پزشکی بالینی

از آن زمان، پيشرفت‌هاي چشم‌گيري در استفاده از دفيبريلاتورهاي کارديوورتر کاشتني (ICD) ايجاد شده است. روش‌هاي جايگزين همانند داروهاي ضدآريتمي (که محافظت نسبي در برابر VT يا VF ايجاد مي‌کنند)، جراحي‌هاي کاهنده (ablative) آريتمي‌ها، قطع آريتمي‌ها از راه کاتتر و پيوند قلب در بعضي بيماران خاص، نيز در کنار ICD وجود دارند. اين مقاله به بررسي انديکاسيون‌هاي استفاده از ICDها، اجزاي ICD، دورنماي برنامه‌هاي آتي در استفاده از ICD در درمان و نقش درمان‌هاي کمکي در بيماراني که از ICD استفاده مي‌کنند، مي‌پردازد.

موارد استفاده اصلي از ICD در درمان آريتمي‌هاي قلبي بر اساس دستورالعمل‌هاي انجمن قلب آمريکا به شرح موارد زير است:

به‌منظور پيشگيري ثانويه در بيماراني که اپيزود قبلي VT/VF احيا شده يا يک VT که موجب بي‌ثباتي پايدار هموديناميکي شده، دارند. البته علت اين حوادث بايد شناخته و هرگونه علل قابل برگشت و درمان‌پذير رد شوند، مانند بيماراني که انواع مختلفي از بيماري‌هاي زمينه‌اي قلبي دارند و يا کساني که دچار VF ايديوپاتيک و سندرم مادرزادي QT طولاني مي‌باشند. البته در اين موارد بايد بيماران مبتلا به VF را که در دوره زماني 48 ساعت اول پس از سکته قلبي حاد هستند، کنار گذاشت، زيرا کانديد مناسبي براي درمان با ICD نمي‌باشند. حتي بيماراني که اختلالات گذرا بر اساس بيماري‌هاي زمينه‌اي قلب دارند، شايد در معرض خطر بمانند.

جهت پيشگيري ثانويه در بيماراني که يک يا بيشتر اپيزود ابتلا به VT خودبه‌خودي پايدار در حضور بيماري ساختماني قلبي داشته‌اند.

براي پيشگيري اوليه در بيماران انتخابي مبتلا به اختلالات زمينه‌اي قلب که فرض مي‌شود در معرض خطر تهديد کننده زندگي ناشي از VT/VF مي‌باشند.

جهت پيشگيري اوليه در بيماران انتخابي با سابقه قبلي تاييد شده انفارکتوس قلبي و عملکرد سيستوليک ناقص بطن چپ.

براي پيشگيري اوليه در بيماران مبتلا به کارديوميوپاتي ايسکميک يا غيرايسکميک که در کلاس 2 و 4 عملکردي انجمن قلب نيويورک قرار مي‌گيرند و کسر تخليه‌اي بطن آنها مساوي يا کمتر از 35 درصد باشد.

بعضي بيماراني که با نارسايي قلبي، کانديد ICD هستند، تاخير هدايتي داخل بطني نيز دارند و داوطلب درمان هماهنگ‌سازي مجدد قلبي با يک ضربان‌ساز بطني دو طرفه مي‌باشند.

براي پيشگيري اوليه در بيماران مبتلا به سنکوپ، بيماري‌هاي ساختاري قلب و VT/VF تحريکي که دربررسي‌هاي الکتروفيزيولوژي ثابت شده‌اند.

بيماراني که سندرم مادرزادي QT طولاني دارند و باوجود درمان با بتابلاکرها دچار علايم مکرر يا torsade de pointes مي‌شوند.

بيماران در معرض خطر بالا که کارديوميوپاتي هيپرتروفيک دارند.

بيماراني که کارديوميوپاتي بطن راست و آريتمي‌زايي دارند.

لازم به ذکر است که اطلاعات اندکي در زمينه استفاده و عوارض جانبي درمان با ICD در گروه مشخصي از بيماران مانند افراد مسن، کودکان و بيماران مبتلا به بيماري‌هاي مادرزادي قلب وجود دارد. به طور مثال، سن بالا نبايد تنها دليل محروم کردن بيمار از درمان با ICD باشد و تصميم‌گيري براي استفاده از آن در اين گروه ويژه، به عوامل ديگري نيز بستگي دارد.

