پزشکی بالینی

در حال حاضر دو نوع از DBE در دسترس است:

1) سيستم استاندارد که شامل يک اندوسکوپ باريک با قطر 5/8 ميلي‌متر و طول کاربردي 200 سانتي‌متر است که بوسيله يک لوله نرم خارجي 145 سانتي‌متري با قطري معادل 2/12 ميلي‌متر پوشيده شده و يک پمپ طراحي شده اختصاصي نيز همراه آن است. يک بالون لاستيکي نرم که به سر آندوسکوپ متصل مي‌شود، مي‌تواند با کمک پمپ از راه کانال هواي آندوسکوپ، باد و خالي شود. لوله نرم رويي نيز يک بالون لاستيکي در سرش دارد که مي‌تواند باد و خالي شود. فشار هواي هر دو بالون به دقت پايش مي‌شود و در حد 6 کيلو پالس نگه داشته مي‌شود.

2) آندوسکوپ دو بالونه درماني نيز در دسترس است که قطر خارجي معادل 4/9 ميلي‌متر دارد، بنابراين با کانال‌هاي بزرگ‌تر (قطر 8/2 ميلي‌متر) هماهنگ مي‌شود.

از مزاياي DBE نسبت به ديگر روش‌هاي آندوسکوپي، امکان مشاهده سراسر روده کوچک است که به صورت يک روش خاص در طول روده کوچک پيش مي‌رود و به طور منظمي پيچ‌وخم‌هاي آن را پشت‌سر مي‌گذارد. به اين منظور، يک لوله نرم گشاد و دو بالون به کار گرفته مي‌شود که يکي به انتهاي اين لوله و ديگري به سر اندوسکوپ متصل مي‌شود. با باد و خالي شدن متناوب دو بالون، هنگامي که روده کوچک با جلو رفتن انتروسکوپ چين مي‌خورد، دستگاه به جلو رانده مي‌شود (مانند آکاردئون). اين حرکت، کشيدگي روده کوچک را کم مي‌کند (مانند آنچه در Push انتروسکوپي رخ مي‌دهد) و جابه‌جايي بهتر مانورهاي طراحي شده را براي تثبيت سر انتروسکوپ امکان‌پذير مي‌سازد، در نتيجه مي‌توان مداخلات درماني را انجام داد. به اين ترتيب، در مقايسه با انتروسکوپي فشاري، به آنچه از تمام روده باريک ديده مي‌شود، بيشتر مي‌توان اعتماد کرد و محدوده ديد تشخيصي بالا مي‌رود.

همان‌طور که در بالا اشاره شد، DBE مي‌تواند هم از راه دهان (رويکرد پيش رونده) وهم از آنوس (رويکرد پس‌رونده) استفاده شود که انتخاب هر يک، بستگي به مکان احتمالي وجود ضايعات مشکوک دارد. اين روش اغلب با آرام‌سازي بيمار آغاز شده و در 80 تا 90 درصد بيماران تمامي روده باريک ديده مي‌شود.

بيشتر مطالعات، تجربيات و مزاياي DBE را به تنهايي گزارش کرده‌ و تعداد کمي از آنها، آن را با ديگر روش‌هاي بررسي روده باريک مقايسه مي‌نمايند. بيشتر اين ارزيابي‌ها، بيشتر روي خون‌ريزي‌هاي نامشخص دستگاه گوارش تکيه دارند. به طور مثال، مقايسه DBE با کپسول آندوسکوپي، نشان مي‌دهد که يافته‌هاي باليني در اين دو روش، شبيه هم هستند. محدوده مشاهدات شامل ناهنجاري‌هاي عروقي، تومورها، پوليپ‌ها و ضايعات التهابي هستند. بنابراين اين‌طور استنباط مي‌شود که کپسول آندوسکوپي بي‌سيم، از آنجا که غيرتهاجمي است و بهتر تحمل مي‌شود و همچنين تمام روده باريک را نشان مي‌دهد، بهتر است به عنوان تست تشخيصي اوليه به کار رود و DBE در بيماراني استفاده شود که يافته‌هاي مثبتي در آنها مشاهده شده و نياز به گرفتن نمونه يا مداخلات درماني دارند. در مواردي که تنگي روده باريک وجود دارد نيز بهتر است از DBE استفاده شود، زيرا خطر گير کردن کپسول در اين بيماران وجود دارد. بررسي‌هاي مقايسه‌اي ميان انتروسکوپي فشاري و DBE، سودمندي اين روش را در کارهاي تشخيصي به اثبات رسانده است.

