پزشکی بالینی

تعريف تشنج پايدار متغير است. در گذشته به تشنجي گفته مي‌شد که بيش از نيم ساعت طول بکشد و موجب آسيب عصبي غيرقابل برگشت شود اما به‌تدريج، مدت زماني که در اين تعريف براي تشنج پايدار در نظر گرفته شده، کوتاه‌تر شد. به دليل ماهيت اورژانس صرع ژنراليزه با تشنج پايدار، مطالعه‌هاي گذشته‌نگر تصادفي در مورد درمان‌هاي دارويي اين عارضه محدود هستند.

در هنگام مواجهه با صرع ژنراليزه با تشنج پايدار، در صورت نامشخص بودن علت، يافتن عامل ايجادکننده بسيار مهم است؛ مثلا در صورتي که ‌هايپوگليسمي‌ چنين وضعيتي را ايجاد کرده باشد، تجويز سريع گلوکز و تيامين ضروري است. ساير علل برگشت‌پذير عبارتند از: اسيدوز، هايپوکسي و اختلالات الکتروليتي (مانند ‌هايپرکالمي‌ و هيپوناترمي). به علاوه، احتمال زير سطح درماني بودن دوز داروهاي ضدصرع در بيمار با تشنج پايدار بايد سريعا مورد بررسي قرار گيرد. به ياد داشته باشيد که در اين بيماران درمان اورژانس بايد هر چه سريع‌تر و بدون تلف‌کردن وقت براي يافتن علت شروع شود. دستورالعمل‌هاي موجود، تجويز بنزوديازپين‌ها و داروهاي ضدتشنج غيرخوراکي را توصيه مي‌کنند. کنترل تشنج بايد حداکثر تا 60 دقيقه پس از شروع مداخلات صورت گيرد. متاسفانه تنها 30 تا 60 درصد از بيماران با صرع ژنراليزه با تشنج پايدار به دارودرماني پاسخ مي‌دهند. ترايمان و همکارانش مطالعه‌اي را براي يافتن موثرترين رژيم درماني در کنترل صرع ژنراليزه با تشنج پايدار انجام دادند. در اين مطالعه 4 رژيم درماني شامل ديازپام به علاوه فني‌تويين، لورازپام، فني‌تويين يا فنوباربيتال مورد بررسي قرار گرفتند و توجهي به داروهاي ضدتشنج جديدتر نشد.

3 بنزوديازپيني که معمولا براي کنترل صرع ژنراليزه با تشنج پايدار تجويز مي‌شوند عبارتند از: ديازپام، لورازپام و ميدازولام. اين داروها تحريک‌پذيري عصبي را با افزايش نفوذپذيري به يون کلر مهار مي‌کنند. درنتيجه موجب ‌هايپرپولاريزه شدن و پايداري عصب مي‌شوند. ميزان موفقيت درماني بنزوديازپين‌ها در متوقف ساختن تشنج پايدار 60 تا 90 درصد بود و بيشتر بيماران در مطالعه اخير بنزوديازپين را به عنوان خط اول درماني دريافت کردند. به علاوه در ادامه اين مطالعه، ضعيف‌تر بودن فني‌تويين بر لورازپام نشان داده شد؛ بنابراين اين نظريه که بنزوديازپين‌ها به عنوان درمان خط اول صرع ژنراليزه با تشنج پايدار مناسب هستند تاييد شد.

ديازپام: از ميان 3 بنزوديازپين نامبرده، ديازپام بيش از بقيه در چربي حل شده و به سرعت وارد سيستم عصبي مرکزي مي‌شود. عوارض ناخواسته به دنبال مصرف ديازپام عبارتند از تضعيف تنفسي، افت فشارخون و خواب‌آلودگي. مطالعات متعددي برتري ديازپام را بر دارونما در کنترل تشنج پايدار نشان داده‌اند اما برتري آن نسبت به ساير داروهاي موجود در اين زمينه مورد ترديد است.

لورازپام: برخي از پزشکان اين بنزوديازپين را داروي انتخابي درمان تشنج پايدار مي‌دانند. حلاليت اين بنزوديازپين در چربي کمتر از ديازپام است؛ بنابراين با سرعت کمتري در سيستم عصبي پخش مي‌شود؛ در نتيجه طول مدت اثر طولاني‌تري دارد و خطر تشنج مجدد را به حداقل مي‌رساند. عوارض جانبي احتمالي لورازپام مشابه ديازپام است. به علاوه، تمايل لورازپام به گيرنده‌هاي گابا بيشتر است و اثر ضدتشنجي 6 تا 12 ساعته‌اي ايجاد مي‌کند.

ميدازولام: تجويز اين بنزوديازپين در اروپا متداول است. در آمريکا به دليل کوتاه بودن نيمه عمر آن (90 تا 150 دقيقه) و نياز به تکرار تزريق در جايگاه سوم قرار دارد.

فني‌تويين با تثبيت غشاي عصبي باعث طولاني شدن فاصله ميان تحريکات عصبي مي‌شود. فني‌تويين اغلب اولين داروي ضدتشنجي است که براي کنترل صرع ژنراليزه با تشنج پايدار تجويز مي‌شود. خطر وقوع افت فشارخون در سالمندان به دنبال مصرف فني‌تويين بالاست بنابراين توصيه مي‌شود که اينفيوژن آن با سرعت بيش از 25 ميلي‌گرم در دقيقه نباشد. در صورت تجويز فني‌تويين يا فوزفني‌تويين مانيتورينگ قلبي از لحاظ وقوع آريتمي ‌يا افت فشارخون ضروري است. فوزفني‌تويين پيش‌داروي محلول در آب فني‌تويين است. فوزفني‌تويين به مراتب سريع‌تر از فني‌تويين به غلظت درماني مي‌رسد.

به نظر مي‌رسد که والپروات با افزايش گابا يا تقليد از آن اثر مي‌کند. در مطالعات متعدد والپروات در کنترل صرع ژنراليزه با تشنج پايدار همانند فني‌تويين يا فوزفني‌تويين موثر و ايمن بوده است. در برخي از کشورهاي اروپايي، اسيدوالپروييک داروي ضدتشنج انتخابي پس از درمان اوليه با بنزوديازپين محسوب مي‌شود. مطالعات گذشته‌نگر پيشنهاد کرده‌اند که در تجويز والپروات پس از بنزوديازپين شکست درماني کمتر از لووتيراستام است. همچنين تضعيف تنفسي از عوارض اين دارو نيست.

مطالعات اخير نشان داده‌اند که 10 تا 31 درصد از بيماران لووتيراستام را به عنوان داروي دوم درمان صرع ژنراليزه با تشنج پايدار دريافت کرده‌اند و 65 درصد از آنها با توصيه به ادامه مصرف اين دارو از بيمارستان مرخص شده‌اند. چنين به نظر مي‌رسد که اثربخشي لووتيراستام مطلوب و خطر مسموميت با آن اندک است. بثورات جلدي، ترومبوسيتوپني و بي‌قراري پارادوکسيکال به دنبال مصرف لووتيراستام گزارش شده‌اند اما تضعيف تنفسي و افت فشارخون از عوارض اين دارو نيستند.

اين دارو در مقايسه با ساير داروهاي نامبرده جديدتر است. در 2 مطالعه اخير موفقيت درماني در دريافت‌کنندگان لاکوزامايد قابل‌مقايسه با فني‌تويين و فوزفني‌تويين تخمين زده شد. بثورات جلدي و کهير از جمله عوارض احتمالي درمان با اين دارو هستند.

منبع: نشریه سپید شماره ۳۴۵، دکتر شیرین میرزازاده