تهوع و استفراغ در بارداري
خانمي 25 ساله با تهوع و استفراغ مداوم، 8 هفته پس از آخرين دوره قاعدگي در اولين بارداري‌اش مراجعه مي‌کند. پزشک اوليه‌اش از تجويز دارو براي او پرهيز مي‌کند. وي طي 6 هفته، 3/2 کيلوگرم وزن کم کرده است. او را چگونه بايد درمان کرد؟
مشکل باليني
تقريبا 50 درصد از زنان در اوايل بارداري دچار تهوع و استفراغ مي‌شوند و 25 درصد ديگر نيز دچار تهوع به‌تنهايي مي‌شوند. واژه معروف «ناخوشي صبحگاهي»، اصطلاحي غلط است چرا که اين بيماري اغلب در تمام طول روز ادامه دارد. در تقريبا 35 از زناني که اين مشکل را دارند، تهوع و استفراغ از نظر باليني قابل توجه است و موجب از بين رفتن ساعات کار و تاثير منفي بر ارتباطات خانوادگي مي‌شود. در اقليت کوچکي از بيماران، علايم منجر به دهيدراتاسيون و کاهش وزن مي‌شود که نياز به بستري در بيمارستان دارد. بروز گزارش شده ويار بارداري 1-3/0 است و اين بيماري با استفراغ مداوم، کاهش وزن بيش از ۵ درصد، کتونوري، اختلالات الکتروليتي (هيپوکالمي) و دهيدراتاسيون (بالا رفتن وزن مخصوص ادرار) مشخص مي‌شود. هر چند که علت تهوع و استفراغ در بارداري مشخص نيست اما اين پديده که بارداري‌هاي با مول هيداتيفرم کامل (بدون جنين) با تهوع و استفراغ قابل توجه از نظر باليني همراه هستند، نشان مي‌دهد که تحريک، ناشي از وجود جفت است و نه جنين. تهوع در اغلب بيماران طي 4 هفته از آخرين دوره قاعدگي شروع مي‌شود. مشکل معمولا در هفته 9 بارداري به اوج مي‌رسد. 60 درصد از موارد تا انتهاي سه‌ماهه اول حاملگي از بين مي‌رود و در 91 درصد از موارد تا هفته 20 بارداري برطرف مي‌شود. تهوع و استفراغ در سن بالاتر، زنان چندزا و سيگاري‌ها کمتر ديده مي‌شود که اين مساله به حجم کمتر جفت دراين زنان نسبت داده شده است. در يک مطالعه، 63 درصد از زنان چند‌زايي که دچار تهوع و استفراغ بودند، همين علايم را در بارداري قبلي نيز ذکر مي‌کردند. تهوع و استفراغ با کاهش خطر سقط همراه است. سير باليني تهوع و استفراغ طي بارداري، رابطه نزديکي با سطح گنادوتروپين جفتي انسان (hCG) دارد (شکل 1). اين نظريه ارائه شده است که hCG ممکن است توليد استروژن را از تخمدان تحريک کند و مشخص شده است که استروژن، تهوع و استفراغ را افزايش مي‌دهد. زنان داراي بارداري دوقلو يا مول هيداتيفرم که نسبت به ساير زنان باردار، سطح hCG بالاتري دارند، در معرض خطر بيشتر اين علايم هستند. يک نظريه ديگر اين است که کمبود ويتامين B ممکن است در اين ميان نقش داشته باشد، چرا که استفاده از مولتي‌ويتامين‌هاي حاوي ويتامين B، بروز تهوع و استفراغ را کاهش مي‌دهد. هر چند که مطرح شده است که تهوع و استفراغ ممکن است ناشي‌از عوامل رواني باشد، اما داده مناسبي براي حمايت از اين مساله وجود ندارد.
