پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

يک مرد 50 ساله سفيدپوست غيراسپانيايي‌تبار براي اولين بار به شما مراجعه مي‌کند و مي‌خواهد تا درباره غربالگري سرطان پروستات برايش توضيح بدهيد. وي سابقه خانوادگي سرطان پروستات ندارد و علايم مجاري ادراري تحتاني را نيز ذکر نمي‌کند. توصيه شما چيست؟

مساله باليني

سرطان پروستات شايع‌ترين سرطان تشخيص داده‌شده (پس از سرطان پوست) و دومين علت اصلي مرگ ناشي از سرطان در مردان آمريکايي محسوب مي‌شود. انتظار مي‌رود که در سال 2011 سرطان پروستات در 240 هزار مرد تشخيص داده شود و نزديک به 34 هزار مورد مرگ را ايجاد کند. پس از اوج گرفتن در اوايل دهه 1990، تا سال 2007 ميزان بروز سرطان پروستات (تعديل‌شده بر حسب سن) به 8/165 مورد در هر 100 هزار مرد و ميزان مرگ‌ومير آن به 5/23 مورد در هر 100 هزار مرد کاهش يافته است (شکل 1). بين سال‌هاي 2006-1999 تقريبا 80 سرطان‌هاي پروستات در زمان تشخيص، از نظر باليني محدود به پروستات بوده و تنها 4 آن‌ها متاستاز داشته‌اند.

عوامل خطر قوي براي سرطان پروستات عبارتند از: سن بالا، سابقه خانوادگي مثبت و نژاد سياه. ميانه سني افراد در هنگام تشخيص 67 سال و ميانه سني هنگام مرگ 81 سال است. خطر ابتلا به سرطان پروستات در بيماراني که اين سرطان در بستگان درجه اول آن‌ها تشخيص داده شده، 2 برابر سايرين است. در ايالات متحده بيشترين ميزان بروز سرطان پروستات به مردان سياه‌پوست مربوط مي‌شود که در اين افراد احتمال تشخيص سرطان پروستات در مراحل پيشرفته بيشتر از هر گروه قومي يا نژادي ديگر است.

در ايالات متحده تقريبا 90 سرطان‌هاي پروستات به وسيله غربالگري تشخيص داده مي‌شوند. پس از معرفي آزمون آنتي‌ژن اختصاصي پروستات (PSA)، خطر مواجه شدن با تشخيص سرطان پروستات در طول عمر نزديک به 2 برابر شده و از حدود 9 در سال 1985 به 16 در سال 2007 رسيده است.

اکثريت عمده مرداني که تشخيص سرطان پروستات براي آن‌ها گذاشته شده، بر اثر عللي غير از اين مشکل مي‌ميرند. مطالعات مجموعه موارد مبتني بر اتوپسي حاکي از آن هستند که 30 مردان بالاي 50 سال و 70 مردان بالاي 70 سال مبتلا به سرطان پروستات مخفي هستند. تحليل داده‌هاي حاصل از بانک اطلاعاتي «مراقبت پيگيرانه، اپيدميولوژي و نتايج نهايي»⁽¹⁾ (SEER) و دادخواست‌هاي مديکر به ارزيابي پيامد بيماري در حدود 90 هزار مرد سالمند پرداخته که بين سال‌هاي 2002-1992 تشخيص سرطان پروستات در مراحل اوليه براي آن‌ها گذاشته شده ولي مراقبت از آن‌ها بدون انجام درمان علاج‌بخش صورت گرفته است. در اين مطالعه خطر 10 ساله مرگ ناشي از سرطان پروستات از تقريبا 8 در تومورهاي داراي تمايز مناسب تا 26 در تومورهاي داراي تمايز اندک متغير بوده ولي خطر 10 ساله مرگ ناشي از ساير علل، صرف‌نظر از درجه تومور، ثابت و نزديک به 60 بوده است.

منطق انجام غربالگري آن است که شناسايي و درمان زودهنگام سرطان‌هاي بدون علامت در مقابل درمان در زمان تشخيص باليني، بتواند طول عمر را افزايش دهد. غربالگري موثر سرطان نيازمند وجود دو عامل است: يک آزمون دقيق، پايا و به آساني قابل انجام که سرطان‌هاي داراي اهميت باليني را در مرحله پيش از تشخيص باليني شناسايي کند؛ و درمان موثري که در صورت انجام زودهنگام به جاي صبر کردن براي بروز علايم و نشانه‌هاي بيماري، باعث پيامدهاي بهتر شود.