اثربخشي DBE در ضايعات مختلفي از روده کوچک گزارش شده است که مي‌تواند شامل:

1) بازيابي کپسول‌هاي آندوسکوپي گير افتاده،

2) تشخيص ديورتيکول مکل،

3) اثبات و نشان دادن زخم‌هاي روده کوچک مرتبط با NSAID و بيماري کرون، پوليپ‌هاي التهابي که در اثر درهم فرورفتگي روده‌ها به وجود مي‌آيند، هماتوم داخل جداري در ژژنوم در اثر مصرف ضدانعقادها، لنفوم ايلئال، تومورهاي دستگاه گوارش، تومورهاي کارسينوئيد چندگانه، بيماري Gorham، ديورتيکولوز و التهاب ائوزينوفيلي ژژنوم، و

4) بررسي و معاينه کولون، در بيماراني که انجام کولونوسکوپي در آنها ناموفق بوده است.

يکي از مزاياي DBE نسبت به ديگر روش‌ها مانند کپسول‌ آندوسکوپي، علاوه بر مشاهده سراسر روده باريک، امکان انجام مداخلات درماني گسترده است، مانند ايجاد هموستاز براي ضايعات خون‌ريزي دهنده روده، برداشتن پوليپ‌هاي روده باريک، برش آندوسکوپيک مخاط، ديلاتاسيون بالون و قرار دادن استنت.

رويکردهاي جديد و نويي که در برگيرنده DBE باشد، همچنان در حال گزارش است. به طور مثال يک گروه، از روش DBE تغيير يافته‌اي سخن مي‌گويند که توانسته به سمت پروگزيمال يک تنگي در ديستال کولون برسد و همه اينها تنها با يک لوله بلند بردارنده فشار به عنوان راهنما انجام شده است. در مطالعه ديگري، روش لوله‌گذاري دريچه ايلئوسکال با کمک بالون، معرفي شده است که آندوسکوپي با بالون به روش عقب‌گرد را تسهيل مي‌کند.

روش آندوسکوپي با دو بالون (DBE)، در بيماراني که ناهنجاري‌هاي آناتوميکي در دستگاه گوارش خود دارند (که مانعي براي رويکردهاي آندوسکوپي استاندارد به شمار مي‌رود)، يکي از روش‌هاي انجام مداخلات درماني است. اين رويکرد مي‌تواند شامل کلانژيوگرافي آندوسکوپيک عقب‌گرد (ERCP)، گرفتن نمونه، ليتوتريپسي، باز کردن تنگي‌هاي مجراي صفراوي و گذاشتن استنت در بيماراني که Roux-en-Y دارند، باشد.

يک گزارش، حاکي از استفاده از آندوسکوپي دوبالونه براي تسهيل در برداشت زيرمخاطي تومور سطحي کولون به‌وسيله آندوسکوپي است که ميان دو منطقه ايلئوم و سکوم قرار داشت و با کولونوسکوپي معمولي و رايج، غيرقابل دسترسي مي‌نمود. تومور با موفقيت برداشته شد و هيچ‌گونه عوارض خاصي نيز مشاهده نگرديد.

بيشتر گزارش‌ها، حاکي از تحمل خوب اين روش درماني از سوي بيماران است. عوارض جانبي آن، مشابه ديگر روش‌هاي تشخيصي و درماني انتروسکوپي است، هر چند يک استثناي مهم آن، بروز پانکراتيت است که نسبت به ديگر روش‌‌ها، شايع‌تر ديده مي‌شود. به طور کلي مهم‌ترين عوارض، بيشتر در ارتباط با پارگي روده و پانکراتيت است.

در يک مطالعه بزرگ براي بررسي عوارض جانبي DBE که با حجم نمونه‌اي معادل 2362 نفر انجام شد، در کل 85 حادثه جدي (4 درصد) گزارش شد که در اعمال درماني، بيشتر از تشخيصي بود (3/4 در مقايسه با 8/0 درصد). هيچ مورد مرگي ديده نشد. از سويي، ميزان بروز پانکراتيت 3/0 درصد گزارش شد. در مطالعه‌ ديگري، پارگي در 4/3 موارد ديده شد و خون‌ريزي شديد به دنبال برداشتن پوليپ، در 6 بيمار (از 3894 بيمار) گزارش شد. همچنين يک مورد مرگ نيز اتفاق افتاد.

محققان تاکيد مي‌کنند که بيشترين عارضه ديده شده در کل، پانکراتيت بوده است. علت ايجاد و بروز پانکراتيت نامشخص است، هر چند مي‌تواند به علت تروماي فيزيکي وارد آمده به پانکراس باشد. افزايش آميلازسرم بدون علايم باليني پانکراتيت به خصوص وقتي اين روش به درازا بکشد، به طور شايعي مشاهده مي‌شود.