عوارض مادري نادر قابل پيشگيري ويار بارداري، شامل نوروپاتي‌هاي محيطي ناشي از کمبود ويتامين B6 و B12 و از همه وخيم‌تر انسفالوپاتي ورنيکه ناشي از کمبود ويتامين (ويتامين B1) است. اين بيماري با ترياد افتالموپلژي، آتاکسي در راه رفتن و گيجي مشخص مي‌شود و ممکن است پس از حداقل 3 هفته از استفراغ مداوم ايجاد شود. اگر بيماران با دکستروز وريدي بدون تيامين درمان شوند، متابوليسم دکستروز به‌سرعت B1 موجود را مصرف مي‌کند و موجب انسفالوپاتي حاد مي‌شود. در پيگيري يک مجموعه موارد شامل 19 بيمار که در آنها اين عارضه ايجاد شد، حدود 74 از آنها اختلالات نورولوژيک داشتند. در برخي موارد، تشخيص تنها در اتوپسي گذاشته مي‌شود.
نوزادن مادراني که در اوايل بارداري کاهش وزن داشته‌اند، در مقايسه با نوزادان مادراني که افزايش وزن پيدا کرده‌اند يا در همان وزن سابق مانده‌اند، وزن متوسط هنگام تولد پايين‌تر و صدک وزن پايين‌تر نسبت به سن بارداري داشته‌اند و اين احتمال بيشتر بوده است که زير صدک 10 وزن هنگام تولد باشند.
راهبردها و شواهد
ارزيابي
ويار بارداري را بايد از ساير بيماري‌هايي که موجب استفراغ مداوم در بارداري مي‌شوند، ازجمله بيماري‌هاي گوارشي (مانند آپانديسيت، هپاتيت، پانکراتيت يا بيماري‌هاي مجاري صفراوي)، پيلونفريت و اختلالات متابوليک همانند کتواسيدوز ديابتي، پورفيري يا بيماري آديسون افتراق داد. شروع تهوع و استفراغ پس از هفته 8 از آخرين دوره قاعدگي در بارداري نادر است. وجود تب، درد شکم يا سردرد در زنان دچار ويار بارداري غيرمعمول است و علت ديگري را مطرح مي‌کند. آزمايش‌ها بايد اصولا شامل اندازه‌گيري سطح کتون‌هاي ادرار، نيتروژن اوره خون، کراتينين، آلانين آمينوترانسفراز، آسپارتات آمينوترانسفراز، الکتروليت‌ها، آميلاز و تيروتروپين (و همچنين تيروکسين [T4] آزاد درصورت سرکوب تيروتروپين) باشد.
از آنجا که hCG با تيروتروپين واکنش متقاطع دارد و غده تيروييد را تحريک مي‌کند، تيروتروپين به طور معمول در اين بيماران سرکوب مي‌شود. اين هيپرتيروييدي بارز معمولا خودبخود برطرف مي‌شود و درمان با پروپيل تيواوراسيل، تهوع و استفراغ را از بين نمي‌برد. بيماران مبتلا به هيپرتيروييدي اوليه به ندرت دچار استفراغ مي‌شوند. سطح T4 و تيروتروپين در بيماران دچار ويار بارداري ممکن است شبيه به بيماران مبتلا به گريوز باشد؛ اما بيماران مبتلا به ويار، يافته‌هاي باليني بيماري گريوز يا آنتي‌بادي‌هاي تيروييدي را ندارند. اگر سطح T4 آزاد در غياب ساير شواهد بيماري گريوز، بالا رفته باشد، اين آزمايش بايد در مراحل بعدي بارداري، در پيرامون هفته 20 تکرار شود چرا که اين سطح در غياب هيپرتيروييدي، در آن هنگام طبيعي مي‌شود. سونوگرافي بايد براي تشخيص بارداري چندقلو يا مول هيداتيفرم انجام شود.