طي سال‌هاي متمادي، معاينه رکتوم با انگشت آزمون اصلي غربالگري براي سرطان پروستات بود. با اين حال، در اين آزمون تفاوت‌هاي قابل ملاحظه‌اي بين انجام‌دهندگان مختلف وجود دارد و اکثر سرطان‌هاي شناسايي‌شده با اين روش در مراحل پيشرفته هستند. در اواخر دهه 1980 آزمون PSA‌ که در ابتدا براي مراقبت پيگيرانه سرطان پروستات ايجاد شده بود، به سرعت و به صورتي گسترده براي غربالگري پذيرفته شد. در سال 2001 يک بررسي پيمايشي مبتني بر جمعيت در ايالات متحده نشان داد که 75 مردان 50 ساله و بالاتر تحت آزمون PSA‌ قرار گرفته‌اند. استفاده گسترده از آزمون PSA‌ بر اين اساس بود که اين آزمون در مقايسه با معاينه رکتوم با انگشت، سرطان‌هاي بيشتري را در مراحل اوليه تشخيص مي‌داد. البته شواهدي وجود نداشت که نشان دهد اين آزمون خطر مرگ ناشي از سرطان پروستات را کمتر مي‌کند.

در ابتدا مقادير PSA‌ بالاتر از 0/4 نانوگرم بر ميلي‌ليتر غيرطبيعي تلقي مي‌شدند ولي بعدا سطوح آستانه پايين‌تري براي آن پيشنهاد شدند. برآورد عملکرد تشخيصي آزمون PSA‌ بر اساس سطوح آستانه آن در جدول 1 مورد بررسي قرار گرفته است. اکثر مقادير غيرطبيعي PSA‌ نتايج مثبت کاذب هستند که مي‌توانند ناشي از هيپرتروفي خوش‌خيم پروستات، پروستاتيت يا سيستيت، انزال، تروماي پري‌آنال، يا استفاده اخير از ابزارهاي تشخيصي يا جراحي در مجاري ادراري باشند. به علاوه، طبيعي بودن ميزان PSA‌ وجود سرطان پروستات را رد نمي‌کند؛ زيرا در گروه شاهد کارآزمايي پيشگيري از سرطان پروستات پس از انجام بيوپسي پروستات در پايان مطالعه مشخص شد که اين سرطان در 15 مرداني که معاينه طبيعي رکتوم با انگشت و سطح PSA‌ برابر يا کمتر از 0/4 نانوگرم بر ميلي‌ليتر داشتند (و در
9 مرداني که معاينه طبيعي رکتوم با انگشت و سطح PSA‌ آن‌ها برابر يا کمتر از 0/1 نانوگرم بر ميلي‌ليتر بود)، وجود داشته است.

به منظور بهبود دقت تشخيصي آزمون PSA‌ رويکردهاي متعددي پيشنهاد شده است از جمله: اندازه‌گيري سرعت بالا رفتن PSA (تغيير آن در طي زمان)، سطوح PSA‌ آزاد و متصل به پروتئين‌ها، چگالي PSA‌ (سطح PSA‌ تقسيم بر حجم پروستات)، و استفاده از سطوح آستانه PSA‌ به صورت اختصاصي براي سن و گروه قومي يا نژادي بيمار. با اين حال، فايده باليني اين رويکردها همچنان اثبات‌نشده باقي مانده است.

داده‌هاي حاصل از مطالعات اکولوژيک و مورد- شاهدي حاکي از همراهي بين انجام آزمون PSA‌ با کاهش مرگ‌ومير سرطان پروستات بوده‌اند اما اين يافته‌ها متناقض هستند. داده‌هاي مطالعه SEER کاهش ثابت ميزان مرگ‌ومير ناشي از سرطان پروستات را از سال 1994 تاکنون نشان داده‌اند اما ميزان مطلق اين کاهش فقط 4/10 مورد مرگ به ازاي هر 100 هزار مرد بوده است (شکل 1). الگوهاي رياضي برآورد کرده‌اند که 70-45 از اين کاهش مشاهده‌شده در مرگ‌ومير مي‌تواند قابل انتساب به غربالگري به وسيله PSA‌ باشد.

