تشخیص و درمان آرتريت روماتوييد
آرتريت روماتوييد شايع‌ترين بيماري التهابي سيستميک مفاصل است که تاکنون شناخته شده است. زنان، سيگاري‌ها و افراد داراي سابقه خانوادگي مثبت بيشتر به اين بيماري مبتلا مي‌شوند. معيارهاي تشخيصي شامل درگيري حداقل يک مفصل همراه با تورم مشخصه آن است که با بيماري ديگري قابل توجيه نباشد. احتمال تشخيص آرتريت روماتوييد با افزايش تعداد مفاصل کوچک درگير افزايش مي‌يابد. در افراد مبتلا به آرتريت التهابي وجود عامل روماتوييد (RF) يا آنتي‌بادي ضد پروتئين سيترولينه (ACPA) يا افزايش پروتئين واکنشي CRP) C) يا سرعت رسوب گلبول‌هاي قرمز (ESR) به نفع تشخيص آرتريت روماتوييد است. ارزيابي اوليه آزمايشگاهي بايد شامل شمارش کامل سلول‌هاي خون (CBC) همراه با شمارش افتراقي (diff) و بررسي کارکرد کبد و کليه باشد. بيماراني که داروهاي بيولوژيک دريافت مي‌کنند بايد از نظر هپاتيت B و C و سل بررسي شوند. تشخيص آرتريت روماتوييد در مراحل اوليه، شروع زودهنگام درمان‌هاي ضد روماتيسمي تعديل‌کننده سير بيماري(1) (DMARDها) را امکان‌پذير مي‌کند.
اغلب براي کنترل بيماري از درمان‌هاي ترکيبي استفاده مي‌شود. متوترکسات معمولا اولين خط درمان آرتريت روماتوييد است. داروهاي بيولوژيک مثل مهارکننده‌هاي TNF عموما در خط دوم درمان قرار دارند يا مي‌توانند به درمان‌هاي قبلي اضافه شوند. اهداف درمان شامل کاهش درد و تورم مفصل، پيشگيري از دفورميتي‌هاي واضح يا تخريب راديوگرافيک مفصل، و بازگرداندن فرد به کار و فعاليت‌هاي روزمره است. تعويض مفصل در مواردي که تخريب شديد مفصلي رخ داده و علايم با درمان‌هاي دارويي قابل کنترل نباشد، انديکاسيون دارد.
آرتريت روماتوييد شايع‌ترين بيماري التهابي سيستميک مفاصل با شيوع جهاني 1% در کل زندگي است. شروع بيماري در هر سني مي‌تواند رخ دهد اما اوج سني آن بين 50-30 سال است. ناتواني در اين بيماري شايع و قابل توجه است. در يک مطالعه همگروهي در آمريکا 35% افراد مبتلا به آرتريت روماتوييد بعد از 10 سال دچار ناتواني در انجام کار شده بودند.
اتيولوژي و پاتوفيزيولوژي
مشابه بسياري از بيماري‌هاي خودايمن، علت آرتريت روماتوييد نيز چندعاملي (مولتي‌فاکتوريال) است. استعداد ژنتيکي در مطالعات روي دوقلوهاي تک‌تخمي و نيز دسته‌جات خانوادگي مشهود بوده به طوري که خطر قابل انتساب به عوامل ژنتيک در آرتريت روماتوييد 50% است. آرتريت رومـاتوييد با اين مــــوارد همراهي ژنتيکي دارد:HLA- DR4 و HLA-DRB1 و انواعي از آلل‌هاي ديگر موسوم به اپي‌توپ‌هاي مشترک. مطالعات بررسي‌کننده همراهي در کل ژنوم، خصـوصيات ژنتيکي بيشتري- از جملـه ژن STAT4 و لوکـوس CD40 - را در آرتريت روماتوييد و ساير بيماري‌هاي خودايمن مشخص کرده‌اند. سيگار مهم‌ترين عامل محيطي دخيل در شعله‌ور شدن بيماري خصوصا در افراد داراي زمينه ژنتيکي است. اگرچه عفونت‌ها مي‌توانند باعث آشکار شدن پاسخ‌هاي خودايمني شوند، ولي اثبات نشده که هيچ پاتوژن خاصي منجر به ايجاد آرتريت روماتوييد شود.
مشخصه آرتريت روماتوييد فعال شدن يک مسير التهابي است که منجر به تکثير سلول‌هاي سينوويوم مفصل مي‌شود. متعاقبا تشکيل پانوس مي‌تواند به تخريب غضروف زيرين و خوردگي استخواني منتهي گردد. توليد بيش از حد عوامل پيش‌برنده التهاب مثل عامل نکروز تومور (TNF) و اينترلوکين- 6 منجر به پيشرفت فرايند تخريب مي‌شود.