مواردي که درمان با ICD انديکاسيون ندارد، شامل موارد زير مي‌باشد:

بيماراني که دليل قابل قبولي براي زنده ماندن با يک وضعيت عملکردي قابل پذيرش براي حداقل يک سال را نداشته باشند، حتي اگر از ديگر شرايط بهره‌مندي از ICD کاشتني بهره‌مند باشند.

بيماراني که VT يا VF پي در پي دارند.

بيماراني که مبتلا به اختلالات روان‌شناختي شناخته شده هستند و احتمال بدتر شدن بيماري آنها با وسايل کاشتني وجود دارد يا احتمال پيگيري آنها در طول درمان کم است.

بيماراني که در رده چهارم رتبه‌بندي انجمن قلب نيويورک (NYHA) با نارسايي قلبي مقاوم به دارو قرار دارند و کانديد پيوند قلب نيز نيستند.

براي درمان سنکوپ بدون علت مشخص، در بيماران بدون ابتلا به تاکي‌آريتمي بطني تحريکي يا بدون بيماري ساختاري قلب.

در مواردي که VF يا VT ايجاد شده به درمان‌هاي جراحي يا Catheter ablation پاسخ مي‌دهد. مانند آريتمي‌هاي دهليزي مرتبط با سندرم ولف- پارکينسون- وايت،VT ايديوپاتيک يا VT فاسيکولار، بدون حضور بيماري ساختاري قلب.

در بيماراني که تاکي‌آريتمي‌هاي بطني به علت اختلالات کاملا قابل برگشت و بدون دليل بيماري‌هاي ساختاري قلبي دارند، مانند عدم تعادل الکتروليتي، داروها يا تروما.

3 جزء در يک سيستم ICD وجود دارد: 1) الکترودهاي pacing/sensing،
2) الکترودهاي دفيبريلاسيون و 3) مولد پالس.

در ICDهاي داخل رگي جديدتر هر دو نوع الکترودها روي يک ليد بطني تنها قرار مي‌گيرند.

الکترودهاي pacing/sensing: عملکرد الکترودهاي pacing و sensing به يک جفت الکترود نياز دارند. بسياري از ليدهاي ICD و ضربان‌سازهاي قديمي، تنها يک الکترود داشتند که در سر ليد بطني قرار مي‌گرفت. اين ليدها، از يک غلاف فلزي مولد ضربان به عنوان الکترود دوم استفاده مي‌کردند. در انواع جديدتر دستگاه‌هاي دفيبريلاتورها و ضربا‌ن‌سازهاي هم‌زمان، اغلب از ليدهايي استفاده مي‌شود که دو الکترود روي ليد بطني دارند: الکترود ديستال در سر ليد و الکترود دوم (که به شکل حلقه است)، ميلي‌مترها دورتر از سر. اين ليدهاي دوقطبي، دقت بيشتري از sensing دارند، با دامنه بالا و الکتروگرم‌هاي باريک.

معرفی دستگاه

در اغلب دستگاه‌هاي ICD جديد، ليد با الکترودهاي pace/sense، از راه درون رگي کارگذاري مي‌شود و الکترود ديستال نيز روي بطن راست در قسمت aptical endocardium قرار مي‌گيرد. در موارد نادري، اغلب به علت آناتومي سياه‌رگ و يا احتمال بالاي بروز خطر باکترمي و عفونت‌هاي داخل عروقي، الکترودهاي pace/sense با عمل جراحي و روي اپي‌کارديوم جايگذاري مي‌شوند. الکترودها بايد بتوانند يک کمپلکس QRS حداقل 5 ميلي‌ولتي را طي ريتم سينوسي نرمال و سيگنال‌هاي به اندازه کافي بزرگ را جهت بررسي در حين تاکي‌کاردي و فيبريلاسيون بطني ضبط نمايند. ICD‌هايي که Dual Chamber هستند، يک ليد اضافي با جفت الکترودهاي pace/sense ديگر هم دارند که روي دهليز راست قرار گرفته و تغييرات آن را ضبط مي‌کند.

اين نوع الکترودها، صفحه نسبتا بزرگي دارند که بتوانند حداکثر شدت جريان را از ميوکارديوم بطني پوشش دهند. سيستم‌هاي ICD هم‌زمان، يک سيم‌پيچ يا حلقه سيمي دارند که در امتداد ليد بطني جلو مي‌رود و به عنوان الکترود دفيبريلاسيون عمل مي‌کند، بنابراين يک ليد داخل رگي تنها، همه اعمال pacing Sensing و دفيبريلاسيون را انجام مي‌دهد. در گذشته، از قسمت‌هاي بافت اپي‌کارديال براي دفيبريلاسيون استفاده مي‌شد که جايگذاري آنها نياز به توراکوتومي داشت.