از طرفي ديده شده علت بروز پارگي روده نيز چند عاملي است. به طور مثال در لنفوم روده که بيمار شيمي درماني مي‌شود و يا اگر بيماري مبتلا به کرون باشد، احتمال پارگي روده بيشتر است. بنابراين پيشنهاد مي‌شود اگر ضايعات شکننده مانند زخم‌هاي فعال هنگام کارگذاري لوله آندوسکوپي در روده باريک وجود دارند، بايد احتياطات لازم را به عمل آورد و حتي‌الامکان آن را به آرامي گذراند تا خطر مرگ و مير بيماران به حداقل ميزان ممکن خود برسد.

محققان به کارگيري آندوسکوپي دو بالونه را در موارد زير توصيه مي‌نمايند: بيماراني که يافته‌هاي مثبتي در کپسول آندوسکوپي يا تصويربرداري‌هاي راديوگرافيک روده کوچک دارند و نياز به گرفتن بيوپسي يا انجام مداخلات درماني کاملا حس مي‌شود. البته در بيماراني که ضايعات مشکوک در روده کوچک دارند، هر چند يافته‌هاي کپسول آندوسکوپي، هيچ مورد خاصي را گزارش نکند نيز بهتر است اين مداخله انجام شود. دسته ديگر، کساني هستند که به علت خون‌ريزي فعال گوارش، انجام آندوسکوپي‌هاي استاندارد، دور از دسترس است و در نهايت، کساني که به علت وجود تنگي در روده کوچک، نمي‌توان از کپسول آندوسکوپي بهره جست.

آندوسکوپي دو بالونه، نسبت به کپسول آندوسکوپي، به مهارت بالاتر فرد انجام‌دهنده و کار بيشتر براي فراگيري تکنيک‌هاي آن نياز دارد. پزشکي مدرن، ممنون اين نوع آندوسکوپي است، زيرا همانگونه که گفته شد، تمام روده باريک را بازبيني مي‌کند، مي‌تواند بيوپسي مستقيم بگيرد و درمان‌هاي آندوسکوپي را در انتهاي تحتاني روده باريک، امکان‌پذير ساخته است. از طرفي محدوديت‌هاي موجود در کپسول آندوسکوپي را به طور مناسبي، برطرف مي‌کند.

مزاياي آندوسکوپي دو بالونه نسبت به انتروسکوپي به جلو فشارنده (push)، مي‌تواند شامل منطقه وسيع‌تر مورد بررسي شده باشد، به طوري که اگر لوله آن از راه دهان وارد شود، تا 300 سانتي‌متر به جلو مي‌رود. بايد توجه داشت که انجام انتروسکوپي کامل و واضح، با DBE امکان‌پذير نيست.

در حال حاضر، فوجي‌نون دو نوع از اين دستگاه را وارد بازار کرده: نوع معمولي آن و نوع درماني. اين سيستم، ترکيبي از يک آندوسکوپ باريک با طولي معادل 200 سانتي‌متر و يک لوله خارجي نرم که روي آن سوار مي‌شود، با طولي معادل 145 سانتي‌متر و يک بالون لاستيکي در سرش، همراه با يک پمپ مخصوص است. بالون ديگر، پيش از انجام روش، به سر آندوسکوپ متصل مي‌شود. اثر حرکتي چين‌هاي روده بر لوله خارجي نرم، موجب مي‌شود لوله آندوسکوپ در طول روده باريک، به جلو رانده شود. به اين ترتيب بيش از طول واقعي خود مي‌تواند روده باريک را بررسي کند.

خصوصيت اين روش جديد در دنياي آندوسکوپي‌ها، ايمني و اثربخشي بالاي آن در تشخيص و درمان بيماري‌هاي روده باريک است. براي مثال دسترسي عالي به ضايعات کوچک و عميق روده باريک را فراهم مي‌نمايد، به ويژه ضايعاتي که انتروسکوپي به جلو فشارنده به آنها دسترسي ندارد. همچنين فرد انجام دهنده، کنترل خوبي در مهار حرکات انتهاي سر آندوسکوپ دارد، به طوري که حتي در قسمت‌هاي عمقي روده نيز اين امر امکان‌پذير است.

به تدريج مي‌توان اميد داشت که اين روش، جايگزين انتروسکوپي به جلو فشارنده و انتروسکوپي حين عمل شود و در آينده، به عنوان روش استاندارد انتروسکوپي شناخته شود.

منبع: نشریه سپید شماره های ۱۲۰ و ۱۲۱، دکتر شادی کلاهدوزان

تجهیزات بالینی
روش های بالینی