عوامل خطر
سن بالا، سابقه خانوادگي بيماري و جنس مونث با افزايش خطر آرتريت روماتوييد همراه هستند- هرچند در بيماران سالمند اختلاف جنسي وضوح کمتري پيدا مي‌کند. مصرف سيگار در حال حاضر و نيز سابقه مصرف سيگار خطر آرتريت روماتوييد را افزايش مي‌دهد (خطر نسبي 4/1؛ تا 2/2 براي مصرف سيگار بيش از 40 پاکت- سال).
بارداري اغلب منجر به فروکش کردن آرتريت روماتوييد احتمالا به دليل تحمل ايمني مي‌شود. تاثير زايمان مي‌تواند تا مدت‌ها ادامه داشته باشد به طوري که آرتريت روماتوييد در زنان زايمان‌کرده نسبت به زناني که تا به حال زايمان نکرده‌اند کمتر ديده مي‌شود (خطر نسبي 61/0). شيردهي خطر آرتريت روماتوييد را کاهش مي‌دهد (خطر نسبي 5/0 در زناني که حداقل 24 ماه شيردهي داشته‌اند). از طرفي منارک زودرس (خطر نسبي 3/1 در صورت منارک در سن 10 سالگي يا کمتر) و قاعد‌گي‌هاي نامنظم (خطر نسبي 5/1) اين خطر را زياد مي‌کنند. استفاده از قرص‌هاي ضد بارداري يا ويتامين E تاثيري بر آرتريت روماتوييد ندارد.
تشخيص
تظاهرات معمول
بيماران مبتلا به آرتريت روماتوييد به صورت تيپيک از درد و خشکي در مفاصل متعدد شکايت دارند. مچ دست‌ها، مفاصل پروگزيمال بين بند انگشتان (PIPها) و مفاصل متاکارپوفالانژيال (MCPها) شايع‌ترين مفاصل درگير هستند. خشکي صبحگاهي که بيش از يک ساعت طول بکشد مطرح‌کننده يک بيماري التهابي است. در هنگام معاينه مفاصل ممکن است تورم مفاصل به دليل سينوويت ديده شود (شکل 1) يا افزايش جزئي ضخامت سينوويوم لمس گردد. پيش از تورم بارز مفاصل در بالين، بيماران ممکن است يک آرترالژي مبهم را ذکر کنند. علايم سيستميک همچون خستگي، کاهش وزن و تب خفيف نيز ممکن است در مرحله فعال بيماري ديده شود.
معيارهاي تشخيصي
در سال 2010 کالج روماتولوژي آمريکا و اتحاديه اروپايي عليه روماتيسم(2) مشترکا معيارهاي جديدي را براي تشخيص آرتريت روماتوييد تدوين کردند (جدول 1). هدف از معيارهاي جديد، تشخيص زودرس آرتريت روماتوييد در مرحله‌اي است که بيماران ممکن است هنوز معيارهاي طبقهبندي کالج روماتولوژي آمريکا مصوب سال 1987 را نداشته باشند. در معيارهاي سال 2010، ندول‌هاي روماتوييد يا اروزيون‌هاي راديولوژيک که هر دو احتمالا در مراحل اوليه آرتريت روماتوييد ديده نمي‌شوند، ديگر وجود ندارند. از آن‌جايي‌که در مراحل اوليه بيماري تظاهرات ممکن است به صورت غير قرينه باشد، لذا وجود آرتريت قرينه نيز در معيارهاي سال 2010 الزامي نيست.
همچنين محققين هلندي قاعده‌اي را براي پيش‌بيني باليني آرتريت روماتوييد تدوين و رواسازي کرده‌اند (جدول 2). هدف از اين قاعده کمک به تشخيص، پيگيري و ارجاع بيماران مبتلا به آرتريت‌هاي تمايزنيافته‌اي است که بيشترين احتمال پيشرفت به سمت آرتريت روماتوييد را دارند.
آزمون‌هاي تشخيصي
مشخصه غالب بيماري‌هاي خودايمن از جمله آرتريت روماتوييد وجود اتوآنتي‌بادي‌ها است. RF براي آرتريت روماتوييد اختصاصي نيست و در بيماري‌هاي ديگري از جمله هپاتيت C نيز ممکن است مثبت باشد. RF همچنين در افراد سالمند سالم نيز ديده مي‌شود. ACPA براي آرتريت روماتوييد اختصاصي‌تر است و ممکن است نقشي در پاتوژنز بيماري داشته باشد. تقريبا 80%-50% از بيماران مبتلا به آرتريت روماتوييد RF، ACPA و يا هر دو را دارا هستند. آزمون آنتي‌بادي ضد هسته (ANA) در بيماران آرتريت روماتوييد ممکن است مثبت شود که در تعيين پيش‌آگهي خصوصا در انواع جوانان (JRA) اين بيماري اهميت دارد. سطح CRP و ESR اغلب در آرتريت روماتوييد فعال افزايش مي‌يابد و اين پروتئين‌هاي واکنش‌گرهاي مرحله حاد جزء معيارهاي جديد طبقهبندي آرتريت روماتوييد محسوب مي‌شوند. اندازه‌گيري سطح CRP و ESR همچنين جهت پيگيري فعاليت بيماري و ميزان پاسخ به درمان نيز به کار مي‌رود.
