پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

کمردرد حاد يکي از شايع‌ترين علل مراجعه بزرگسالان به پزشکان خانواده است. اگرچه اکثر مبتلايان به کمردرد به سرعت و با حداقل درمان بهبود پيدا مي‌کنند، براي شناسايي موارد نادري که در آن‌ها يک پاتولوژي زمينه‌اي جدي وجود دارد، بايد ارزيابي مناسب انجام شود. کمردرد حاد يکي از شايع‌ترين علل مراجعه بزرگسالان به پزشکان خانواده است. اگرچه اکثر مبتلايان به کمردرد به سرعت و با حداقل درمان بهبود پيدا مي‌کنند، براي شناسايي موارد نادري که در آن‌ها يک پاتولوژي زمينه‌اي جدي وجود دارد، بايد ارزيابي مناسب انجام شود. وجود برخي علايم هشدار، لزوم انجام درمان جدي و ارجاع به متخصص ستون فقرات را نشان مي‌دهد؛ در حالي که وجود برخي علايم ديگر تا به اين اندازه نگران‌کننده نيست. علايم هشدار جدي عبارتند از: تروماي قابل ملاحظه نسبت به سن فرد (يعني آسيب به خاطر سقوط از ارتفاع يا حوادث وسايل نقليه موتوري در افراد جوان و آسيب ناشي از زمين‌خوردگي‌هاي جزئي يا بلند کردن بار سنگين در مبتلايان به استئوپوروز قطعي يا احتمالي)، وجود نقص حسي يا حرکتي عمده يا پيشرونده، شروع اخير بي‌اختياري ادرار يا مدفوع يا احتباس ادرار، کاهش تون اسفنکتر مقعد، بي‌حسي ناحيه زيني، سابقه متاستاز سرطان به استخوان، و شک به عفونت مهره‌ها. در صورت عدم وجود نشانه‌هاي باليني آسيب جدي، غالبا به انجام تصويربرداري‌هاي تشخيصي و بررسي‌هاي آزمايشگاهي نيازي نخواهد بود. درمان‌هاي متعددي براي کمردردهاي حاد غير اختصاصي وجود دارد ولي شواهدي در حمايت از اکثر آن‌ها موجود نيست. آموزش بيماران و مصرف داروهايي از قبيل استامينوفن، داروهاي ضد التهاب غير استروييدي (NSAIDها) و شل‌کننده‌هاي عضلاني مفيد است. در صورت امکان بايد از استراحت اجتناب شود. انجام ورزش‌هايي از قبيل روش مکنزي (McKenzie) و روش‌هاي پايدارسازي فقرات، تحت هدايت فيزيوتراپيست مي‌تواند دردهاي راجعه و نياز به خدمات مراقبت سلامت را کاهش دهد. دستکاري (manipulation) ستون فقرات و روش‌هاي کايروپراکتيک موثرتر از درمان‌هاي طبيِ اثبات‌شده نيستند و اضافه کردن آن‌ها به درمان‌هاي اثبات‌شده نيز باعث بهبود پيامدها نمي‌شود. همچنين وجود منفعت قابل ملاحظه براي روش‌هاي زير اثبات نشده است: استروييدهاي خوراکي، طب سوزني، ماساژ، کشش (traction)، استفاده از ساپورت‌هاي کمر، يا برنامه‌هاي ورزشي معمول.

اکثر افراد در طي عمر خود کمردرد را تجربه مي‌کنند که معمولا اولين حمله آن بين 40-20 سالگي رخ مي‌دهد. در بسياري از افراد، کمردرد علت اولين مراجعه آن‌ها به پزشک پس از ورود به دوران بزرگسالي است. اين درد مي‌تواند متوسط تا شديد و ناتوان‌کننده باشد و باعث اضطراب فرد بشود. بسياري از اين حملات خودمحدود هستند و با مداخلات جزئي برطرف مي‌شوند. با وجود بهبود اکثر افراد، 31% از مبتلايان به کمردرد حتي پس از گذشت 6 ماه به طور کامل بهبود نمي‌يابند. طي 2-1 سال پس از اولين حمله کمردرد، کمردردهاي راجعه در 62%-25% از مبتلايان رخ مي‌دهند که تا 33% از آنان درد متوسط و تا 15% درد شديد را تجربه مي‌کنند.

