پزشکی بالینی

مقدمه

عوارض جانبي داروهاي ضدبارداري هورموني معمولا با استفاده مداوم از يک روش، تا ميزان قابل قبولي کاهش مي‌يابند. غالبا تنها درمان لازم، اطمينان‌بخشي به بيمار مبني بر برطرف شدن علايم مربوطه طي 5-3 هفته است. عليرغم دوره گذراي اين عوارض، يک بررسي جمعيتي نشان داده است در 6/64 از زناني که مصرف داروهاي ضدبارداري خوراکي را قطع کرده بودند، عوارض جانبي علت قطع دارو بوده است. آموزش بيماران در مورد عوارض جانبي شايع داروهاي ضدبارداري به حفظ توقعات واقع‌گرايانه کمک خواهد کرد (جدول 1).

علايم پايدار، غالبا با تغيير روش مورد استفاده تخفيف مي‌يايند؛ با اين حال برتري هيچ روشي از نظر عوارض جانبي اثبات نشده است. استروژن برون‌زاد، توليد گلوبولين متصل شونده به هورمون‌هاي جنسي را افزايش مي‌دهد. پروژستين‌ها به گلوبولين متصل‌شونده به هورمون‌هاي جنسي اتصال مي‌يابند و ساخت آن را با شدت‌هاي مختلفي کاهش مي‌دهند که اين موضوع بايد سطوح مختلفي از خواص آندروژني را در پي داشته باشد. با اين حال پروژستين‌ها عليرغم تفاوت‌هاي بيوشيميايي که دارند، تفاوت‌هاي باليني اندکي از خود نشان مي‌دهند.

پزشکان مي‌توانند با استفاده از معيارهاي سازمان جهاني بهداشت جهت ارزيابي بيماران از نظر دارا بودن شرايط طبي، قبل و حين استفاده از داروهاي ضدبارداري هورموني، احتمال وقوع عوارض جانبي چشمگير را کاهش ‌دهند (جدول 2). در جدول 3 درمان‌هاي بالقوه براي عوارض جانبي داروهاي ضدبارداري خوراکي به طور خلاصه ذکر شده است.

افزايش وزن

دپومدروکسي پروژسترون استات (Depo-Provera) تنها داروي ضدبارداري هورموني است که همواره با افزايش وزن همراه بوده است. يک مطالعه آينده‌نگر نشان داده است زناني که از
Depo-Provera استفاده کرده‌اند طي 36 ماه به طور ميانگين 1/5 کيلوگرم افزايش وزن داشته‌اند درحالي که زناني که از داروهاي ضدبارداري خوراکي ترکيبي استفاده کرده بودند، هيچ‌گونه افزايش وزني را تجربه نکردند.

داروهاي ضدبارداري خوراکي ترکيبي، از نظر عارضه افزايش وزن، تفاوت معني‌داري با يکديگر ندارند. دريک مرور نظام‌مند روي کارآزمايي‌هاي شاهد‌دار تصادفي شده، هيچ رابطه عليتي بين داروهاي ضدبارداري هورموني ترکيبي و افزايش وزن يافت نشد، درعين حال يک مرور گروه کاکرين شواهد موجود را ناکافي دانسته است. داروهاي ضدبارداري خوراکي ترکيبي داراي چرخه طولاني، در مقايسه با رژيم‌هاي استاندارد باعث افزايش وزن بيشتري نمي‌شوند. در يک کارآزمايي آينده‌نگر تصادفي شده روي دو رژيم ضدبارداري خوراکي ترکيبي و حلقه‌هاي واژينال حاوي اتينيل استراديول/ اتونوژسترل (Nuvaring) در هيچ يک از گروه‌ها افزايش وزن معني‌داري يافت نشد.