درمان
به زنان باردار بايد توصيه شود که از مواجهه با بوها، غذاها و مکمل‌هايي که به نظر مي‌رسد تهوع را تحريک کنند، پرهيز نمايند. محرک‌هاي شايع شامل غذاهاي چرب يا ادويه‌دار و قرص آهن است. تجارب باليني نشان مي‌دهد که خوردن حجم کم غذا چند بار در روز و نوشيدن مايعات ميان وعده‌هاي غذا و همچنين خوردن غذاهاي پرپروتئين، خشک و بدون بو کمک‌کننده است. به‌طور معمول، به بيماران توصيه مي‌شود که تهوع را با خوردن يک تکه شيريني به هنگام بيدار شدن در صبح و خالي نگه نداشتن معده درمان کنند. داده‌هاي حاصل از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده وجود ندارند تا انواع مختلف رژيم‌هاي غذايي را براي درمان تهوع و استفراغ در بارداري مقايسه کنند. در يک مطالعه همراه با جابجايي بر روي 14 زن باردار دچار تهوع، غذاهاي با پروتئين بيشتر تهوع را بيشتر از غذاهايي کاهش دادند که همان ميزان کالري را از کربوهيدرات يا چربي داشتند يا غذاهاي بدون کالري بودند.
زنان دچار تهوع و استفراغ مداوم و داراي غلظت بالاي کتون نياز به هيدراتاسيون وريدي همراه با مولتي‌ويتامين‌هاي حاوي تيامين و نيز پيگيري اندازه‌گيري سطح کتون‌هاي ادراري و الکتروليت‌ها دارند. داروهاي ضدتهوع بايد در اين بيماران تجويز شوند (شکل 2).
درمان‌هاي دارويي
تقريبا 10 درصد از زنان دچار تهوع و استفراغ در بارداري نياز به دارو دارند. درمان‌هاي دارويي شامل ويتامين B6، آنتي‌هيستامين‌ها، داروهاي پروکينتيک و ساير داروها است. کارآزمايي‌هاي شاهد‌دار تصادفي‌شده، کارآيي ويتامين B6 (25-10 ميلي‌گرم هر 8 ساعت) را در درمان تهوع و استفراغ در بارداري نشان داده‌اند. در يک کارآزمايي، امتياز «تفاوت در تهوع» که به صورت معيار آنالوگ بصري از 10-1 اندازه‌گيري مي‌شود (و امتياز بالاتر نشان‌دهنده علايم شديدتر است) پس از درمان در زنان دريافت‌کننده درمان فعال 3/4 و در گروه شاهد 8/1 بود. همچنين در برنامه تنظيم خانواده مجارستان، در کارآزمايي تجويز مولتي‌ويتامين پيرامون لقاح، زنان پيش از لقاح به صورت تصادفي به دو گروه تقسيم شدند و زناني که به صورت روزانه مولتي‌ويتامين (حاوي ويتامين B6 6/2 ميلي‌گرم) مصرف مي‌کردند به‌وضوح تهوع، استفراغ و سرگيجه کمتري داشتند تا گروه شاهد (6/3 در برابر 4/7) و کمتر نياز به ويزيت پزشک به دليل تهوع و استفراغ پيدا کردند (3 در برابر 6/6). با وجود اين، در يک مطالعه آينده‌نگر ديگر، ارتباطي ميان سطح ويتامين B6 سرم و بروز بيماري صبحگاهي وجود نداشت.
ترکيب ويتامين B6 و آنتي‌هيستامين دوکسيلامين (بندکتين)(1) در سال 1983 به دليل گزارش‌هاي منجر به تراتوژنيسيته توسط سازنده آن از بازار ايالات متحده جمع‌آوري شد. متعاقبا مشخص شد که اين گزارش‌ها، مستدل نبوده‌اند. اين ترکيب دارويي همچنان به صورت فرمولاسيون آهسته‌رهش (ديکلکتين) در بازار کانادا در دسترس است و استفاده از آن در مطالعات مشاهده‌اي با کاهش موارد بستري در اثر تهوع و استفراغ در بارداري همراه بوده است. قرص ويتامين B6 و دوکسيلامين به صورت بدون نسخه در ايالات متحده در دسترس است. اين ترکيب در بيش از 6000 بيمار و شاهد مورد مطالعه قرار گرفته و شواهدي از تراتوژنيسيته يافت نشده است و در کارآزمايي‌هاي تصادفي شده با 70 کاهش در تهوع و استفراغ همراه بوده است. اين ترکيب توسط کالج متخصصين زنان و زايمان آمريکا به عنوان درمان خط اول براي تهوع و استفراغ در بارداري توصيه شده است.