انجام CBC و diff و بررسي کارکرد کليه و کبد به صورت پايه مفيد است زيرا نتايج آنها مي‌تواند بر گزينه‌هاي درماني تاثير بگذارد (به عنوان مثال در مبتلايان به نارسايي کليه يا ترومبوسيتوپني قابل توجه احتمالا نبايد NSAIDها را تجويز کرد). کم‌خوني خفيف ناشي از بيماري‌هاي مزمن در 60%-33% از مبتلايان به آرتريت روماتوييد ديده مي‌شود؛ هرچند در بيماراني که کورتون يا NSAID دريافت مي‌کنند، احتمال خونريزي گوارشي نيز بايد مد نظر باشد. متوترکسات در بيماران کبدي از قبيل هپاتيت C و نيز بيماراني که اختلال کليوي قابل توجه دارند کنتراانديکه است. شروع درمان‌هاي بيولوژيک از قبيل مهارکننده‌هاي TNF نياز به منفي شدن آزمون توبرکولين يا درمان TB مخفي دارد. مهارکننده‌هاي TNF مي‌توانند موجب فعاليت مجدد هپاتيت B نيز بشوند. راديوگرافي دست‌ها و پاها (از مچ به پايين) جهت ارزيابي تغييرات اروزيو اطراف مفصلي که مشخصه آرتريت روماتوييد است، بايد انجام شود. وجود اين تغييرات مي‌تواند نشان‌دهنده انواع تهاجمي‌تر آرتريت روماتوييد باشد.
تشخيص‌هاي افتراقي
وجود يافته‌هاي پوستي مي‌تواند مطرح‌کننده لوپوس اريتماتوي سيستميک، اسکلروز سيستميک يا آرتريت پسورياتيک باشد. پلي‌ميالژي روماتيکا بايد در افراد سالمند دچار علايم غالب در شانه و هيپ مد نظر باشد و براي بررسي وجود آرتريت تمپورال همراه با آن، بايد سوالات مرتبط از بيماران پرسيده شود.
راديوگرافي قفسه سينه جهت بررسي سارکوييدوز به عنوان علت آرتريت مي‌تواند مفيد باشد. در بيماراني که علايم کمردرد التهابي يا سابقه بيماري التهابي روده (IBD) يا سابقه بيماري‌هاي التهابي چشمي را داشته‌اند، ممکن اسپونديلوآرتروپاتي‌ها مطرح باشند. در افرادي که طول مدت علايم کمتر از 6 هفته دارند ممکن است عفونت‌هاي ويروسي از قبيل پاروو ويروس دخيل باشند. حملات راجعه و خودمحدود تورم حاد مفصلي در آرتروپاتي‌هاي ناشي از کريستال‌ها ديده مي‌شود. در اين افراد آرتروسنتز جهت بررسي وجود کريستال‌هاي مونوسديم اورات مونوهيدرات يا کلسيم پيروفسفات دي‌هيدرات بايد صورت گيرد. وجود نقاط ماشه‌اي (trigger point) متعدد عضلاني- فاسيايي همراه با علايم جسماني مي‌تواند مطرح‌کننده فيبروميالژي باشد که ممکن است با آرتريت روماتوييد همراهي داشته باشد. جهت کمک به تشخيص و تعيين راهبرد‌هاي درماني، بيماران مبتلا به آرتريت‌هاي التهابي بايد فورا به فوق تخصص روماتولوژي ارجاع داده شوند.
درمان
بعد از تشخيص آرتريت روماتوييد و انجام ارزيابي‌هاي اوليه، درمان بايد شروع شود. راهکارهاي جديدي در مورد درمان آرتريت روماتوييد وجود دارد ولي ترجيح خود بيمار نيز نقش مهمي در انتخاب درمان دارد. ملاحظات خاصي براي زنان در سنين باروري وجود دارد زيرا بسياري از اين داروها اثرات زيان‌آوري در بارداري دارند. اهداف درمان شامل به حداقل رساندن درد و تورم مفصل، جلوگيري از دفورميتي (از قبيل انحراف به سمت اولنار) و تخريب راديوگرافيک مفصل (از قبيل اروزيون‌ها)، حفظ کيفيت زندگي (شخصي و کاري) فرد، و کنترل تظاهرات خارج مفصلي است. DMARDها محور اصلي درمان آرتريت روماتوييد هستند.
داروهاي ضد روماتيسمي تعديل‌کننده سير بيماري (DMARDها)
DMARDها مي‌توانند بيولوژيک يا غير بيولوژيک باشند (جدول 3). عوامل بيولوژيک شامل آنتي‌بادي‌هاي مونوکلونال و گيرنده‌هاي نوترکيب براي بلوک سيتوکين‌هاي پيش‌برنده آبشار التهابي مسوول ايجاد علايم آرتريت روماتوييد هستند. متوترکسات به عنوان اولين خط درمان در افراد مبتلا به آرتريت روماتوييد فعال توصيه مي‌شود؛ مگر آن که کنتراانديکاسيوني داشته باشد يا تحمل نشود. لفلوناميد (leflunomide) به عنوان جايگزين متوترکسات قابل استفاده است ولي عوارض گوارشي شايع‌تري دارد. سولفاسالازين يا هيدروکسي کلروکين به عنوان تک‌درماني در بيماراني توصيه مي‌شوند که فعاليت بيماري آنها پايين است يا خصوصيات پيش‌آگهي بد را ندارند (مثلا آرتريت روماتوييد سرونگاتيو و غير اروزيو).
