پزشکی بالینی

بيماري پارانشيم کليه شايع‌ترين علت پرفشاري خون در کودکان قبل از سنين نوجواني به شمار مي‌رود. در اين گروه سني، پاتولوژي‌هاي کليه شامل گلومرولونفريت، ناهنجاري‌هاي مادرزادي و نفروپاتي ناشي‌از ريفلاکس است. گاهي پرفشاري خون ايجادشده تا جواني ظاهر نمي‌گردد و لذا بايد اين علت را در تشخيص افتراقي علل پس ‌از کودکي نيز مد نظر قرار داد. ارزيابي ابتدايي براي موارد مشکوک به بيماري پارانشيم کليه بايد شامل اندازه‌گيري سطح نيتروژن اوره خون و کراتينين، آزمايش کامل‌ ادرار، کشت ادرار و سونوگرافي کليه باشد.

کوارکتاسيون آئورت دو‌مين علت شايع پرفشاري خون در کودکان است و در پسرها با شيوع 5 -2 برابر ديده مي‌شود. هرچند کوارکتاسيون ممکن است در نوزادان به صورت نارسايي احتقاني قلب تظاهر کند، نوعا در حول‌وحوش 5 سالگي با شروع پرفشاري خون يا يک سوفل قلبي تشخيص داده مي‌شود. به ندرت موارد خفيف کوارکتاسيون در بزرگسالان رخ مي‌دهند. ناهمخواني بين فشار خون بازوي دوطرف يا فشار خون بازو و فمورال، مطرح‌کننده کوارکتاسيون است (جدول 1). در بيماران کم‌سن‌تر ممکن است راديوگرافي قفسه ‌سينه غير اختصاصي باشد در حالي که در بزرگسالان ممکن است نشانه کلاسيک «3» يا خوردگي (notching) دنده مشهود باشد. در کودکان با توجه به کوچک‌تر بودن جثه، اکوکارديوگرافي از طريق قفسه ‌سينه براي تشخيص کفايت مي‌کند و براي ارزيابي همزمان هيپرتروفي بطن چپ مفيد است. البته انجام MRI به صورت روزافزوني در حال افزايش است و روش تصويربرداري ارجح در بزرگسالان به شمار مي‌آيد.

ديس‌پلازي فيبروماسکولار از جمله اختلالات عروقي با علت ناشناخته است که تمايل به درگيري شريان‌هاي کليوي داشته، باعث تنگي آنها مي‌شود و نهايتا به کاهش خون‌رساني به کليه مي‌انجامد. در جوانان، به‌خصوص زنان، ديس‌پلازي فيبروماسکولار يکي از شايع‌ترين علل پرفشاري خون ثانويه به شمار مي‌رود. در بيماران دچار تنگي شريان کليوي ممکن است يک بروييِ زير (high- pitched) در تمام طول سيستول در شريان کليوي قابل سمع باشد. در کساني که در آنها برويي شريان کليوي تشخيص داده مي‌شود، خطر نسبي تنگي شريان کليوي در مقايسه با بيماران فاقد اين يافته، حدود 0/5 است؛ تمام اين بيماران بايد مورد ارزيابي بيشتر واقع شوند.

هرچند آنژيوگرافي، استاندارد تشخيص تنگي شريان کليوي محسوب مي‌شود، تهاجمي است و نبايد به عنوان آزمون تشخيصي ابتدايي مورد استفاده قرارگيرد. MRI با ماده حاجب گادولينيوم و CT آنژيوگرافي به يک اندازه در مشاهده تنگي دقيق هستند (جدول 4). البته در MRI از پرتوتابي استفاده نمي‌شود و مي‌تواند ميزان تنگي فيزيولوژيک را هم تعيين کند. از MRI مي‌توان براي بيماران داراي کارکرد نامناسب کليه (به خصوص در صورت عدم کاربرد گادولينيوم) استفاده کرد هرچند حساسيت و ويژگي آن اندکي کاهش مي‌يابد. اگر MRI و CT آنژيوگرافي کنتراانديکه باشند، مي‌توان از سونوگرافي داپلر کليه استفاده نمود؛ داپلر اطلاعات مفيدي در مورد جريان خون ارايه مي‌دهد ولي دقت آن تحت تاثير خصوصيات جثه بيمار و مهارت فرد انجام‌دهنده قرار دارد. از آنجا که رنوگرافي پس ‌از تجويز کاپتوپريل حساسيت و ويژگي پاييني ‌دارد که به معني نسبت درستنمايي حدود 0/1 است، ديگر يک آزمون خط اول مناسب محسوب نمي‌گردد (جدول 4).