ساير آنتي‌هيستامين‌هاي به کار رفته براي تهوع و استفراغ در بارداري در جدول 1 فهرست شده‌اند. هيچ يک از اين داروها تراتوژن نبوده‌اند.
در صورت شکست آنتي‌هيستامين‌ها معمولا يک فنوتيازين يا متوکلوپراميد تجويز مي‌شود. پروکلرپرازين (کامپازين) (1) به صورت قرص بوکال (بوکاتل)(2) نيز در دسترس است که معمولا با خواب‌آلودگي کمتري نسبت به قرص‌هاي خوراکي همراه است.
متوکلوپراميد يک داروي پروکينتيک و آنتاگونيست دوپامين است. اين دارو در موارد نادري با ديس‌کينزي تاخيري همراه بوده است و سازمان غذا و داروي ايالات متحده (FDA) يک هشدار جدي در مورد استفاده از اين دارو در کل داده است. خطر ايجاد اين عارضه با مدت درمان و مجموع دوز تجمعي دارو افزايش مي‌يابد و بايد از درمان طولاني‌تر از 12 ماه اجتناب کرد. دغدغه ايمني خاص ديگري در مورد بارداري وجود ندارد. در يک کارآزمايي تصادفي‌شده جديد، متوکلوپراميد داخل وريدي و پرومتازين داخل وريدي (فنرگان)(3) در درمان ويار بارداري اثربخشي مشابهي داشته است، اما متوکلوپراميد موجب خواب‌آلودگي و سرگيجه کمتري مي‌شود. يک مطالعه هم‌گروهي شامل 3458 زني که در سه‌ماهه اول متوکلوپراميد مصرف کرده بودند (در اغلب موارد يک تا دو هفته) ارتباط قابل‌توجهي را ميان اين مصرف و خطر مالفورماسيون‌هاي مادرزادي، وزن کم هنگام تولد، زايمان پره‌ترم و مرگ‌ومير پيرامون زايمان نشان نداد.
آنتاگونيست‌هاي گيرنده 5-هيدروکسي تريپتامين همانند اندانسترون (زوفران)(4) به طور فزاينده‌اي در ويار بارداري استفاده مي‌شوند اما اطلاعات فعلي براي آگاهي در مورد استفاده از آنها در زنان باردار محدود است. يک کارآزمايي تصادفي‌شده که اندانسترون و پرومتازين را در بارداري مقايسه کرد، اثربخشي مشابهي را نشان داد اما اندانسترون خواب‌آلودگي کمتري را به همراه داشت. در يک مجموعه موارد شامل 169 نوزادي که مادران‌شان در سه‌ماهه اول اندانسترون مصرف کرده بودند، 6/3 موارد مالفورماسيون‌هاي عمده داشتند و اين ميزان تفاوت قابل‌توجهي در دو گروه شاهد نداشت.
دروپريدول (ايناپسين)(5) به طور موثري براي تهوع و استفراغ بارداري استفاده شده است اما به دليل خطراتش در حال حاضر رايج نيست. دروپريدول مي‌تواند موجب افزايش فاصله QT در الکتروکارديوگرام (ECG) و حتي تورساد-دو-پوآن شود که يک آريتمي بالقوه مرگبار است. مواردي از مرگ در بيماراني گزارش شده است که دوزهايي پايين‌تر از دوز استاندارد اين دارو را مصرف کرده‌اند. در نتيجه يک هشدار جدي در مورد استفاده از اين دارو در تمام بيماران وجود دارد و توصيه شده است که از همه بيماران قبل، حين و سه ساعت پس از مصرف دارو ECG دوازده اشتقاقي گرفته شود.
