل- د- آسپارتات عمدتا در سيستم اعصاب مرکزي رخ مي‌دهد و شامل هالوسينيشن، سبکي سر، گيجي، ضعف، سردرد، کابوس و تغييرات درک حسي است. از آنجا که کتامين يک آنتاگونيست قوي ان- متيل- د- آسپارتات است، تحمل آن در مقايسه با ساير داروهاي همين خانواده سخت‌تر است. به?خصوص عوارضي نظير هالوسينيشن و اختلالات تجزيه‌اي در مصرف‌کنندگان آن شايع‌اند.
کتامين: کتامين در درمان انواع مختلف درد موثر شناخته شده است. در يک مطالعه باليني، اضافه کردن دوز پايين کتامين وريدي به اپيوئيدها در مقايسه با مصرف اپيوئيدها به تنهايي پس از جراحي بزرگ شکمي، اثر ضددردي بهتر، خواب‌آلودگي کمتر و نياز کمتر به مورفين يا مداخلات فيزيکي را براي کاهش درد به همراه داشته است.
متادون: متادون آنتاگونيست گيرنده ان- متيل- د- آسپارتات ديگري است که در درمان دردهاي نوروپاتيک و دردهاي مقاوم به اپيوئيد تحت بررسي بوده است. چنين به‌نظر مي‌رسد که اين دارو جايگزين خوبي براي بيماراني است که با ساير ضددردها کنترل نشده يا متعاقب مصرف ساير ضددردها، عوارض جانبي پيدا کرده‌اند. در 80 درصد از بيماران سرطاني با درد کنترل?نشده يا عوارض جانبي قابل‌توجه، کاهش درد و عوارض جانبي به دنبال تغيير داروي بيمار از مورفين به متادون گزارش شد. به علاوه متادون به ميزان قابل‌توجهي در بيماران با درد نوروپاتيک راجعه موثر بوده است. متاسفانه، متادون اغلب به دليل نيمه‌عمر طولاني و متغير 8 تا 59 ساعتي‌اش- که به دليل طولاني شدن احتمالي QT نياز به مانيتورينگ قلبي دارد- و نيز خطر تداخل دارويي با ساير داروهاي طولاني کننده قطعه QT، بحث‌برانگيز است.
ممانتين: ساير آنتاگونيست‌هاي گيرنده ان- متيل- د- آسپارتات نظير ممانتين، آمانتادين و دکسترومتورفان تاثيرات متفاوتي در درد نوروپاتيک از خود نشان داده‌اند. ممانتين از لحاظ عوارض جانبي احتمالي، داروي بي‌خطري است و شروع اثر سريعي دارد. البته مطالعه‌اي که روي اثربخشي ممانتين در بيماران HIV مثبت انجام شد، نتايج چندان مثبتي را نشان نداده است.
آمانتادين: آمانتادين داروي ديگري است که نتايج ضد و نقيضي در مطالعات از آن بدست آمده است. يک مطالعه دوسوکور تصادفي با استفاده از دارونما روي 15 بيمار سرطاني که از درد نوروپاتيک پس از جراحي رنج مي‌بردند، انجام شد. بر حسب تصادف به بيماران 200 ميلي‌گرم اينفيوژن آمانتادين يا دارونما براي مدت يک هفته داده شد. درد 48 ساعت قبل، طي و پس از درمان اندازه‌گيري شد. به طور متوسط 85 درصد کاهش درد با آمانتادين در مقايسه با 45 درصد کاهش درد با دارونما در پايان اينفيوژن ديده شد.
برخلاف اين مطالعات مثبت، در مطالعه ديگري آمانتادين روي 19 بيمار که به درمان‌هاي سنتي درد نوروپاتيک با داروهاي ضدتشنج، ضدافسردگي و بلوک‌کننده‌ها عصبي پاسخ نداده‌اند، بررسي شد. بيماران، آمانتادين خوراکي را با دوز 100ميلي‌گرم در روز براي مدت يک هفته شروع کردند و سپس دوز دارو به 200 ميلي‌گرم در روز رسيد. نتايج نهايي، کاهش درد را فقط در
2 بيمار از 19 نفر نشان داد. عوارض ناخواسته در 6/52 درصد از بيماران مشاهده شد که عبارت بودند از خشکي دهان، هالوسينشن، خواب‌آلودگي، برانگيختگي، تحريک‌پذيري، منگي، ديسکينزي و ريزش مو.
دکسترومتورفان: اين دارو که يک داروي ضدسرفه غيرنسخه‌اي است در درمان درد نوروپاتيک تجويز مي‌شود. در يک مطالعه دوسوکور با استفاده از دارونما، 15 بيمار با درد نوروپاتيک به طور تصادفي 270 ميلي‌گرم دکسترومتورفان يا دارونما را دريافت کردند. نتايج، 30 درصد کاهش درد را پس از مصرف تک‌دوز دکسترومتورفان در مقايسه با دارونما نشان داد. عوارض جانبي عبارت بودند از سبکي سر، گيجي، اختلال ديد و گرگرفتگي که البته هيچ‌کدام از آنها شديد نبودند.
منبع: نشریه سپید شماره ۲۵۴