سردرد

داروهاي ضدبارداري خوراکي ترکيبي در زناني که ميگرن همراه با اورا دارند خطر بروز سکته مغزي را افزايش مي‌دهند و در اين افراد نبايد مورد استفاده قرار گيرند. يک مرور نظام‌مند نشان داده است10 از زنان با مصرف داروهاي ضدبارداري خوراکي ترکيبي، سردرد بدون سابقه قبلي را تجربه مي‌کنند. نوع و دوز پروژستين و نيز فرمولاسيون دارو هيچ کدام تاثيري بر سردرد ندارند.

سردرد طي اولين چرخه مصرف داروهاي ضدبارداري خوراکي ترکيبي و در زنان با سن بالاي 35 سال شايع‌تر است. اگر سردرد در يک زن با سن بالاي 40 سال و طي هفته مصرف دارونما در يک رژيم 28 روزه رخ دهد، افزودن 10 ميکروگرم اتينيل استراديول طي 5 روز از 7 روز مصرف دارونما مي‌تواند مفيد واقع شود.

معلوم نيست آيا اين رژيم در زنان جوان‌تر اثربخشي دارد يا خير. استفاده پيوسته از داروهاي ضدبارداري خوراکي ترکيبي را نيز مي‌توان امتحان کرد. دريک مرور کاکرين، که به مقايسه رژيم‌هاي 28 روزه استاندارد و داروهاي داراي چرخه طولاني پرداخته بود، کاهش مختصر ميزان سردردهاي مرتبط با قاعدگي در گروه مصرف‌کننده داروهاي با چرخه طولاني مشاهده شد. دريک کارآزمايي آينده‌نگر غيرکور که با حمايت مالي صنايع دارويي انجام پذيرفت، معلوم شد تغيير از رژيم 28 روزه به رژيم 168 روزه باعث کاهش سردرد و افزايش سنجه‌هاي مربوط به کيفيت زندگي در بيماران دچار سردردهاي شديد مي‌شود ولي در افرادي که سردردهاي خفيف دارند فاقد چنين اثري است. استفاده از يک داروي ضدبارداري خوراکي ترکيبي متفاوت يا مصرف ديورتيک‌ها يا مکمل‌هاي مولتي‌ويتاميني در درمان اين سردرد موثر نبوده است.

تندرنس پستان

مصرف داروهاي ضدبارداري خوراکي ترکيبي بعد‌از 18 ماه باعث کاهش تندرنس پستان مي‌شود ولي از اين حيث تفاوت معني‌داري بين فرمولاسيون‌هاي مختلف وجود ندارد. تندرنس پستان در زناني که از چسب دارو‌هاي ضدبارداري حاوي نورلژسترومين/اتينيل استراديول (Ortho Evra) استفاده مي‌کنند شايع‌تر از زناني است که از داروهاي ضدبارداري خوراکي ترکيبي استفاده مي‌کنند.

خونريزي بين قاعدگي‌ها

خونريزي بين قاعدگي‌ها در اولين ماه مصرف داروهاي ضدبارداري خوراکي ترکيبي، شايع است و طي اين مدت بايد به بيمار اطمينان خاطر داد. تغييرات دوز استروژن بالاتراز 20 ميکروگرم و نيز تغيير نوع پروژستين، ميزان خونريزي را تغيير نمي‌دهند. الگو‌هاي خونريزي در رژيم‌هاي دوفازي و تک‌فازي مشابه هستند، ولي شواهد موجود براي تعيين تفاوت احتمالي ميان رژيم‌هاي تک‌فازي و سه فازي ناکافي هستند. دريک کارآزمايي شاهد‌دار تصادفي شده که به مقايسه مصرف مداوم داروهاي ضدبارداري و يک چرخه 28 روزه استاندارد مي‌پرداخت مشخص شد لکه‌بيني در ابتدا با مصرف مداوم افزايش مي‌يابد ولي بعد‌از 9 ماه کمتر از آن چيزي خواهد بود که در رژيم استاندارد مشاهده مي‌شود. افزايش دوز استروژن از 20 ميکروگرم به 30 ميکروگرم باعث کاهش خونريزي بين قاعدگي‌ها در رژيم‌هاي با چرخه طولاني نمي‌شود. تعداد روزهاي آمنوره در زناني که رژيم‌هاي حاوي نورتيندرون استفاده مي‌کردند به شکل معني‌داري بيش‌از زناني بود که از رژيم‌هاي حاوي لوونورژسترل استفاده مي‌کردند. اگر خونريزي بين قاعدگي‌ها حين مصرف رژيم‌هاي با چرخه طولاني رخ دهد، مصرف قرص‌ها بايد براي 3 يا 4 روز قطع و پس مجددا آغاز شود.