متيل‌پردنيزولون در موارد مقاوم يکي از گزينه‌هاست. در يک کارآزمايي تصادفي‌شده شامل 40 زن، متيل‌پردنيزولون در درمان ويار بارداري نسبت به پرومتازين برتري داشت. با وجود اين، يک کارآزمايي بزرگتر شامل 110 زن مبتلا، تفاوتي را در ميزان بستري شدن ميان زناني که متيل‌پردنيزولون مصرف کرده بودند در مقايسه با دارونما نشان نداد. در کارآزمايي دوم، تمام بيماران علاوه بر رژيم گلوکوکورتيکوييد، پرومتازين با دوز 25 ميلي‌گرم و متوکلوپراميد با دوز 10 ميلي‌گرم داخل وريدي دريافت کردند.
در يک فرابررسي (متاآناليز) شامل 4 مطالعه، مصرف گلوکوکورتيکوييد پيش از هفته 10 بارداري با خطر ايجاد شکاف لب با يا بدون شکاف کام همراه بود که اين خطر به ميزان 4-3 برابر بيشتر شده بود و دوزهاي بالاتر دارو با خطر بيشتري همراه بودند. بنابراين، توصيه شده است که گلوکوکورتيکوييدها تنها پس از هفته 10 بارداري تجويز شوند.
درمان‌هاي جايگزين و مکمل
درمان‌هاي جايگزين همانند طب سوزني و مصرف زنجبيل نيز در ويار بارداري مورد مطالعه قرار گرفته‌اند که با نتايج ناهمخواني همراه بوده‌اند. در يک کارآزمايي تصادفي شده شامل 33 بيمار مبتلا به ويار بارداري، طب سوزني در مقايسه با طب سوزني تصنعي، علايم را کاهش داد؛ در حالي که يک کارآزمايي که طب سوزني معمول را با طب سوزني تصنعي در 55 بيمار مبتلا به ويار بارداري مقايسه کرد، تفاوتي را در نتايج حاصل در دو گروه مورد مطالعه نشان نداد.
کارآزمايي‌هاي تصادفي شده در مورد طب سوزني فشاري در نقطه P6 نيگوآن(1) روي مچ دست با استفاده از Sea-Band يا BioBand، نتايج ناهمخواني به همراه داشته است و اطلاعات آن به دليل فقدان آزمون‌هاي کور شده، محدود است. در بزرگترين مطالعه، اثر مفيدي از طب سوزني فشاري ثبت نشد. در يک کارآزمايي تصادفي‌شده بر روي Relief Band که جريان الکتريسيته توليد مي‌کند تا نقطه P6 طب‌سوزني را تحريک کند، بيماراني که به‌طور تصادفي‌شده منتسب شدند تا اين درمان را بگيرند، در مقايسه با ابزار تصنعي، تهوع و استفراغ کمتري را به‌طور قابل توجه گزارش کردند و بيشتر وزن گرفتند (77 در برابر 54) و متوسط وزن‌گيري آنها 5/2 کيلوگرم در برابر 3/1 کيلوگرم بود. هر چند که اين مطالعه نيز به دليل عدم ارزيابي کور شده پيامدها، محدوديت داشت.
کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده دوسوکور از فوايد مصرف زنجبيل در درمان ويار بارداري حمايت مي‌کنند. در چهار کارآزمايي تصادفي‌شده با مجموع 675 شرکت‌کننده، زنجبيل به صورت کپسول (بدون مزه) نسبت به دارونما برتري داشت و در دو کارآزمايي، اثربخشي زنجبيل به اندازه ويتامين B6 بود. عوارض جانبي زنجبيل (ريفلاکس و سوزش سردل)، وخيم نيستند. در يک مطالعه هم‌گروهي مشاهده‌اي شامل 187 بيمار، زنجبيل در مقايسه با ساير داروهاي غيرتراتوژن با عوارض جانبي باليني قابل توجه يا افزايش احتمال پيامدهاي ناگوار بارداري همراه نبود. زنجبيل يک دارو در نظر گرفته نمي‌شود، بلکه يک مکمل غذايي است و بنابراين توسط FDA بررسي نمي‌شود. اين ماده در داروخانه‌هاي بيمارستاني در دسترس نيست.