الکترودهاي دفيبريلاسيون اضافي، کارايي دفيبريلاسيون را بالا مي‌برند. بيشتر سيستم ICD هم‌زمان، 2 يا 3 الکترود دفيبريلاسيون دارند. يکي از آنها از راه ليد داخل رگي به بطن راست مي‌رسد و از يک يا دو تاي باقي‌مانده نيز به عنوان: 1) تکنولوژي «Active can» و 2) ليدهاي داخل رگي Dual coil استفاده مي‌شود.

اين قسمت، حاوي مدار Sensing و همچنين باتري‌ها و خازن‌هاي با ولتاژ بالا است. امروزه نسل کوچک اين ژنراتورها که به طور مثال ضخامتي مساوي يا کمتر از 11 ميلي‌متر دارند، به صورت پکتورال در بيماران کار گذاشته مي‌شود و طول عمري تا 6 سال يا بيشتر دارند. پس از تشخيص يک تاکي‌آريتمي، مولد ضربان به صورت pacing ضد تاکي‌کاردي يا دادن شوک‌هاي با انرژي کم يا بالا، پاسخ مي‌دهد.

به طور کلي، الگوريتم‌هاي تشخيص تاکي‌آريتمي‌‌هاي بطني به cutoffاي بستگي دارد که در برنامه دستگاه تعريف شده و دستگاه، تعداد ضربان قلب بالاتر از آن حد را به عنوان VT يا VF قلمداد مي‌کند. به منظور توانايي افتراق صحيح‌تر ودرست‌تر ميان VF/VT و تاکي‌کاردي‌هاي فوق بطني (SVT)، بعضي دستگاه‌ها خصيصه‌هاي اضافي و کارآمدي را به الگوريتم‌هاي تمايز خود اضافه کرده‌اند. علاوه بر اين کرايترياهاي تمايز، بيشتر دستگاه‌هاي ICD هم‌زمان، سعي در جلوگيري از ايجاد شوک‌هاي نابه‌جا دارند. پس از هر بار ايجاد شوک توسط مولد، خازن بايد شارژ شود که چند ثانيه‌اي طول مي‌کشد. قبل از شارژ اين خازن که شوک توليد مي‌کند، دستگاه دوباره ريتم قلب را بررسي مي‌نمايد تا مطمئن شود تاکي‌کاردي خود به خود قطع نشده که در اين صورت، ديگر نيازي به توليد شوک نيست.

سيستم‌هاي ليد ICDهاي کنوني، به طور معمول از طريق وريدهاي آگزيلاري، ساب‌کلاوين يا سفاليک جايگذاري مي‌شوند. سيستم‌هاي مختلفي که براي استفاده تاييد شده‌اند، يک تا سه ليد دا رند. مولدهاي توليد ضربان قديمي‌تر در ناحيه شکمي قرار مي‌گرفتند، اما امروزه، دستگاه‌ها به اندازه کافي کوچک هستند که در ناحيه قفسه سينه قرار گيرند، چه به صورت زيرپوستي يا زيرعضله‌اي، مانند آنچه که در مورد Pace makerها انجام مي‌شود. در مقايسه با انواعي که در شکم کاشته مي‌شوند، دستگاه‌هاي جديد عواض جانبي کمتري دارند و زمان عمل آنها براي جايگذاري نيز کوتاه‌تر است. بيماران مدت کمتري در بيمارستان مي‌مانند و هزينه اقامت آنها کاهش مي‌يابد. هر چند کاشت دستگاه در سمت چپ بهتر است، در طرف راست هم قابل جايگذاري هستند.

در ICDهاي هم‌زمان، امکان برنامه‌ريزي‌هاي گوناگوني وجود دارد:

هم‌زمان درمان‌هاي مختلفي را انجام مي‌دهد، مانند درمان آريتمي‌هاي بطني با روش‌هاي ضد تاکي‌کاردي pacing، کارديوورژن و دفيبريلاسيون.