هورمون تيروييد بر برون‌ده قلب و مقاومت عروق سيستميک تاثير مي‌گذارد که اين‌ها به نوبه خود بر فشار خون موثر هستند. هيپوتيروييدي مي‌تواند باعث افزايش فشار خون دياستولي گردد در حالي که هيپرتيروييدي مي‌تواند باعث افزايش ايزوله فشار خون سيستولي شده، به افزايش فشار نبض بينجامد. هرچند هيپوتيروييدي يکي از شايع‌ترين علل ثانويه پرفشاري خون در جوانان به شمار مي‌رود، در واقع بروز آن با افزايش سن افزايش يافته، در دهه 7 عمر به حداکثر مي‌رسد. بر عکس، هيپرتيروييدي همراهي قابل ملاحظه‌اي با افزايش فشار خون در افراد 50 -20 ساله دارد. از آنجا که اختلال کارکرد تيروييد در گروه‌هاي سني متعددي رخ مي‌دهد، در صورت وجود هرگونه علايم مطرح‌کننده بايد انجام آزمون براي آن را مد نظر قرار داد. هورمون محرک تيروييد يک نشانگر حساس است که براي تشخيص ابتدايي هر يک از اين دو وضعيت استفاده مي‌شود.

آلدوسترونيسم اوليه که به آن هيپرآلدوسترونيسم نيز مي‌گويند، در واقع شامل گروهي از بيماري‌ها از جمله آدنوم‌هاي توليد‌کننده آلدوسترون و هيپرآلدوسترونيسم ايديوپاتيک دوطرفه است. اگر هيپوکالمي ناشي از دارو نباشد، پزشک بايد به آلدوسترونيسم شک کند؛ هرچند اين اختلال تنها در 30 از اين بيماران رخ مي‌دهد. آلدوسترونيسم زماني نادر تلقي مي‌شد ولي با بررسي‌هاي دقيق‌تر معلوم گرديد که بروز آن در بيماران دچار پرفشاري خون حدود 6 است. آلدوسترونيسم 20 - 10 بيماران مبتلا به پرفشاري خون مقاوم را مبتلا مي‌کند و بدين ترتيب شايع‌ترين علت پرفشاري خون ثانويه در اين زيرگروه است.

بهترين آزمون ابتدايي براي آلدوسترونيسم، اندازه‌گيري نسبت آلدوسترون به رنين است که حساس‌ترين آزمون براي تشخيص آلدوسترونيسم اوليه به شمار مي‌رود زيرا در تقريبا 25 از افراد مبتلا به اين بيماري، سطوح آلدوسترون طبيعي است. مطلوب آن است که سطح آلدوسترون و رنين در صبح‌گاه حداقل 2 ساعت پس ‌از بيدار شدن و در موقعيت ايستاده سنجيده شود. اگر نسبت آلدوسترون به رنين بالاي 20 باشد (در صورتي که آلدوسترون پلاسما بر حسب نانوگرم بر دسي‌ليتر و فعاليت رنين پلاسما بر حسب نانوگرم بر ميلي‌ليتر بر ساعت گزارش گردد) و سطح آلدوسترون هم بالاي 15 نانوگرم بر دسي‌ليتر (10/416 پيکومول بر ليتر) باشد، بيمار بايد براي انجام آزمون‌هاي تاييد‌کننده (يکي از چند آزمون سرکوب با نمک) به يک فوق‌تخصص غدد ارجاع گردد. CT اسکن ممکن است بتواند آلدوسترونوماهاي بزرگ‌تر را تشخيص بدهد ولي ممکن است نتواند ميکروآدنوم‌ها يا هيپرپلازي‌ها را مشخص کند و لذا قابل اعتماد نيست.