درمان ترکيبي با دو يا چند DMARD موثر از تک‌درماني است؛ هرچند عوارض جانبي آن هم ممکن است بيشتر باشد. در صورتي که آرتريت روماتوييد با DMARDهاي غير بيولوژيک به خوبي کنترل نشد، DMARDهاي بيولوژيک بايد شروع شوند. مهارکننده‌هاي TNF اولين خط درمان بيولوژيک هستند و بيش از ساير داروها مورد بررسي قرار گرفته‌اند. در صورتي که مهارکننده‌هاي TNF موثر نباشند از درمان‌هاي بيولوژيک ديگر مي‌توان استفاده کرد. مصرف همزمان بيش از يکي داروي بيولوژيک (مثلا آدالي‌مومب [adalimumab] با آباتاسپت [abatacept]) به دليل ميزان غير قابل قبول عوارض جانبي توصيه نمي‌شود.
NSAIDها و کورتيکواستروييدها
درمان دارويي آرتريت روماتوييد ممکن است شامل NSAID و کورتون‌هاي خوراکي، عضلاني يا داخل مفصلي جهت کنترل درد و التهاب باشد. مطلوب آن است که اين داروها فقط براي مدت زمان کوتاهي مصرف شوند زيرا DMARDها درمان ارجح بيماري هستند.
درمان‌هاي مکمل
مداخلات تغذيه‌اي شامل رژيم غذايي مديترانه‌اي و گياه‌خواري در درمان آرتريت روماتوييد مورد مطالعه قرار گرفته‌اند ولي شواهد متقاعدکننده‌اي جهت سودمندي آنها به دست نيامده است. علي‌رغم برخي نتايج مطلوب، شواهد کمي در مورد موثر بودن طب سوزني در مقايسه با دارونما در کارآزمايي‌هاي روي آرتريت روماتوييد ديده شده است. به علاوه در مورد استفاده از گرمادرماني و درمان با امواج فراصوت در آرتريت روماتوييد هنوز به اندازه کافي مطالعه نشده است. در يک مرور کاکرين روي داروهاي گياهي در آرتريت روماتوييد مشخص شد که اسيد گاما لينولئيک (گرفته‌شده از گل پامچال يا روغن دانه کشمش سياه ) و نيز گياه تري‌پتريجيوم ويلفوردي (Tripterygium wilfordii) به طور بالقوه مي‌توانند مفيد باشند. بايد بيماران را از عوارض جانبي جدي گزارش‌شده به دنبال استفاده از داروهاي گياهي آگاه نمود.
ورزش و فيزيوتراپي
نتايج کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار، نشان‌دهنده تاثير فعاليت جسمي در بهبود کيفيت زندگي و قدرت عضلاني براي مبتلايان به آرتريت روماتوييد است. در اين مطالعات ديده نشده که تمرينات ورزشي تاثير زيان‌آوري بر فعال شدن بيماري، نمرات درد يا تخريب راديوگرافيک مفاصل داشته باشند. ثابت شده که تاي‌چي در بهبود دامنه حرکات مفصل مچ پاي مبتلايان به آرتريت روماتوييد موثر بوده هرچند کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده در اين زمينه محدود است. کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار در مورد تاثير آينگار يوگا (Iyengar yoga) در افراد جوان مبتلا به آرتريت روماتوييد در حال انجام است.
طول درمان
بسته به تعريف فروکش (remission) و شدت درمان‌هاي انجام‌شده، فروکش بيماري در 50%-10% افراد مبتلا به آرتريت روماتوييد قابل حصول است. فروکش بيماري در اين موارد محتمل‌تر است: مردان، غير سيگاري‌ها، افراد جوان‌تر از 40 سال، شروع ديررس بيماري (در سن بالاتر از 65 سال)، طول مدت کوتاه‌تر بيماري، بيماري خفيف‌تر، عدم افزايش واکنش‌گرهاي مرحله حاد، و منفي بودن RF و ACPA.
پس از کنترل بيماري دوز داروها را مي‌توان با احتياط کاهش داد تا به حداقل ميزان مورد نياز برسد. پايش مکرر بيماران ضروري است تا از پايدار بودن علايم بيماران اطمينان حاصل شود؛ در صورت شعله‌ور شدن بيماري، افزايش سريع دوز داروها توصيه مي‌شود.