هم‌زمان در نقاط مختلفي عمل مي‌کنند: ICDها مي‌توانند براي درمان‌هاي مختلف تاکي‌آريتمي تا حداکثر در سه منطقه ضربان قلب برنامه‌ريزي شوند. منطق اصلي که پشت اين رويکرد قرار دارد، اين است که آريتمي‌هاي بطني نسبتا آهسته، براي حداقل چند دقيقه طول مي‌کشند و مي‌توانند با pacing ضد‌تاکاردي يا کارديوورژن با انرژي کم خاتمه يابند. اين درمان‌ها مي‌توانند به سرعت انجام شوند و دردي هم ندارند يا درد کمي دارند. به هر حال تاکي‌کاردي‌هاي سريع‌تر، ناپايداري بيشتري ايجاد مي‌کنند و به دفيبريلاسيون‌هاي با انرژي بالا نياز دارند و اگر درمان با تاخير انجام شود، خاتمه دادن آنها با مشکلات زيادي همراه است، بنابراين بهترين رويکرد براي درمان اين‌گونه تاکي‌کاردي‌ها، دفيبريلاسيون سريع و با انرژي بالاست.

درمان‌هاي متوالي: در هر منطقه درماني، تا 5 يا 6 نوع درمان به طور متوالي مي‌تواند ايجاد شود. پس از هر مداوا، دستگاه ريتم قلب را دوباره بررسي مي‌کند که اگر تاکي‌آريتمي همچنان پايدار مانده باشد، نوع ديگري از درمان انجام مي‌شود.

درمان ترکيبي (Tiered): اين نوع درمان به ترکيب درمان‌هاي گوناگون در مناطق با توانايي توليد ضربان‌هاي متفاوت قلب گفته مي‌شود که کاربرد آن در موارد باليني مختلفي بسيار ارزشمند است، مانند:

1) بيماري که آريتمي‌هاي مختلف با تعداد متفاوت و خصوصيات مختلف هموديناميکي دارد.

2) به دنبال اضافه کردن داروهاي ضد آريتمي به رژيم دارويي بيمار، مانند داروهايي که مي‌توانند خصوصيات آريتمي‌هاي بطني را تغيير دهند.

3) براي بيماري که ICD به منظور پيشگيري اوليه از SCD در وي کارگذاري شده است. در اين بيماران، نوع و خصوصيات آريتمي‌هاي بطني که ممکن است در آينده رخ دهند، نامشخص است. در هر کدام از موارد فوق، درمان زنجيره‌اي باعث کاهش موربيديتي از راه درمان آريتمي‌هاي آهسته‌تر با ATP مي‌شود و دفيبريلاسيون با انرژي بالا، براي مواقع ضروري نگه داشته مي‌شود.

ICDهاي هم‌زمان، خصوصيات و ويژگي‌هاي اضافي متعددي دارند که مي‌توان به موارد زير اشاره کرد:

1) امکان ضبط و نمايش الکتروگرام‌هاي ذخيره شده از حوادث تاکي‌آريتمي‌هاي رخ داده،

2) ايجاد تحريک‌هاي غيرتهاجمي برنامه‌ريزي شده که باعث ايجاد محرک‌هاي الکتروفيزيولوژيکي مناسب مي‌شود،

3) توانايي تله‌‌متري که امکان درمان بيماران را وقتي شوک دريافت مي‌کنند، امکان‌پذير مي‌سازد.

همه ICDهاي هم‌زمان، توانايي pacing مرسوم قلبي را دارند و بسياري از بيماران داراي ICD هم يک انديکاسيون قراردادي براي pacing قلبي دارند. به جز موارد نادر و استثناء، امروزه براي بيماران تنها از يک دستگاه (حاوي ICD و ضربان‌ساز) استفاده مي‌شود. اگر دستگاه‌هاي ICD و ضربان‌ساز، جداگانه استفاده شوند، هر دستگاه مي‌تواند در دستگاه ديگر تداخلاتي ايجاد کند، زيرا ليدهاي دفيبريلاتور pacing بسيار نزديک هم قرار مي‌گيرند که نتيجه آن، توليد شوک‌هاي ناکارآمد است و گاهي در بعضي موارد تشخيص VF نيز ناممکن مي‌شود.