در يک کارآزمايي آينده‌نگر تصادفي شده مشخص شد زناني که با مصرف مداوم Nuvaring، براي حداقل 5 روز دچار خونريزي‌هاي بين قاعدگي مي‌شوند مي‌توانند با خارج ساختن حلقه در هنگام شروع خونريزي و نگهداري آن به مدت 4 روز و سپس جايگذاري مجدد همان حلقه، ميزان خونريزي را کاهش دهند.

ديگر نامنظمي‌هاي مربوط به خونريزي

بيماران غالبا به دليل اختلالات چرخه قاعدگي، مصرف داروهاي ضدبارداري هورموني را قطع مي‌کنند. قرص‌هاي حاوي پروژستين به تنهايي و داروهاي ضدبارداري خوراکي ترکيبي با دوز کم (کمتر از 20 ميکروگرم در روز) با بيشترين ميزان اختلالات مربوط به خونريزي همراه هستند. Depo-Provera در مقايسه با روش‌هاي ضدبارداري غيرهورموني، قويا با دوره‌هاي قاعدگي جا افتاده و خونريزي به مدت بيش‌از 20 روز همراه بوده است. يک مرور کاکرين نشان داده است هيچ يک از مداخلاتي که جهت تنظيم خونريزي‌هاي قاعدگي در زنان مصرف کننده Depo-Provera انجام شده، در طولاني‌مدت مفيد نبوده است. در زناني که از داروهاي ضدبارداري تزريقي تنها حاوي پروژستين استفاده مي‌کنند، درمان کوتاه‌مدت با داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي مي‌تواند در رفع لکه‌بيني مفيد واقع شود. داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي يا اتينيل استراديول را مي‌توان براي خونريزي طولاني يا شديد تا هنگام انتخاب يک روش ضدبارداري ديگر به کار گرفت.

زناني که دستگاه‌هاي کاشتني اتونوژسترل تک ميله‌اي (Implanon) را به کار مي‌برند بايد تغييراتي را در چرخه قاعدگي خود انتظار داشته باشند. پزشکان قبل از تعبيه اين وسيله بايد بيماران را از اين موضوع آگاه سازند که تنها حدود 11 از اين زنان يک الگوي خونريزي طبيعي خواهند داشت. ترکيبي از ميفپريستون و اتينيل استراديول، طول مدت يک نوبت خونريزي منفرد را در زناني که Implanon استفاده مي‌کنند، کاهش مي‌دهد ولي الگوي خونريزي کلي را تغيير نخواهد داد. يک مطالعه نشان داده است که داکسي سيکلين يک نوبت خونريزي منفرد را در زناني که از Implanon استفاده مي‌کنند کوتاه‌تر مي‌نمايد ولي مطالعه بزرگتري که متعاقب آن انجام پذيرفت مويد اين يافته نبود. اگر خونريزي غيرطبيعي بيش ‌از 3 ‌ماه ادامه يافت، شايد بهتر باشد از يک روش ضدبارداري جايگزين استفاده شود و ممکن است لازم باشد بيمار از نظر علل ديگر ارزيابي شود.