درمان موارد مقاوم
بيماران مبتلا به تهوع و استفراغ که با رژيم‌هاي سرپايي کنترل نمي‌شوند، نياز به هيدراتاسيون وريدي و مکمل‌هاي غذايي دارند. تغذيه لوله‌اي روده‌اي ممکن است موثر باشد، هر چند که برخي بيماران همچنان تهوع دارند. تغذيه کامل وريدي با خطر قابل ملاحظه سپسيس ناشي از مسير تزريق همراه است (25). استئاتوهپاتيت نيز ممکن است در اثر تجويز امولسيون ليپيد طي بارداري ايجاد شود. با توجه به اين خطرات، تغذيه کامل وريدي را بايد براي بيماران دچار کاهش وزن قابل توجه از نظر باليني (بيش از 5 درصد وزن بدن) نگه داشت که پاسخي به رژيم‌هاي ضدتهوع نداده‌اند يا آنهايي که مشکل‌شان با تغذيه روده‌اي برطرف نمي‌شود.
حيطه‌هاي ترديد
علت يا علل تهوع و استفراغ در بارداري همچنان نامشخص است. مکانيسم عمل ويتامين B6 مشخص نيست. کارآزمايي‌هاي بزرگ اندکي، روش مطلوب درمان تهوع و استفراغ را در بارداري مشخص کرده‌اند و داده‌ها براي مشخص کردن عوامل پيش‌بيني کننده پاسخ به درمان کافي نيستند. سطح ويتامين B6، پاسخ به درمان با ويتامين B6 را پيش‌بيني نمي‌کند.
راهکارهاي انجمن‌هاي تخصصي
کالج متخصصان زنان و زايمان آمريکا (ACOG)، الگوريتمي را براي درمان ويار بارداري منتشر کرده است (شکل 2) و توصيه‌هاي اين مقاله نيز با اين راهکارها همخواني دارد. جامعه متخصصان زنان و زايمان کانادا نيز راهکارهاي مشابهي منتشر کرده است.
نتيجه‌گيري و توصيه‌ها
خانم توصيف شده در اول مقاله، در سه‌ماهه اول بارداري دچار تهوع و استفراغ شده است و در حال از دست دادن وزن است؛ بنابراين درمان دارويي براي وي ضرورت دارد. همچنين اهميت دارد که ساير علل تهوع و استفراغ را در اوايل بارداري مدنظر قرار دهيم، از جمله سردرد ميگرني يا اختلالات گوارشي. سطح نيتروژن اوره خون (BUN)، کراتينين، آلانين آمينوترانسفراز، آسپارتات آمينوترانسفراز، الکتروليت‌ها و آميلاز را بايد ارزيابي کرد. توصيه‌هاي غذايي (مثلا مصرف وعده‌هاي غذايي کم‌حجم اما به دفعات زياد) ممکن است سودمند باشد. با توجه به داده‌هاي حاصل از کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده که نشان مي‌دهند مصرف ويتامين B6 و دوکسيلامين سودمند است، اين ترکيب دارويي توصيه مي‌شود (ويتامين B6 [پيريدوکسين]، 25-10 ميلي‌گرم هر 8 ساعت و دوکسيلامين 25 ميلي‌گرم در هنگام خواب و 5/12 ميلي‌گرم هنگام صبح و بعدازظهر). اگر اين رژيم درماني مفيد نباشد، يک فنوتيازين، متوکلوپراميد يا اندانسترون را مي‌توان متعاقب آن امتحان کرد. متيل‌پردنيزولون را بايد براي موارد مقاوم و پس از هفته 10 بارداري نگه‌داشت. روش‌هاي درماني جايگزين مانند زنجبيل و طب سوزني را هم مي‌توان در هر زماني امتحان کرد.
زنان باردار دچار دهيدراتاسيون بايد مايع‌درماني وريدي جايگزين، همراه با مولتي‌ويتامين به ويژه تيامين دريافت کنند. اگر پس‌از 12 ساعت درمان داخل وريدي، تهوع ادامه داشته باشد، بستري کردن بيمار ضرورت دارد. تغذيه روده‌اي يا وريدي را بايد براي بيماراني نگه‌داشت که در آنها عليرغم درمان دارويي، کاهش وزن همچنان ادامه دارد.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۹۳