تعويض مفصل
تعويض مفصل زماني انديکاسيون مي‌يابد که تخريب شديد مفصل وجود داشته باشد يا کنترل علايم بيمار با درمان طبي رضايت‌بخش نباشد. پيامدهاي درازمدت اين روش خوب بوده است و تنها 13%-4% از مفاصل بزرگ تعويض‌شده در طي 10 سال نياز به بازبيني دارند. مفاصل هيپ و زانو شايع‌ترين مفاصل تعويض‌شده هستند.
پيگيري درازمدت
اگرچه آرتريت روماتوييد يک بيماري درگيرکننده مفاصل است ولي يک بيماري سيستميک نيز محسوب مي‌شود که توانايي درگير کردن ساير اعضا را نيز دارد. تظاهرات خارج مفصلي آرتريت روماتوييد در جدول 4 ذکر شده‌اند.
خطر ابتلا به لنفوم در مبتلايان به آرتريت روماتوييد 2 برابر است که احتمالا از فرايند التهابي زمينه‌اي بيماري نشات مي‌گيرد و نتيجه درمان‌هاي طبي نيست. بيماران آرتريت روماتوييد همچنين در معرض خطر افزايش‌يافته بيماري‌هاي کرونري هستند و لذا پزشکان بايد ساير عوامل خطر کرونري مثل سيگار، فشار خون بالا و کلسترول بالا را نيز در اين بيماران درمان کنند. استفاده از داروهاي مهارکننده TNF در نارسايي احتقاني قلب کلاس 3 و 4 کنتراانديکه است زيرا مي‌توانند باعث بدتر شدن پيامدهاي نارسايي قلب شوند. استفاده از DMARDها خصوصا مهارکننده‌هاي TNF در بيماراني که علاوه بر آرتريت روماتوييد دچار بدخيمي هستند بايد با احتياط صورت گيرد. در بيماراني که عفونت فعال هرپس زوستر، عفونت‌هاي قارچي قابل ملاحظه يا عفونت‌هاي باکتريايي نيازمند آنتي‌بيوتيک دارند، DMARDهاي بيولوژيک، متوترکسات و لفلوناميد نبايد شروع شوند. عوارض آرتريت روماتوييد و درمان‌هاي آن در جدول 5 آمده است.
پيش‌آگهي
طول عمر بيماران آرتريت روماتوييد نسبت به جمعيت عادي 12-3 سال کمتر است. افزايش ميزان مرگ‌ومير در اين بيماران اغلب به دليل بيماري‌هاي قلبي- عروقي تسريع‌شده (خصوصا در موارد بيماري بسيار فعال و التهاب مزمن) است. درمان‌هاي بيولوژيک نسبتا جديد مي‌توانند پيشرفت آترواسکلروز را معکوس کنند و طول عمر مبتلايان به آرتريت روماتوييد را افزايش دهند.
|
جدول 1. معيارهاي سال 2010 براي طبقهبندي آرتريت روماتوييد طبق نظر انجمن روماتولوژي آمريکا و اتحاديه اروپايي عليه روماتيسم | |
|
نمره | |
|
جمعيت هدف (چه افرادي بايد ارزيابي شوند): بيماراني که 1) حداقل يک مفصل درگير با سينوويت (تورم) قطعي از نظر باليني دارند× 2) سينوويت آنها با بيماري ديگري بهتر قابل توجيه نباشد# معيارهاي طبقهبندي آرتريت روماتوييد (الگوريتم نمرات: نمرات گروه‌هاي A تا D را با هم جمع مي‌کنيم؛ مجموع نمرات بيشتر يا مساوي 6 از 10 نمره براي تشخيص قطعي آرتريت روماتوييد لازم است)^ |
|
|
A. درگيري مفاصل@ |
|
|
يک مفصل بزرگ÷ |
0 |
|
10-2 مفصل بزرگ |
1 |
|
3-1 مفصل کوچک (با يا بدون درگيري مفاصل بزرگ)÷÷ |
2 |
|
10-4 مفصل کوچک (با يا بدون درگيري مفاصل بزرگ) |
3 |
|
بيش از 10 مفصل (حداقل يک مفصل کوچک)×× |
5 |
|
B. سرولوژي (حداقل نتيجه يک آزمون براي اين طبقهبندي لازم است)## |
|
|
RF منفي و ACPA منفي |
0 |
|
RF يا ACPA مثبت ولي با ميزان پايين |
2 |
|
RF يا ACPA مثبت با ميزان بالا |
3 |
|
C. واکنش‌گرهاي مرحله حاد (حداقل نتيجه يک آزمون براي اين طبقهبندي لازم است)^^ |
|
|
ESR طبيعي و CRP طبيعي |
0 |
|
CRP يا ESR غير طبيعي |
1 |
|
D. طول مدت علايم@@ |
|
|
کمتر از 6 هفته |
0 |
|
بيشتر يا مساوي 6 هفته |
1 |
|