خلق

در ميان داروهاي ضدبارداري خوراکي ترکيبي مختلف، هيچ تفاوت معني‌داري در اثر بر روي خلق يافت نشده است. يک مطالعه آينده‌نگر جمعيتي نشان داده است Depo-Provera با مختصري افزايش ميزان افسردگي که مي‌تواند بعداز قطع مصرف دارو نيز تداوم يابد، همراهي دارد. با اين حال، يک مطالعه همگروهي آينده‌نگر نشان داد نه داروهاي ضدبارداري خوراکي ترکيبي و نه Depo-Provera، هيچيک با افزايش خطر علايم حاکي از افسردگي همراه نيستند.

اثرات جنسي

يافته‌هاي مربوط به مطالعات انجام شده روي اثرات جنسي داروهاي ضدبارداري هورموني، ضد و نقيض بوده‌اند و اساس فارماکولوژيک اين اثرات نامعلوم است. تستوسترون فراهم از نظر زيستي، در زناني که از داروهاي ضدبارداري خوراکي ترکيبي استفاده مي‌کنند پايين‌تر از زناني است که از اين داروها استفاده نمي‌کنند؛ با اين حال در يک مقاله مروري مشخص شد زناني که از اين داروهاي ضدبارداري استفاده مي‌کنند، تمايل بيشتري به تصاوير جنسي نشان مي‌دهند. تجويز مکمل آندروستن ديون (که در ايالات متحده غيرقانوني است) يا تستوسترون در مصرف‌کنندگان داروهاي ضدبارداري خوراکي ترکيبي که دچار کاهش ميل جنسي هستند، موثر‌تر از دارونما نبوده‌ است.

دريک آناليز آينده‌نگر مربوط به زنان مصرف‌کننده Depo-Provera، هيچ تغييري در عملکرد جنسي بعد از 4 ماه يافت نشد و هيچ تفاوتي در تمايلات جنسي زناني که از قرص‌هاي تنها حاوي پروژستين استفاده مي‌کردند با کساني که دارونما مي‌گرفتند مشاهده نگرديد.

نتايج يک مطالعه ديگر نيز نشان داد در بين زنان مصرف‌کننده Depo-Provera، زناني که از يک داروي ضدبارداري خوراکي حاوي 15/0 ميلي‌گرم دزوژسترل و 20 ميکروگرم اتينيل استراديول استفاده مي کردند و زناني که از روش‌هاي ضدبارداري غيرهورموني بهره مي‌گرفتند، بعد از 24 ماه هيچ تغيير معني‌داري در ميل جنسي به چشم نمي‌خورد. يک مطالعه تصادفي‌شده آينده‌نگر که به مقايسه Nuvaring با دو داروي ضدبارداري خوراکي ترکيبي (يکي حاوي 20 ميکروگرم اتينيل استراديول و 100 ميکروگرم لوونورژسترل و ديگري حاوي 15 ميکروگرم اتينيل استراديول و 60 ميکروگرم ژستودين) پرداخته است، نشان مي‌دهد قرص دوم بيشترين اثر منفي را بر روي ميل جنسي دارد. علت اين امر مشخص نيست. اگر عوارض جانبي جنسي بيش ‌از سه ‌ماه ادامه يابد مي‌توان روش مورد استفاده را عوض کرد ولي شواهد اندکي وجود دارد که بتوان بر مبناي آن يک روش را به جاي روش ديگر توصيه نمود. از آنجا که عملکرد جنسي به عوامل زيادي بستگي دارد، قبل از تغيير روش مورد استفاده، بايد به ديگر علل اختلال عملکرد جنسي توجه داشت.