کمردرد حاد را به اين صورت مي‌توان تعريف کرد: درد 12-6 هفته‌اي بين زواياي دنده‌اي تا چين‌هاي گلوتئال که ممکن است به سمت پايين به يک يا هر دو پا تير بکشد (سياتيک). کمردرد حاد غالبا غير اختصاصي است و لذا نمي‌توان آن را به يک علت قطعي منتسب کرد. با اين حال علت احتمالي کمردرد حاد (مثلا عفونت، تومور، استئوپوروز، شکستگي يا آرتريت التهابي) بايد بر اساس شرح حال و معاينه فيزيکي بيمار تعيين شود. جدول 1 تشخيص‌هاي افتراقي کمردرد حاد را نشان مي‌دهد.

اهداف درمان کمردرد حاد عبارتند از: تسکين درد، بهبود عملکرد، کاهش مدت غيبت از کار، و آموزش راهبردهاي کنار آمدن با مشکل. بهينه‌سازي درمان مي‌تواند ايجاد درد مزمن را که اکثر هزينه‌هاي مراقبت سلامت در اين حيطه به آن مربوط مي‌شود، کاهش دهد.

اخذ شرح حال و انجام معاينه فيزيکي دقيق، در ارزيابي کمردرد حاد بسيار مهم است. در اغلب موارد، بيماران با درد صبحگاهي از خواب بيدار مي‌شوند يا پس از خم شدن مختصر به جلو يا کمي پيچ دادن کمر يا برداشتن بار به درد دچار مي‌گردند. همچنين توجه به اين نکته مهم است که اين حمله اولين کمردرد بيمار است يا بيمار حملات راجعه دارد. دردهاي راجعه معمولا درد بيشتري دارند و علايم آن‌ها نيز نسبت به دفعات قبل بيشتر است. غالبا براي افتراق حملات خوش‌خيم و شايع از مشکلات جدي‌‌تر و نيازمند بررسي و درمان فوري، از بررسي علايم هشدار استفاده مي‌شود (جدول 2). يک مطالعه اخير نشان داده که برخي علايم هشدار از بقيه مهم‌تر هستند ولي علايم هشدار به طور کلي در شناسايي علل جدي‌تر کمردرد ضعيف عمل مي‌کنند. بيماران مبتلا به کمردرد در شرايط مراقبت‌هاي اوليه (80% موارد) اغلب 2-1 علامت هشدار را دارند ولي ندرتا به يک مشکل جدي دچار هستند. با اين حال پزشکان بايد نسبت به علايم و نشانه‌هاي سندرم دم اسب، پاتولوژي‌هاي عمده داخل شکم، عفونت، بدخيمي و شکستگي هوشيار باشند (جداول 1 و 2). سندرم دم اسب و عفونت نيازمند ارجاع فوري هستند. پزشکان خانواده بايد به جاي اتکاي صرف به چک‌ليست علايم هشدار، بر يک رويکرد باليني جامع اتکا داشته باشند.

درد ناشي از ساختارهاي فقرات از قبيل عضلات، ليگامان‌ها، مفاصل فاست و ديسک‌ها مي‌توانند به ناحيه ران تير بکشند ولي ارجاع آن‌ها به ناحيه زير زانو نادر است. درد مرتبط با مفصل ساکروايلياک غالبا به ران تير مي‌کشد ولي ارجاع به نواحي پايين‌تر از زانو نيز مي‌تواند داشته باشد. تحريک، گير افتادن يا فشردگي ريشه‌هاي عصبي کمري غالبا بيشتر از درد پشت باعث درد پا مي‌شود. درد ناشي از ريشه‌هاي عصبي L₁- L₃ به هيپ و يا ران تير مي‌کشد در حالي که درد ناشي از ريشه‌هاي عصبي L₄- S₁ به زير زانو انتشار دارد.

معاينه عصبي اندام‌هاي تحتاني حتي در صورت عدم وجود سياتيک، شامل بررسي قدرت، حس و رفلکس‌ها (جدول 3) خواهد بود. بالا آوردن پا در حالت صاف در صورت ايجاد درد پايين‌تر از زانو، براي درد ريشه‌هاي عصبي L₄- S₁ مثبت تلقي مي‌شود. بالا آوردن پا در حالت صاف به صورت برعکس (اکستانسيون هيپ و فلکسيون زانو در حالت خوابيده به شکم) نيز در صورت ايجاد درد در قدام ران، براي ريشه عصبي L3 مثبت تلقي مي‌شود. فتق ديسک مرکزي، اطراف مرکزي يا لترال ممکن است بر ريشه‌هاي عصبي مختلفي در همان سطح تاثير بگذارد. معاينه نواحي لومبوساکرال، لگن و شکم ممکن است کليدهايي را در مورد ناهنجاري‌هاي زمينه‌اي مرتبط با کمردرد در اختيار پزشک بگذارد (جداول 1 و 2).