ACPA: آنتي‌بادي ضد پروتئين سيترولينه، CRP: پروتئين واکنشي ESR ،C: سرعت رسوب گلبول‌هاي قرمز × هدف اين معيارها طبقهبندي بيماران جديد است. به علاوه، افراد دچار بيماري اروزيو تيپيک براي آرتريت روماتوييد که شرح حال قبلي سازگار با معيارهاي سال 2010 دارند بايد به عنوان آرتريت روماتوييد طبقهبندي شوند. بيماران دچار بيماري طولاني‌مدت از جمله افرادي که بيماري آنها (با يا بدون درمان) غير فعال است که بر اساس داده‌هاي گذشته‌نگر موجود، از قبل معيارهاي سال 2010 را داشته‌اند بايد تحت عنوان آرتريت روماتوييد طبقهبندي شوند. # تشخيص‌هاي افتراقي بر اساس تظاهرات مختلف بيماران متفاوت است اما مي‌تواند شامل لوپوس اريتماتوي سيستميک، آرتريت پسورياتيک و نقرس باشد. در صورت نامشخص بودن تشخيص‌هاي افتراقي مرتبط، مشاوره با روماتولوژيست ماهر لازم است. ^ بيماران داراي نمره کمتر از 6 از 10 تحت عنوان آرتريت روماتوييد طبقهبندي نمي‌شوند ولي وضعيت آنها مي‌تواند مجددا ارزيابي شود زيرا معيارها ممکن است در طول زمان تکميل شوند. @ درگيري مفصل به هر گونه تورم و تندرنس مفصل در معاينه اطلاق مي‌شود که مي‌تواند با مشاهده شواهد سينوويت در تصويربرداري تاييد شود. مفاصل DIP، مفصل کارپومتاکارپ اول و MTPهاي اول در اين بررسي به حساب نمي‌آيند. طبقهبندي توزيع مفاصل بر اساس محل و تعداد مفاصل درگير با قرارگيري در بالاترين طبقه ممکن بر اساس الگوي درگيري مفاصل، صورت مي‌گيرد. ÷ مفاصل بزرگ شامل شانه‌ها، آرنج‌ها، هيپ‌ها، زانوها و مچ پاها است. ÷÷ مفاصل کوچک شامل مفاصل MCP،PIP، مفاصل MTP دوم تا پنجم، مفاصل انگشت‌هاي شست دست و مفاصل مچ دست‌ها است. ×× در اين طبقه، حداقل يکي از مفاصل درگير بايد مفصل کوچک باشد؛ ساير مفاصل مي‌توانند شامل ترکيبي از مفاصل بزرگ و کوچک اضافي و همچنين ساير مفاصل غير اختصاصي ديگر (مثلا تمپورومنديبولار، آکروميوکلاويکولار و استرنوکلاويکولار) باشد. ## سرولوژي منفي معادل مقادير مساوي يا کمتر از حد بالاي محدوده طبيعي است. مقادير مثبت ولي با ميزان پايين آن‌هايي هستند که از اين حد بيشترند ولي کمتر از 3 برابر حد بالاي محدوده طبيعي هستند. مقادير مثبت با ميزان بالا به مقادير بيش از 3 برابر حد بالاي محدوده طبيعي اطلاق مي‌شود. زماني که عامل روماتوييد تنها به صورت مثبت يا منفي گزارش گردد، نتيجه مثبت آن بايد به عنوان «مثبت ولي با ميزان پايين» در نظر گرفته شود. ^^ مقادير طبيعي يا غير طبيعي بر اساس استانداردهاي هر آزمايشگاه تعيين مي‌گردد. @@ طول مدت علايم به مدت زمان وجود نشانه‌ها و علايم سينوويت (مثلا درد، تندرنس و تورم) بر اساس گزارش خود بيمار- صرف‌نظر از شروع يا عدم شروع درمان- اطلاق مي‌شود. | |
|
جدول 2. قاعده باليني براي پيش‌بيني خطر آرتريت روماتوييد در مبتلايان به آرتريت‌هاي تمايزنيافته | ||||
|
مشخصات بيمار |
نمره | |||
|
سن |
02/0× تعداد سال‌ها | |||
|
جنس مونث |
0/1 | |||
|
توزيع مفاصل درگير (بيماران مي‌توانند از بيش از يکي از موارد زير امتياز بگيرند) |
||||
|
مفاصل کوچک دست‌ها يا پاها |
5/0 | |||
|
قرينه بودن |
5/0 | |||
|
اندام‌هاي فوقاني |
0/1 | |||
|
اندام‌هاي فوقاني و تحتاني |
5/1 | |||
|
نمرات مربوط به خشکي صبحگاهي در يک مقياس آنالوگ بصري 100 ميلي‌متري |
||||
|
90- 26 ميلي‌متر |
0/1 | |||
|
بيش از 90 ميلي‌متر |
0/2 | |||
|
تعداد مفاصل داراي تندرنس |
||||
|
10-4 |
5/0 | |||