با اين حال، گزارش‌هاي اخير از نتايج کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده ارزش غربالگري به وسيله PSA‌ را به صورت قانع‌کننده‌اي اثبات نمي‌کنند (جدول 1 را در ضميمه تکميلي مقاله در پايگاه اينترنتي nejm.org ببينيد). هرچند کارآزمايي تصادفي‌شده اروپايي براي غربالگري سرطان پروستات⁽¹⁾ (ERSPC؛ نشان داده که غربالگري باعث کاهش متوسطي در مرگ‌ومير ناشي از سرطان پروستات مي‌شود، کارآزمايي آمريکايي غربالگري سرطان‌هاي پروستات، ريه، کولورکتال و تخمدان⁽²⁾ (PLCO) هيچ منفعتي را از غربالگري سرطان پروستات نشان نداده است.

مطالعه ERSPC در 7 مرکز در اروپا انجام شده و 182160 مرد 74-50 ساله را به صورت تصادفي در دو گروه غربالگري با PSA هر 4 سال يک‌بار (جز غربالگري هر 2 سال يک‌بار در سوئد) يا مراقبت معمول (بدون غربالگري به وسيله PSA) قرار داده است. يافته‌هاي اوليه مربوط به مرگ‌ومير بر اساس داده‌هاي حاصل از 162243 مرد 69-55 ساله به دست آمده است. در اين مطالعه، طي دوره پيگيري با ميانة مدت 9 سال، سرطان پروستات در 2/8 از افراد گروه غربالگري و 8/4 از افراد گروه شاهد شناسايي شد (71 افزايش در گروه غربالگري). مرگ‌ومير ناشي از سرطان پروستات در گروه غربالگري 20 (فاصله اطمينان 95: 35-2) کمتر بود. با اين حال تفاوت مطلق بين اين دو گروه فقط 7/0 مورد مرگ به ازاي هر 1000 مرد بود؛ يعني بايد 1410 مرد براي مدتي تقريبا 2 برابر اين دوره 9 ساله تحت غربالگري قرار مي‌گرفتند تا از يک مورد مرگ ناشي از سرطان پروستات پيشگيري شود. به علاوه، سرطان پروستات بايد در 48 مرد تشخيص داده مي‌شد تا از يک مورد مرگ پيشگيري گردد. غربالگري باعث کاهش کلي مرگ‌ومير يا کاهش مرگ‌ومير ناشي از سرطان پروستات در مردان 54-50 ساله يا 74-70 ساله نمي‌شد.

تحليل‌هاي بعدي اين داده‌ها نشان داد که پس از تعديل از نظر عدم پايبندي (برآورد کاهش نسبي مرگ‌ومير 27) و تعديل اضافي از نظر اختلاط گروه‌هاي مطالعه (يعني انجام غربالگري به وسيله PSA در افرادي که به طور تصادفي در گروه غربالگري قرار نگرفته بودند؛ برآورد کاهش نسبي مرگ‌ومير 31)، منفعت غربالگري منظم بايد بيشتر باشد. با اين حال، حتي اين تحليل‌هاي بعدي که بيش از تحليل اصليِ قصد درمان مستعد تورش(bias) بودند، فقط منفعت مطلق اندکي را از نظر بقا نشان مي‌دادند.