در اکثر مبتلايان به کمردرد حاد انجام تصويربرداري الزامي نيست. بدون علايم و نشانه‌هاي حاکي از وجود مشکل جدي زمينه‌اي، تصويربرداري در اين بيماران باعث بهبود پيامدهاي باليني نمي‌شود. حتي در صورت وجود تعداد اندکي علايم هشدار ضعيف، امتحان 6-4 هفته درمان پيش از اقدام به تصويربرداري، مناسب خواهد بود. در صورت شک به يک مشکل جدي، انجام MRI معمولا مناسب‌ترين اقدام است. در صورت وجود کنتراانديکاسيون يا عدم دسترسي به CT اسکن، MRI به عنوان جايگزين مطرح مي‌شود. همبستگي يافته‌هاي MRI و CT اسکن با بالين بسيار مهم است زيرا احتمال وجود نتايج مثبت کاذب با افزايش سن افزايش مي‌يابد. راديوگرافي مي‌تواند در غربالگري مشکلات جدي مفيد باشد ولي به علت حساسيت و ويژگي پايين، معمولا ارزش تشخيصي اندکي دارد.

آزمون‌هاي آزمايشگاهي از قبيل شمارش کامل سلول‌هاي خون به همراه شمارش افتراقي (CBC و diff)، سرعت رسوب گلبول‌هاي قرمز (ESR) و سطح پروتئين واکنشي (CRP) ممکن است در صورت شک به عفونت يا نئوپلاسم مغز استخوان مفيد باشد. اين آزمون‌ها ممکن است در موارد عفونت ستون فقرات از بيشترين حساسيت برخوردار باشند زيرا نبود تب و طبيعي بودن CBC در اين بيماران شايع است. از آن‌جا که آزمون‌هاي آزمايشگاهي از ويژگي پاييني برخوردارند، MRI با و بدون ماده حاجب و در بسياري از موارد بيوپسي، براي رسيدن به تشخيص صحيح ضرورت دارند.

درمان‌هاي زيادي براي کمردرد حاد در دسترس قرار دارند ولي شواهد قوي در حمايت از منفعت آن‌ها موجود نيست. يک رويکرد منطقي به درمان بر اساس شواهد در جدول 4 تشريح شده است.

داروها. داروهاي ضد التهاب غير استروييدي (NSAIDها) اغلب خط اول درمان کمردرد را تشکيل مي‌دهند. شواهد کم‌کيفيت نشان مي‌دهند که اين داروها در تسکين علايم در کوتاه‌مدت در مقايسه با دارونما، موثر هستند. هيچ‌کدام از خصوصيات بيماران پيش‌بيني‌کننده موفقيت درمان با NSAIDها نيستند. شواهد متوسط نشان مي‌دهند که در اين زمينه هيچ‌کدام از NSAIDها بر ديگران برتري ندارند و در صورت ناموثر بودن يکي از آن‌ها تغيير دارو به يک NSAID ديگر را مي‌توان مد نظر قرار داد. مشخص نيست که NSAIDها موثرتر از استامينوفن باشند و اضافه کردن يک NSAID به استامينوفن منفعت بيشتري را نسبت به استامينوفن به تنهايي ايجاد نمي‌کند.

شواهد داراي کيفيت متوسط نشان مي‌دهند که شل‌کننده‌هاي عضلاني غير بنزوديازپيني (مثل سيکلوبنزاپرين، تيزانيدين و متاکسالون) در درمان کمردرد حاد مفيد هستند. کاهش درد ناشي از اين داروها عمدتا در 14-7 روز اول رخ مي‌دهد ولي منفعت آن‌ها ممکن است تا 4 هفته نيز وجود داشته باشد. با اين حال، شل‌کنده‌هاي عضلاني غير بنزوديازپيني تاثيري بر وضعيت ناتواني ندارند. شواهد داراي کيفيت بسيار پايين نشان مي‌دهند که مصرف يک دوره کوتاه‌مدت (تا 5 روز) ديازپام خوراکي نيز ممکن است در تسکين درد مفيد باشد. به دليل عوارض جانبي تمامي شل‌کننده‌هاي عضلاني (از قبيل خواب‌آلودگي، گيجي و تهوع) اين داروها را بايد با احتياط مصرف کرد. دوره مصرف ديازپام و کاريزوپرودول (carisoprodol) به دليل کاهش خطر سوء مصرف و وابستگي، بايد کوتاه باشد. همچنين شواهد متوسط حاکي از آن هستند که ترکيب شل‌کننده‌هاي عضلاني با NSAIDها ممکن است منفعت اضافه‌اي در کاهش درد داشته باشد.