تغييرات پوستي

مصرف داروهاي ضدبارداري تنها حاوي پروژستين مي‌تواند باعث ايجاد يا تشديد آکنه شود. يک مطالعه پرسش‌نامه‌اي روي 161 زن که سيستم داخل رحمي رها‌سازي لوونورژسترل را براي خونريزي عملکردي رحم به کار مي‌بردند نشان داد 22 اين افراد، استفاده از روش مذکور را به دليل اثرات مرتبط با پروژستين (مثلا آکنه، پوست چرب، هيرسوتيسم، نفخ، سردرد، افزايش وزن، افسردگي، تندرنس پستان‌ها و کاهش ميل جنسي) کنار گذاشته‌اند. يک مطالعه گذشته‌نگر که روي مصرف‌کنندگان Implanon انجام گرفت نشان داد 11 افراد بعد از تعبيه اين وسيله دچار آکنه شده‌اند. اگر مصرف يک داروي ضدبارداري تنها حاوي پروژستين سبب تشديد آکنه شود، در صورتي که بيمار از نظر طبي واجد شرايط لازم باشد مي‌توان يک روش ترکيبي را آزمود.

از بيماراني که از ابتدا دچار آکنه بوده‌اند و از داروي ضدبارداري خوراکي ترکيبي حاوي 20 ميکروگرم اتينيل استراديول و 15/0 ميلي‌گرم دزوژسترل استفاده کرده‌اند، طي 6 ماه، علايم در 70 از آن‌ها فروکش کرده است. اگر آکنه طي 6 ماه مصرف داروهاي ضدبارداري خوراکي ترکيبي بهبود نيابد، معمولا با تداوم مصرف داروهاي مذکور بهبود نخواهد يافت. يک مرور کاکرين که به آناليز چندين رژيم ضدبارداري خوراکي ترکيبي پرداخته است، نشان داد که اين رژيم‌ها در درمان آکنه موثر هستند؛ اما تفاوت‌هاي موجود در اثربخشي پروژستين‌هاي مختلف واضح نيست. يک مرور جداگانه کاکرين نشان داد مصرف‌کنندگان Nuvaring در مقايسه با زناني که از داروهاي ضدبارداري خوراکي ترکيبي استفاده مي‌کنند، به ميزان کمتري آکنه را گزارش مي‌دهند. داروهاي ضدبارداري خوراکي ترکيبي براي درمان هيرسوتيسم مورد استفاده قرار مي‌گيرند و يک مطالعه کوچک آينده‌نگر تصادفي شده دو سويه کور نشان داده است داروهاي حاوي لوونورژسترل و دزوژسترل به يک اندازه اثربخشي دارند.

تهوع

داروهاي ضدبارداري اورژانسي تنها حاوي لوونورژسترل در مقايسه با رژيم‌هاي داراي ترکيبي از اتينيل استراديول و لوونورژسترل باعث تهوع و استفراغ کمتري مي‌شوند. پيش‌درماني با متوکلوپراميد يا مکليزين مي‌تواند باعث کاهش تهوع در زناني شود که جهت پيشگيري اورژانسي از بارداري از داروهاي ضدبارداري ترکيبي استفاده مي‌کنند. سازمان جهاني بهداشت، پيش‌‌درماني را براي زناني که سابقه‌اي از تهوع و استفراغ حين مصرف داروهاي ضدبارداري اورژانسي داشته‌اند توصيه مي‌کند. در کاربردهاي غيراورژانسي، تفاوت معني‌داري از نظر تهوع در ميان فرمولاسيون‌ها ضدبارداري خوراکي ترکيبي مشاهده نمي‌شود.

کاهش شير

يک مرور کاکرين نشان داده است شواهد کافي از تاثير داروهاي ضدبارداري هورموني بر کيفيت يا کميت شير مادر وجود ندارد. داروهاي ضدبارداري خوراکي ترکيبي به دليل افزايش خطر بيش‌‌انعقادي خون نبايد در 6 هفته نخست بعداز زايمان مصرف شوند. Depo-Provera و قرص‌هاي تنها حاوي پروژستين باعث اختلال در شيردهي نمي‌شوند.

آموزش بيمار

آموزش بيمار مي‌تواند احتمال بروز عوارض جانبي پيش‌بيني نشده داروهاي ضدبارداري هورموني را کاهش دهد.

منبع:

Barr NG. Managing adverse effects of hormonal contraceptives. American Family Physician December 15, 2010; 82: 1499-506.

 
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۹۵