نتايج حاصل از کارآزمايي تصادفي‌شده غربالگري در گوته‌بورگ سوئد که جزئي از مطالعه ERSPC بود، در مردان 64-50 ساله‌اي که با ميانة مدت 14 سال پيگيري شده بودند، کاهش بيشتر خطر مرگ ناشي از سرطان پروستات را با غربالگري نشان داد (44؛ فاصله اطمينان 95: 61-18). اين يافته به معناي تعداد مورد نياز براي غربالگري برابر 293 و تعداد مورد نياز براي تشخيص برابر 12 جهت پيشگيري از يک مورد مرگ ناشي از سرطان پروستات است. توجيه‌هاي احتمالي براي اين يافته عبارتند از: انجام آزمون PSA به فواصل کوتاه‌تر، طيف سني جوان‌تر، پيگيري طولاني‌تر در اين مرکز، و يا صرفا شانس (چون عدد مربوط به برآورد تحليل چندمرکزي در محدوده فاصله اطمينان 95 درصدي برآورد خاص اين مرکز قرار مي‌گيرد). مطالعات برآورد کرده‌اند که غربالگري به وسيله PSA سرطان‌ها را 10-5 سال پيش از قابليت تشخيص باليني، شناسايي مي‌کند (زمان تقدم) و منحني‌هاي بقاي پس از درمان براي سرطان‌هاي شناسايي‌شده به صورت باليني، تا مدت حداقل 5 سال فاصله چنداني از هم نمي‌گيرند. بر اين اساس، يک مطالعه الگوسازي، داده‌هاي مطالعه ERSPC از تمام مراکز را به مدت پيگيري طولاني‌تر تعميم داده و منافع روزافزون غربالگري را در طي زمان مشخص کرده است؛ در مدت 12 سال پيگيري، براي پيشگيري از يک مورد مرگ ناشي از سرطان پروستات، تعداد مورد نياز براي غربالگري به 503 و تعداد مورد نياز براي تشخيص به 18 مورد خواهد رسيد.

در مقابل، کارآزمايي PLCO که 76693 مرد بين 74-55 ساله در بدو مطالعه را به صورت تصادفي تحت «آزمون سالانه PSA براي مدت 6 سال به اضافه معاينه سالانه رکتوم با انگشت براي مدت 4 سال» يا «عدم غربالگري» قرار داده، کاهشي را در مرگ‌ومير کلي يا مرگ‌ومير ناشي از سرطان پروستات در گروه غربالگري نشان نداده است. در اين مطالعه، غربالگري باعث افزايش معني‌دار شناسايي سرطان شد؛ به نحوي که در مدت 7 ساله پيگيري، تعداد سرطان‌هاي شناسايي‌شده در گروه غربالگري 22 بيشتر از گروه شاهد بود (2820 مورد در مقابل 2322 مورد). سرطان‌هاي يافت‌شده در گروه غربالگري مشخصات مطلوب‌تري از جمله مرحله و نمره گليسون پايين‌تري نسبت به گروه شاهد داشتند (نمره گليسون مجموع دو مرحله يا الگوي بافتي شايع تومورهاي پروستات است که هرکدام با مقياسي بين 5-1 مرحله‌بندي مي‌شوند و در آن مرحله 5 نشانگر مهاجم‌ترين الگو است). با وجود اين، مرگ‌ومير ناشي از سرطان پروستات در گروه غربالگري در مقايسه با گروه شاهد کاهشي نشان نمي‌داد (نسبت ميزان 13/1، 70/1-75/0).

با اين حال عوامل متعددي ممکن است باعث تورش نتايج کارآزمايي PLCO به سمت فرضيه صفر شده باشند. بيش از 40 افراد شرکت‌کننده در اين مطالعه طي 3 سال قبل از ورود به آن حداقل يک‌بار تحت آزمون PSA قرار گرفته بودند. انجام سريال PSA با کاهش ميزان شناسايي سرطان پروستات و نيز شناسايي تومور در مراحل اوليه‌تر و با مشخصات تهاجمي کمتر در زمان تشخيص همراه است. با توجه به زمان تقدم طولاني مربوط به آزمون PSA، ممکن است مدت 7 ساله پيگيري براي نشان دادن منفعت از نظر بقا کافي نباشد. همچنين اختلاط گروه‌ها در اين مطالعه قابل ملاحظه بوده و بيش از نيمي از افراد گروه شاهد در سال 6 مطالعه انجام آزمون PSA را ذکر مي‌کردند. به علاوه، تنها 40 از مردان گروه غربالگري با نتيجه غير طبيعي PSA اوليه، واقعا تحت بيوپسي پروستات قرار گرفته‌اند و اين ميزان در دورهاي بعدي غربالگري حتي کمتر از اين بوده است.