اپيوييدها به طور شايعي براي مبتلايان به کمردرد حاد شديد تجويز مي‌شوند؛ با اين حال شواهد اندکي مبني بر منفعت آن‌ها وجود دارد. سه مطالعه تفاوتي را از نظر تسکين درد يا زمان بازگشت به کار بين اپيوييدها با NSAIDها يا استامينوفن نشان نداده‌اند. البته در مورد اپيوييدها خصوصا انواع خالص‌تر آن‌ها اين خطر وجود دارد که افزايش دوز آن‌ها در طي زمان به سطح خطرناکي برسد.

تزريق اپي‌دورال استروييد در همه موارد کمردرد حاد مفيد نيست ولي ممکن است براي دردهاي راديکولاري که به 6-2 هفته درمان غير تهاجمي جواب نمي‌‌دهند، مفيد باشند. به نظر مي‌رسد که تزريق ترانس‌فورامينال نسبت به روش سنتي تزريق اينترلامينار منافع بيشتري در کوتاه‌مدت و درازمدت داشته باشد.

آموزش بيماران. آموزش بيماران شامل اين موارد است: گفتگو در مورد ماهيت غالبا خوش‌خيم کمردرد حاد و اطمينان دادن در اين مورد که اکثر بيماران با حداقل مداخلات به بهبود قابل ملاحظه‌اي دست پيدا مي‌کنند. بايد به بيماران توصيه شود تا جايي که دردشان اجازه مي‌دهد فعاليت خود را حفظ کنند، از خم کردن يا پيچاندن کمر- خصوصا هنگام برداشتن بار- پرهيز نمايند، و هرچه زودتر به فعاليت‌هاي طبيعي خود برگردند. هدف از آموزش آن است که نگراني در مورد کمردرد کاهش يابد و راه‌هايي براي اجتناب از بدتر شدن يا عود درد به بيمار آموخته شود.

شواهد باکيفيت حاکي از آن هستند که در موارد طول کشيدن درد به مدت 4 هفته يا بيشتر، آموزش هر فرد به ميزان بيش از 2 ساعت نسبت به عدم آموزش يا آموزش کمتر، موثرتر است. شواهد متوسط نشان مي‌دهند که آموزش‌هاي فردي کمتر و توصيه به حفظ فعاليت از منفعت اندکي برخوردارند ولي حداقل به اندازه ساير مداخلات درماني کمردرد موثر هستند. مشخص نيست که ارايه توصيه‌ها و آموزش بيماران مبتلا به کمردرد حاد، هزينه- اثربخش باشد.

فيزيوتراپي. فيزيوتراپيست‌ها غالبا انجام روش مکنزي يا ورزش‌هاي پايدارسازي فقرات را براي مبتلايان به کمردرد توصيه مي‌کنند. روش مکنزي در جاهاي ديگر توضيح داده شده⁽¹⁾ و ويديوهايي هم در مورد آن وجود دارد⁽²⁾. ثابت شده که روش مکنزي نسبت به ساير درمان‌هاي رايج کمردرد کمي موثرتر است ولي اين تفاوت از نظر باليني معني‌دار نيست و شواهد مربوط به اثر آن روي ناتواني نيز متناقض هستند. همچنين به نظر نمي‌رسد که روش مکنزي در طولاني‌مدت منفعت قابل ملاحظه‌اي داشته باشد جز آن که نياز به خدمات مراقبت سلامت را کاهش مي‌دهد. ثابت شده که ورزش‌هاي پايدارسازي فقرات باعث کاهش درد، ناتواني و خطر عود پس از اولين حمله کمردرد مي‌شوند.

بر اساس شواهد متوسط، برنامه‌هاي ورزشي در خانه تحت هدايت فيزيوتراپيست مي‌توانند ميزان عود پس از کمردرد حاد را کاهش دهند، زمان بين حملات را زياد کنند و نياز به خدمات مراقبت سلامت را کمتر کنند. از اين رو، اکثر اين برنامه‌هاي ورزشي درمان‌هاي هزينه- اثربخشي براي کمردرد حاد محسوب مي‌شوند.