آپنه انسدادي هنگام خواب از جمله علل مهم پرفشاري خون ثانويه است (به خصوص در افراد 59-40 ساله ولي کمتر در افراد 60 سال به بالا). آزمون تشخيصي استاندارد، پلي‌سومنوگرافي است ولي ابزارهاي ارزيابي باليني (مثل مقياس خواب‌آلودگي اپورث [Epworth] و نمره باليني آپنه هنگام خواب) همراه با پالس‌اکسيمتري شبانه ممکن است براي تشخيص آپنه انسدادي متوسط تا شديد هنگام خواب کافي باشند؛ به خصوص از نظر هزينه و دسترسي محدوديت‌هايي وجود داشته باشد. در بيماران مبتلا به آپنه انسدادي هنگام خواب، نوسان طبيعي فشار خون در 24 ساعت مختل مي‌گردد و لذا ممکن است در اين بيماران، پايش فشار خون به وسيله يک دستگاه همراه، براي ارزيابي کامل فشار خون شبانه‌روزي مفيد باشد.

فئوکروموسيتوم‌ها تومورهايي نادر و مسوول حدود 5/0 موارد پرفشاري خون ثانويه هستند. بيماران نوعا بين 60 - 30 سالگي تظاهر مي‌کنند. انجام آزمون از نظر فئوکروموسيتوم بخشي از ارزيابي ابتدايي براي پرفشاري خون ثانويه به شمار نمي‌رود مگر اين‌که علايم اختصاصي مطرح‌کننده آن وجود داشته باشند (جدول 1). به خاطر سکل قلبي‌ـ عروقي و از آنجا که اين پرفشاري خون با جراحي تا حد زيادي قابل برگشت است، تشخيص آن اهميت دارد. با سنجش متانفرين‌ها در نمونه ادرار 24 ساعته مي‌توان اين بررسي را انجام داد ولي سنجش متانفرين‌هاي آزاد پلاسما براي بيمار راحت‌تر و نسبت درستنمايي منفي آن نزديک به صفر است و لذا آزمون خوبي براي رد اين اختلال به شمار مي‌رود (جدول 4).

بيشتر موارد سندرم کوشينگ (هيپرکورتيزوليسم) ياتروژنيک و ناشي از کورتيکواستروييدهاي تجويزشده هستند که اين امر باز هم اهميت بررسي داروهاي بيمار را نشان مي‌دهد. البته تنها 20 از بيماران مبتلا به سندرم کوشينگ ياتروژنيک، دچار پرفشاري خون هستند. برعکس، تومورهاي مسبب سندرم کوشينگ نادر (5-2 مورد در هر يک ميليون نفر در سال) هستند ولي حداقل 80 از اين بيماران دچار پرفشاري خون خواهند شد. با توجه به فراواني پايين سندرم کوشينگ، اين بررسي را بايد تنها در صورتي انجام داد که تظاهرات مطرح‌کننده وجود داشته يا ديگر علل ممکن رد شده باشند. گزينه‌هاي ابتدايي براي بررسي عبارتند از کورتيزول آزاد ادرار 24 ساعته، سرکوب با دوز پايين دگزامتازون يا کورتيزول بزاق آخر شب؛ هرچند نهايتا اين بيماران بايد براي يک ارزيابي کامل به يک فوق‌تخصص غدد ارجاع داده شوند.

تنگي شريان کليوي ثانويه به بيماري آترواسکلروتيک، سالمندان را مبتلا مي‌سازد. در کساني که پس ‌از 50 سالگي دچار پرفشاري خون مي‌شوند، کساني که دچار آترواسکلروز شناخته‌شده در ناحيه ديگري از بدن هستند، کساني که نارسايي کليوي توجيه‌نشده دارند يا کساني که با شروع يک مهارکننده آنزيم مبدل آنژيوتانسين يا بلوکر گيرنده آنژيوتانسين دچار بدتر شدن سريع کارکرد کليه (يعني افزايش سطح کراتينين سرم به ميزان حداقل 1- 5/0 ميلي‌گرم در دسي‌ليتر) مي‌شوند، بايد به اين بيماري شک کرد. وجود برويي شريان کليوي و بررسي‌هاي تصويربرداري توصيه‌شده، مشابه ديس‌پلازي فيبروماسکولار هستند که پيش‌تر توضيح داده شد. البته اخيرا در يک کارآزمايي شاهد‌دار تصادفي‌شده معلوم گرديد در مواردي که پزشک تصور مي‌کند انديکاسيون واضحي براي برقراري مجدد خون‌رساني (revascularization) ندارند، درمان دارويي به اندازه برقراري مجدد خون‌رساني موثر بوده، از نظر ميزان کنترل فشار خون و مرگ قلبي ـ عروقي مشابه آن است و عوارض ناشي از جراحي را هم ندارد. بنابراين، برقراري مجدد خون‌رساني براي تمام بيماران لازم نيست.