غير طبيعي بودن آزمون PSA منجر به انجام بيوپسي مي‌شود که گاهي مي‌تواند به خونريزي، درد يا عفونت بينجامد. انجام بيوپسي مي‌تواند با استرس همراه باشد و بعضي از مردان علي‌رغم منفي بودن نتيجه بيوپسي، دچار نگراني دايمي از احتمال ابتلا به سرطان مي‌شوند. الگوهاي رياضي برآورد کرده‌اند که 42-23 از سرطان‌هاي شناسايي‌شده با PSA در مقوله «تشخيص بيش از حد» قرار مي‌گيرند زيرا با توجه به ميزان اميد به زندگي در زمان تشخيص و سير طبيعي سرطان در صورت عدم غربالگري، انتظار نمي‌رود که اين سرطان‌ها در طول زندگي فرد مشکل باليني ايجاد کنند. درمان تهاجمي اين سرطان‌ها با تحميل غيرضروري خطر اختلال عملکرد ادراري، جنسي و گوارشي همراه است که تاثير سوئي بر کيفيت زندگي فرد مي‌گذارند.

انجام آزمون PSA پيش از آن که داده‌اي در حمايت از منافع درمان تهاجمي سرطان پروستات در مراحل اوليه وجود داشته باشد، رواج پيدا کرد. در سال 2002 مطالعه شماره 4 گروه سرطان پروستات اسکانديناوي که در آن 695 مرد زير 75 سال مبتلا به مراحل اوليه سرطان پروستات به صورت تصادفي تحت پروستاتکتومي راديکال يا صبر و نظاره قرار گرفتند، پس از پيگيري با ميانه مدت 2/6 سال، کاهش نسبي زيان از نظر مرگ ناشي از سرطان پروستات را به ميزان 50 (6/4 در مقابل 9/8) در گروه پروستاتکتومي نشان داد. اين منفعت از نظر مرگ‌ومير پس از پيگيري به مدت 15 سال همچنان پابرجا بود. با اين حال هيچ منفعتي از نظر بقا در مردان بالاي 65 سال در زمان تشخيص و درمان، يافت نشد. از آن‌جا که در اين مطالعه تنها حدود 5 از تومورها با غربالگري شناسايي شده بودند و بيش از 75 آن‌ها قابل لمس بودند، قابليت تعميم اين يافته‌ها به بيماران آمريکايي مورد ترديد است.

کارآزمايي مداخله در مقابل تحت نظر گرفتن براي سرطان پروستات، 731 مرد مبتلا به مراحل اوليه سرطان پروستات را به صورت تصادفي تحت پروستاتکتومي راديکال يا صبر و نظاره قرار داده است. سه‌چهارم اين تومورها به صورت اوليه بر اساس نتايج غير طبيعي PSA تشخيص داده شده و حدود نيمي از آن‌ها قابل لمس بوده‌اند. نتايج ابتدايي اين مطالعه پس از 12 سال پيگيري حاکي از عدم اختلاف معني‌دار از نظر مرگ‌ومير کلي يا مرگ‌ومير ناشي از سرطان پروستات خصوصا در مردان مبتلا به سرطان‌هاي کم‌خطر بوده است. در ساير کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده، ترکيب پرتودرماني از خارج بدن و درمان محروميت از آندروژن در مقايسه با پرتودرماني تنها در مردان مبتلا به سرطان‌هاي اوليه پروستات با خطر متوسط يا بالا، و در مقايسه با درمان محروميت از آندروژن تنها در مردان مبتلا به سرطان‌هاي موضعي پيشرفته، با افزايش بقاي کلي و مختص بيماري همراهي داشته است. در حال حاضر داده‌هايي حاصل از کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده براي مقايسه پرتودرماني با جراحي يا صبر و نظاره در مراحل اوليه سرطان پروستات، در دست نيست.