استفاده از يخ يا گرما. شواهد کم‌کيفيت حاکي از آن هستند که در 5 روز اول کمردرد حاد استفاده از گرما در مقايسه با بانداژ غير گرمايي، NSAIDها يا استامينوفن در کاهش درد و ناتواني موثرتر است ولي تفاوتي بين استفاده از گرما و روش مکنزي پس از 7 روز وجود نداشته است. يک مطالعه کم‌کيفيت نشان داد که درمان با گرما همراه با آموزش يا NSAIDها پس از 14 روز نسبت به آموزش يا NSAID به تنهايي موثرتر است. درمان با گرما و يخ اثرات ضد درد مشابهي داشته‌اند.

استروييدهاي خوراکي. منفعت يک دوره کوتاه کورتيکواستروييدهاي خوراکي براي مبتلايان به درد راديکولار حاد پا مورد ترديد بوده است. در حال حاضر هيچ مطالعه‌اي وجود ندارد که از مصرف استروييدهاي خوراکي براي کمردرد حاد حمايت کند.

طب سوزني. چندين کارآزمايي کم‌کيفيت نشان داده‌اند که طب سوزني در مقايسه با درمان ساختگي، ناپروکسن يا ماکسي‌باسشن (moxibustion) با گياهان دارويي چيني، منفعت اندکي داشته يا به کلي فاقد منفعت بوده است. شواهد مربوط به اثربخشي طب سوزني محدود هستند اما اين روش ممکن است در بيماران مبتلا به دردهاي مزمن (بيش از 4 هفته) هزينه- اثربخش باشد.

ورزش. ورزش‌هاي هوازي، ورزش‌هاي تقويتي، ورزش‌هاي انعطافي، يا ترکيب اين ورزش‌ها در مبتلايان به کمردرد حاد تاثيري بيش از ساير درمان‌ها ندارد.

ساپورت‌هاي کمر. مشخص نيست که ساپورت‌هاي کمر براي کمردرد حاد موثرتر از عدم درمان يا موثرتر از ساير درمان‌ها باشند.

ماساژ. براي توصيه به نفع يا بر ضد ماساژ براي کمردرد حاد، شواهد کافي وجود ندارد و نامحتمل است که اين روش هزينه- اثربخش باشد.

دستکاري ستون فقرات و روش‌هاي کايروپراکتيک. شواهد کم‌کيفيت نشان مي‌دهند که دستکاري ستون فقرات ممکن است در کاهش کوتاه‌مدت درد (کمتر از 6 هفته) موثرتر از درمان ساختگي باشد اما در کاهش ناتواني موثرتر نيست. شواهد اندکي مبني بر هزينه- اثربخشي دستکاري ستون فقرات در درمان کمردرد حاد وجود دارد.

روش‌هاي کايروپراکتيک در صورت انجام توسط افراد آموزش‌ديده بي‌خطر تلقي مي‌شوند ولي يک مرور نظام‌مند نشان مي‌دهد که اين روش‌ها (به عنوان مثال دستکاري، روش‌هاي حرارتي، ورزش‌ها، ابزارهاي مکانيکي يا آموزش بيماران) در مقايسه با ساير درمان‌ها هيچ‌گونه بهبود باليني را از نظر درد يا ناتواني ايجاد نمي‌کنند.

کشش. کارآزمايي‌هاي باکيفيت هيچ گونه شواهدي را مبني بر منفعت کشش (traction) به عنوان تنها درمان يا در ترکيب با درمان‌هاي ديگر، براي مبتلايان به کمردرد حاد يا مزمن نشان نداده‌اند. البته هيچ مطالعه‌اي براي بررسي کشش فقط در کمردردهاي حاد وجود ندارد.

استراحت. براي مبتلايان به کمردرد حاد غير اختصاصي، استراحت را نبايد توصيه کرد. شواهد داراي کيفيت متوسط نشان مي‌دهند که استراحت در بستر نسبت به توصيه به حفظ فعاليت، اثربخشي کمتري در کاهش درد و بهبود عملکرد پس از 12-3 هفته دارد. استراحت طولاني‌مدت در بستر همچنين مي‌تواند باعث عوارض سوئي از قبيل سفتي مفاصل، تحليل رفتن عضلات، کاهش تراکم معدني استخوان، زخم‌هاي فشاري و ترومبوآمبولي وريدي شود.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۳۴، دکتر یاسر مالی