|
بيشتر يا مساوي 11 |
0/1 | |||
|
تعداد مفاصل متورم |
||||
|
10-4 |
5/0 | |||
|
بيشتر يا مساوي 11 |
0/1 | |||
|
سطح CRP |
||||
|
50-5 ميلي‌گرم بر ليتر |
5/0 | |||
|
بيشتر يا مساوي 51 ميلي‌گرم بر ليتر |
5/1 | |||
|
RF مثبت |
0/1 | |||
|
ACPA مثبت |
0/2 | |||
|
جمع: ________ | ||||
|
نمره × |
تعداد موارد با آرتريت روماتوييد |
تعداد موارد بدون آرتريت روماتوييد |
نسبت درست‌نمايي |
درصد ابتلا به آرتريت روماتوييد پس از يک سال |
|
5/3-0 |
0 |
109 |
0 |
0 |
|
5/6-51/3 |
41 |
214 |
42/0 |
16 |
|
5/8-51/6 |
71 |
53 |
0/3 |
57 |
|
بيشتر يا مساوي 51/8 |
63 |
11 |
7/12 |
85 |
|
× نمرات به نزديک‌ترين عدد ختم‌شده به اعشارِ صفر يا 5/0 گرد مي‌شوند. | ||||
|
جدول 3. داروهاي ضد روماتيسمي تعديل‌کننده سير بيماري (DMARDها) از دو نوع بيولوژيک و غير بيولوژيک | ||
|
دارو |
مکانيسم عمل در آرتريت روماتوييد |
عوارض جانبي |
|
داروهاي غير بيولوژيک |
||
|
داروهايي که بيشتر به کار مي‌روند |
||
|
متوترکسات |
مهارکننده دي‌هيدرو فولات ردوکتاز |
اثرات کبدي، خواص تراتوژني، ريزش مو، زخم‌هاي دهاني |
|
لفلوناميد |
مهارکننده سنتز پيريميدين |
اثرات کبدي و گوارشي، خواص تراتوژني |
|
هيدروکسي کلروکين |
ضد مالاريا، بلوک گيرنده‌هاي شبه عوارضي (toll- like) |
به ندرت سميت چشمي |
|
سولفاسالازين |
تخليه فولات، ساير مکانيسم‌ها نامعلوم است. |
کم‌خوني در مبتلايان به کمبود G6PD، آثار گوارشي |
|
مينوسيکلين |
ضد ميکروبي، ساير مکانيسم‌ها نامعلوم است. |
لوپوس اريتماتوي ناشي از دارو- کوليت کلستريديوم ديفيسيل |
|
داروهايي که کمتر به کار مي‌روند |
||
|
تيومالات سديم طلا |
مهارکننده پردازش آنتي‌ژني، کاهش سيتوکين‌ها (TNF و اينترلوکين- 6) |
اثرات پوستي، خوني و کليوي |
|
پني‌سيلامين |
شلاتور فلزات، ساير مکانيسم‌ها نامعلوم است. |
اثرات خوني و کليوي |
|
سيکلوفسفاميد |
عامل آلکيله‌کننده نيتروژن موستارد |
ناباروري، سرطان، سيستيت هموراژيک |
|
سيکلوسپورين |
مهارکننده کلسي‌نورين، کاهش اينترلوکين- 2 |
پرفشاري خون، آثار کليوي، هيرسوتيسم |
|
داروهاي بيولوژيک |
||
|
داروهاي ضد TNF |
||
|
آدالي‌مومب |
ضد TNF آلفا |
سل، عفونت‌هاي فرصت‌طلب |
|
سرتولي‌زومب پگول (certolizumab pegol) |
ضد TNF آلفا، پگيله |
سل، عفونت‌هاي فرصت‌طلب |
|
اتانرسپت (etanercept) |
ضد TNF آلفا، گيرنده |
سل، عفونت‌هاي فرصت‌طلب |
|
گولي‌مومب (golimumab) |
ضد TNF آلفا |
سل، عفونت‌هاي فرصت‌طلب |
|
اينفلکسي‌مب (infliximab) |
ضد TNF آلفا |
سل، عفونت‌هاي فرصت‌طلب، واکنش‌هاي ناشي از تزريق |
|
ساير داروهاي بيولوژيک |
||
|
آباتاسپت |
بلوک‌کننده تحريک‌کننده همزمان، آنتي‌ژن 4 لنفوسيتT سيتوتوکسيک |
عفونت‌هاي فرصت‌طلب |
|
آناکينرا (anakinra) |
بلوک‌کننده گيرنده آنتي اينترلوکين- 1 |
عفونت‌هاي فرصت‌طلب، درد محل تزريق |
|
ريتوکسي‌مب |
آنتي CD20، حذف‌کننده سلول‌هاي B |
واکنش‌هاي ناشي از تزريق، عفونت‌هاي فرصت‌طلب، لکوانسفالوپاتي چندکانوني پيشرونده |
|
توسيلي‌زومب (tocilizumab) |
بلوک‌کننده گيرنده آنتي اينترلوکين- 6 |
عفونت‌هاي فرصت‌طلب |
|
G6PD: گلوکز- 6- فسفات دهيدروژناز، TNF: عامل نکروز تومور ^ داروهاي غير بيولوژيک به ترتيب تقريبي اولويت و داروهاي بيولوژيک به ترتيب الفبا مرتب شده‌اند. | ||
|
جدول 4. تظاهرات خارج مفصلي آرتريت روماتوييد | |