با توجه به پيچيدگي مسائل مربوط به غربالگري سرطان پروستات، متخصصان توصيه مي‌کنند که به بيماران در امر تصميم‌گيري آگاهانه کمک شود. با اين حال آزمون PSA غالبا بدون بحث در مورد منافع و مضرات غربالگري درخواست مي‌شود. موانع مهمي که پيش روي چنين بحثي قرار دارند، عبارتند از نيازهاي باليني مختلف و چالش ارايه اطلاعات کافي براي حمايت از تصميم‌گيري. يک راهبرد براي رساندن اطلاعات مناسب، استفاده از ابزارهاي کمکي تصميم‌گيري است که طبق تعريف، مداخلاتي هستند که «با ارايه اطلاعات در مورد گزينه‌هاي موجود و پيامدهاي آن‌ها براي سلامت هر فرد، به افراد در انجام انتخاب‌هاي آزادانه و مشخص از بين گزينه‌هاي مختلف کمک مي‌کنند». يک فرابررسي روي 18 کارآزمايي تصادفي‌شده روي ابزارهاي کمکي تصميم‌گيري در غربالگري (شامل مطالب ويديويي، مکتوب يا اينترنتي) نشان داد که اين ابزارها به صورت معني‌داري آگاهي و اعتماد به نفس بيمار را در امر تصميم‌گيري راجع به غربالگري افزايش مي‌دهند و نيز باعث کاهش ميزان غربالگري به وسيله PSA مي‌شوند.

مرداني که تحت غربالگري منظم به وسيله PSA قرار مي‌گيرند، با احتمال بسيار بيشتري نسبت به افراد غربالگري‌نشده، با تشخيص سرطان پروستات مواجه مي‌شوند. البته نسبت قابل ملاحظه‌اي از سرطان‌هاي پروستات شناسايي‌شده به وسيله PSA در مقوله «تشخيص بيش از حد» قرار مي‌گيرند. از سطح PSA، يافته‌هاي معاينه رکتوم با انگشت و نمره گليسون در بيوپسي مي‌توان براي طبقه‌بندي بيماران به گروه‌هاي خطر مختلف استفاده کرد اما اين روش‌ها نمي‌توانند دقيقا پيش‌بيني کنند که کدام سرطان‌ها در آينده باعث ايجاد بيماري در فرد مي‌شوند. در نتيجه، اکثر مرداني که سرطان آن‌ها در مراحل اوليه تشخيص داده مي‌شود، يک درمان بالقوه علاج‌بخش از قبيل جراحي يا پرتودرماني را انتخاب مي‌کنند. نشانگرهاي زيستي که شايد بتوانند سرطان‌هاي پرخطر را شناسايي کنند (و جلوي درمان غير ضروري را بگيرند)- از جمله نشانگرهاي هيپرمتيلاسيون و بيان ژني- تحت ارزيابي هستند اما فايده باليني آن‌ها در حال حاضر مشخص نيست.

يک رويکرد جايگزين با هدف به حداقل رساندن مضرات تشخيص بيش از حد براي مردان مبتلا به سرطان‌هاي کم‌خطر (PSA مساوي يا کمتر از 10 نانوگرم بر ميلي‌ليتر و نمره گليسون مساوي يا کمتر از 6) عبارت است از راهبرد مراقبت پيگيرانه فعال با استفاده از انجام سريال PSA، معاينه رکتوم با انگشت و بيوپسي پروستات. در اين حالت درمان تهاجمي تنها در صورت بروز نشانه‌هاي پيشرفت باليني در جريان مراقبت پيگيرانه (هرچند معيارهاي تعيين اين پيشرفت همچنان مورد اختلاف نظر هستند) يا به درخواست بيمار انجام خواهد شد. نتايج تجمعي 7 مطالعه مشاهده‌اي شامل 2130 بيمار نشان‌دهنده خطر بسيار اندک مرگ ناشي از سرطان پروستات (3/0) با اين روش بوده و طي پيگيري با ميانه مدت 43 ماه، 64مردان همچنان به جاي دريافت درمان تهاجمي به مراقبت پيگيرانه فعال پايبند مانده بودند. کارآزمايي تصادفي‌شده ارزيابي و درمان سرطان پروستات 2050 مرد 69-50 ساله مبتلا به سرطان پروستات در مراحل اوليه را وارد مطالعه کرده و آن‌ها را حداقل تا سال 2013 پيگيري خواهد کرد تا ميزان بقا و پيشرفت بيماري را بين مراقبت پيگيرانه فعال و درمان تهاجمي مقايسه کند.

با اين که استفاده از ابزارهاي کمکي تصميم‌گيري براي حمايت از تصميم‌گيري در مورد غربالگري توصيه مي‌شود، براي تعيين بهترين قالب، زمان‌بندي و شرايط ارايه آن‌ها و تاثيرشان بر پيامدهاي باليني، هنوز به پژوهش‌هاي بيشتري نياز است.