به منظور پيشگيري از اين تداخلات، بيماري که Pacemaker دارد و احتياج به استفاده از ICD هم پيدا مي‌کند، به طور معمول، دستگاه ضربان‌ساز خارج شده و ICD به جاي آن قرار مي‌گيرد. علاوه بر انديکاسيون‌هاي معمول براي pacing، اين قسمت از ايجاد برادي‌‌آريتمي و هم‌چنين آريتمي‌هاي بطني که به دنبال برادي‌آرتيمي‌ها رخ مي‌دهند، پيشگيري مي‌نمايد. به دليل فيزيولوژي منحصر به فردي که به دنبال يک تاکي آريتمي بطني و شوک دستگاه ايجاد مي‌شود، ICDها امکان برنامه‌ريزي pacing پس از شوک را دارند.

يک جايگزين ديگر براي داروهاي ضدآريتمي در بيماراني که عودهاي مکرر تاکي‌کاردي بطني دارند، استفاده از-Radio frequency Ablation است. فيبريلاسيون دهليزي و فلوتردهليزي در بيماراني که ICD دارند، شايع است که خود باعث پاسخ بطني سريع شده و ديس‌شارژ نامناسبي از ICD ارايه مي‌کنند. وقتي اين آريتمي‌ها نسبت به درمان‌هاي دارويي مقاوم هستند، ريشه‌کني کاتتري با امواج راديو فرکوئنسي و يا تغيير شکل و اصلاح نودهاي دهليزي بطني براي AF روش‌هاي بسيار موثري هستند. لازم به ذکر است اين روش‌ها براي حفظ ريتم سينوسي در AF در بيماراني که بيماري‌هاي ساختماني قلبي پيشرفته دارند، به ندرت انجام مي‌شود.

بعضي بيماران که در معرض خطر مرگ‌هاي ناگهاني قلبي هستند و انديکاسيون‌هاي معيني براي کارگذاري يک ICD ندارند و يا به موارد محافظتي کوتاه مدتي نياز دارند (مانند بيماراني که بايد ICD آنها تعويض شود يا در انتظار پيوند قلب هستند)، يک کارديوورتر- دفيبريلاتور قابل پوشيدن به جاي کارگذاري ICD براي آنها مي‌تواند مفيد باشد.

اين دستگاه از يک ژاکت با دو الکترود دفيبريلاسيون و چهار الکترودهاي حس‌گر الکتروکارديوگراف که به بخش دستگاه کمري وصل مي‌شوند، تشکيل شده است. اين بخش کمري حاوي مانيتور و الکترونيک‌هاي دفيبريلاسيون است، بنابراين نوار الکترونيکي قلب به طور مداوم براي پايش VT يا VF گرفته مي‌شود. اگر هرگونه آريتمي‌اي تشخيص داده شود، دستگاه شروع به زنگ زدن مي‌کند (هم سيگنال‌هاي لرزاننده و هم هشدارصوتي مي‌فرستد.) همچنين يک هشدار صوتي هم به دستگاه توليد شوک الکتريکي مخابره مي‌نمايد تا شوک ايجاد شود.

اگر بيمار هوشيار باشد، مي‌تواند با فشار دادن هم‌زمان دو دگمه مخصوص، صداي زنگ را خاموش کند و دستگاه تخليه را مجددا شارژ نمايد، اما اگر بيمار هوشيار نباشد و دگمه‌ها را نفشارد، دستگاه شارژ مي‌شود و ژل را در سطح الکترودهاي دفيبريلاسيون آزاد مي‌کند و به اين ترتيب تا
5 بار شوک‌هاي درماني ايجاد مي‌شوند.

کارايي اين نوع دستگاه‌ها در دو کارآزمايي باليني بررسي شده‌اند که درمجموع 901 بيمار- ماه استفاده، 6 دفيبريلاسيون موفق و 2 مورد ناموفق وجود داشت. در هر دو مورد ناموفق، بيمار دستگاه را درست نپوشيده بود (صفحات دفيبريلاسيون به صورت معکوس قرار گرفته و مستقيما به پوست متصل نبودند). همچنين 6 مورد شوک‌هاي نامناسب وجود داشت.6 مورد مرگ ناگهاني هم در طول مطالعه رخ داد که در 5 مورد، فرد بيمار در‌ آن زمان وسيله را نپوشيده بود و دريک مورد هم درست به تن نداشت. در مجموع 289 بيمار، 22 درصد افراد استفاده از وسيله را به علت احساس ناراحتي متوقف کردند و 17 بيمار نيز دچار راش‌هاي پوستي يا خارش شده بودند.

منبع: نشریه سپید شماره های ۱۵۴، ۱۵۵ و ۱۵۶