|
تظاهرات |
مشخصات |
|
قلبي |
|
|
تسريع آترواسکلروز |
علت اصلي مرگ در مبتلايان به آرتريت روماتوييد |
|
پري‌کارديت |
در 50%-30% موارد در اتوپسي مبتلايان به آرتريت روماتوييد ديده مي‌شود، به ندرت تامپوناد ايجاد مي‌کند. |
|
چشمي |
|
|
اپي‌اسکلريت و اسکلريت |
درد و قرمزي حاد چشم، در کمتر از 1% بيماران آرتريت روماتوييد ديده مي‌شود. |
|
کراتوکونژنکتيويت سيکا |
سندرم شوگرن ثانويه، خشکي دهان نيز ممکن است ديده شود. |
|
کراتيت اولسروي محيطي |
نوع شديدتر اسکلريت، اگر درمان نشود مي‌تواند منجر به سوراخ شدن اتاق قدامي شود. |
|
خوني |
|
|
آميلوييدوز |
به علت التهاب مزمن |
|
سندرم فلتي |
اسپلنومگالي، نوتروپني و ترومبوسيتوپني |
|
سيستم عصبي |
|
|
ميلوپاتي گردني |
ناشي از نيمه‌دررفتگي مهره‌هاي C1-C2، در راديوگرافي فلکسيون- اکستانسيون گردن ديده مي‌شود. |
|
نوروپاتي |
سندرم تونل کارپ، مونونوريت مولتي‌پلکس (افتادگي پا [foot drop]) |
|
ريوي |
|
|
سندرم کاپلان |
ندول‌ها و پنوموکونيوز (مثلا در کارگران معادن زغال سنگ) |
|
بيماري بينابيني ريه |
ممکن است برونشيوليت ابليتران همراه با پنوموني ارگانيزان (BOOP) را تقليد کند، فيبروز ريوي ايديوپاتيک، همچنين ممکن است بيمار پرفشاري شريان ريوي داشته باشد. |
|
افيوژن پلور |
افيوژن اگزودايي با سطح گلوکز بسيار پايين |
|
ندول‌هاي ريوي |
مي‌تواند بي‌علامت باشد. |
|
پوستي |
|
|
ندول‌هاي روماتوييد |
قوام سفت يا لاستيکي، در محل‌هاي تحت فشار (مثل اوله‌کرانون) |
|
واسکوليت |
پيش‌آگهي بد، افزايش مرگ‌ومير، نادر است اما در همراهي با آرتريت روماتوييد شديد ديده مي‌شود. (اروزيو همراه با دفرميتي و سرولوژي مثبت) |
|
جدول 5. عوارض آرتريت روماتوييد و درمان‌هاي آن | |
|
عوارض |
ملاحظات |
|
افسردگي |
تا 40% از مبتلايان به آرتريت روماتوييد را درگير مي‌کند، مي‌تواند بر اثر مصرف کورتيکواستروييدها هم ايجاد شود. |
|
عفونت |
ممکن است بر اثر خود آرتريت روماتوييد يا مصرف سرکوبگرهاي ايمني ايجاد شود. |
|
بدخيمي |
|
|
لنفوم |
خطر آن- مستقل از مصرف سرکوبگرهاي ايمني- در مبتلايان به آرتريت روماتوييد به 2 برابر مي‌رسد. |
|
سرطان ريه |
بر اثر سيگار يا بيماري زمينه‌اي بينابيني ريه ايجاد مي‌شود. |
|
سرطان پوست |
بر اثر مصرف سرکوبگرهاي ايمني ممکن است خطر آن افزايش يابد. |
|
توصيه‌هاي کليدي براي طبابت | |
|
توصيه باليني |
درجه‌بندي شواهد |
|
مبتلايان به بيماري التهابي مفاصل خصوصا اگر علايم آنها بيش از 6 هفته طول کشيده باشد، بايد به فوق تخصص روماتولوژي ارجاع شوند. |
C |
|
در مبتلايان به آرتريت روماتوييد درمان ترکيبي با دو يا چند DMARD نسبت به تک‌درماني موثرتر است. با اين حال، به دليل خطر بالاي عوارض جانبي نبايد همزمان از بيش از يک داروي بيولوژيک (مثلا آدالي‌مومب همراه با آباتاسپت) استفاده کرد. |
A |
|
يک برنامه ورزشي هدايت‌شده مي‌تواند کيفيت زندگي و قدرت عضلاني را در مبتلايان به آرتريت روماتوييد بهبود بخشد. |
B |
|
بيماري قلبي- عروقي علت اصلي مرگ‌ومير در مبتلايان به آرتريت روماتوييد محسوب مي‌شود؛ لذا در اين بيماران بايد به عوامل خطر بيماري کرونري نيز رسيدگي کرد. |
C |
|
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني | |
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۳۵، دکتر پارسا رستمی