راهکارهاي اوليه انجمن اورولوژي آمريکا و جامعه سرطان آمريکا قويا از غربالگري روتين و سالانه سرطان پروستات حمايت مي‌کردند ولي راهکارهاي بعدي آن‌ها ترديدهاي مربوط به پيامدهاي غربالگري را مد نظر قرار دادند. راهکارهاي کنوني انجمن اورولوژي آمريکا و جامعه سرطان آمريکا که پس از انتشار نتايج کارآزمايي‌هاي ERSPC و PLCO روزآمد شده‌اند، در جدول 2 به صورت خلاصه ذکر گرديده‌اند. هر دوي اين سازمان‌ها تصميم‌گيري مشترک بيمار و پزشک و انجام دوره‌اي آزمون PSA در صورت اميد به زندگي حداقل 10 ساله بيمار را تشويق کرده‌اند. با اين حال اين راهکارها از نظر سن توصيه‌شده براي شروع روتين بحث درباره غربالگري و معيارهاي ارجاع براي بيوپسي با هم اختلاف دارند. در راهکارهاي جامعه سرطان آمريکا همچنين چالش‌هاي مربوط به کمک به تصميم‌گيري آگاهانه بيماران مورد توجه قرار گرفته و تعدادي از ابزارهاي کمکي تصميم‌گيري براي غربالگري که به صورت مکتوب و اينترنتي در دسترس عموم قرار دارند، معرفي شده‌اند.

کارگروه خدمات پيشگيرانه ايالات متحده اخيرا پيش‌نويس توصيه‌اي را عليه غربالگري به وسيله PSA در مردان بي‌علامت صرف‌نظر از سن، گروه قومي و نژادي و سابقه خانوادگي منتشر کرده است (جدول 2). اين کارگروه نتيجه‌گيري کرده که زيان‌هاي غربالگري بر منافع آن مي‌چربند. تا زمان انتشار اين مقاله هنوز توصيه نهايي اين کارگروه منتشر نشده است.

تصميم‌گيري در مورد غربالگري سرطان پروستات بايد بر اساس ترجيح يک بيمار مطلع صورت گيرد. مرد معرفي‌شده در ابتداي مقاله بايد با مشخص کردن ارزش‌ها و ترجيحات خود در مورد پيامدهاي احتمالي غربالگري، در يک فرايند تصميم‌گيري مشترک دخيل شود. حمايت از اين تصميم‌گيري نيازمند آگاه ساختن فرد از اين موارد است: خطر (متوسط) سرطان در وي، سير غالبا آهسته سرطان‌هاي پروستات، محدوديت‌ دقت آزمون‌هاي غربالگري و تشخيصي، و منافع و مضرات بالقوه غربالگري و درمان. بايد به بيمار گفته شود که شواهد حاصل از مطالعات بزرگ در مورد کاهش مرگ‌ومير سرطان پروستات با غربالگري، کاملا متناقض هستند. با آن‌ که مقالات در مورد نتايج اوليه کارآزمايي‌ها ممکن است منافع بالقوه غربالگري در کاهش مرگ‌ومير سرطان پروستات را کمتر از ميزان واقعي برآورد کرده باشند، ثابت نشده که غربالگري بتواند بقاي کلي را افزايش دهد. به علاوه، منفعت مطلق اندک از نظر مرگ‌ومير ناشي از سرطان پروستات را بايد در مقابل مضرات بالقوة تشخيص بيش از حد و عوارض درمان از جمله اختلال عملکرد ادراري، جنسي و گوارشي، سنجيد. همچنين، در حال حاضر درمان بهينه براي مراحل اوليه سرطان پروستات- اگر اساسا چنين درماني وجود داشته باشد- نامشخص است. استفاده از يک ابزار کمکي تصميم‌گيري (به عنوان مثال براي مردان سفيدپوست به صورت رايگان در اين نشاني:
www.cdc.gov/cancer/prostate/pdf/prosguide.pdf) ممکن است بحث موثرتر و کاراتر براي رسيدن به بهترين تصميم را تسهيل نمايد.