پزشکی بالینی

فيبريلاسيون دهليزي كه شايع‌ترين نوع آريتمي دهليزي است، بيش از 2 ميليون نفر از مردم آمريکا را گرفتار کرده است. به علاوه اين عارضه، يک سوم موارد بستري‌هاي بيمارستاني ناشي از آريتمي قلبي را شامل مي‌شود. مشکلات قلبي که ممکن است موجب تشديد فيبريلاسيون دهليزي شوند عبارتند از نارسايي قلبي، بيماري عروق کرونري، جراحي قلبي و بيماري‌هاي دريچه‌اي. فيبريلاسيون دهليزي به دليل ايجاد کانون‌هاي نابجا معمولا به دنبال آسيب ساختاري قلب ايجاد مي‌شوند. اين کانون‌ها باعث ضربان‌هاي نامنظم و ناهماهنگي دهليزها با بطن‌ها مي‌شود. فيبريلاسيون دهليزي مزمن کيفيت زندگي بيمار را تحت تاثير قرار مي‌دهد و درجاتي از تپش قلب، گيجي و تنگي نفس را ايجاد مي‌کند. علايم شديدتر به دنبال انتقال سيگنال‌هاي غيرطبيعي به بطن‌ها و پاسخ سريع بطن‌ها رخ مي‌دهد و عبارتند از افت فشارخون، تاکي کاردي، سينکوپ و درد قفسه‌سينه. در نهايت خطر بالاي وقوع حمله مغزي يا حمله ايسکميک گذرا مرتبط با کارديوآمبولي بيمار را تهديد مي‌کند.

اهداف درماني مبتلايان به فيبريلاسيون دهليزي، کنترل پاسخ بطني و پيشگيري از عوارض ترومبوآمبوليک است. نياز طولاني‌مدت به آنتي‌کواگولان براي کاهش خطر سکته مغزي بر اساس سيستم رتبه‌بندي چادز2(CHADS2) تخمين‌زده مي‌شود. فاکتورهاي خطرسازي که در چادز2 در نظر گرفته مي‌شوند عبارتند از نارسايي قلبي، فشارخون بالا، سن بيشتر از 75 سال، ديابت و سابقه قبلي سکته مغزي. بيماران با چادز2 بيشتر از 1 به ميزان متوسط تا شديد در معرض خطر ترومبوآمبولي هستند و درمان با وارفارين يا يکي از آنتي‌کوآگولان‌هاي جديد نظير دابيگاتران (dabigatran)، ريواروکسابان (rivaroxaban) يا آپيکسابان (apixaban) توصيه مي‌شود. داروهاي ضدآريتمي براساس طبقه بندي ووگان-ويليامز دسته‌بندي شده‌اند: گروه I شامل بلوک‌کننده‌هاي کانال سديم، گروه II شامل بتابلاکرها، گروه III شامل بلوک‌کننده‌هاي کانال پتاسيم و گروه چهار شامل بلوک‌کننده‌هاي کانال کلسيم. اين مقاله روي تجويز داروهاي گروه IC و داروهاي گروه III با هدف حفظ ريتم سينوسي طبيعي در مبتلايان به فيبريلاسيون دهليزي متمرکز شده است.

گروه I داروهاي ضدآريتمي، آنتاگونيست‌هاي کانال سديم هستند. اين گروه خود به سه دسته IB ،IA و IC‌ تقسيم?بندي مي‌شود. داروهاي ضدآريتمي گروه IC، پروآريتميک هستند و تجويز آنها بايد تنها به بيماراني محدود شود که مشکلات ساختاري قلبي ندارند. مطالعه مهار آريتمي قلبي (CAST) با اين هدف انجام شد که تعيين شود آيا داروهاي گروه IC شامل انکاينيد (encainide)، و فلکاينيد (flecainide) و موراسيزين (moracizine) خطر مرگ قلبي ناگهاني به دنبال انفارکتوس ميوکارد را کاهش مي‌دهد يا نه. اين مطالعه به دليل افزايش خطر مرگ ناشي از آريتمي، انفارکتوس ميوکارد حاد همراه با شوک يا نارسايي قلبي احتقاني در گروه‌هاي دريافت‌کننده انکاينيد و فلکاينيد متوقف شد. بنابراين، تجويز داروهاي گروه IC شامل فلکاينيد و پروپافنون بايد به بيماراني محدود شود که به ‌هايپرتروفي بطن چپ، بيماري‌هاي عروق کرونري و نارسايي قلبي مبتلا نيستند.

فلکاينيد: اين بلوک‌کننده کانال سديم را مي‌توان در مبتلايان به فيبريلاسيون دهليزي بدون بيماري ساختاري قلبي تجويز کرد. براي کنترل فيبريلاسيون دهليزي، فلکاينيد روزانه در 2 نوبت در دوزهاي 50 تا 150 ميلي‌گرمي تجويز مي‌شود. در صورتي که ميزان فيلتراسيون گلومرولي کمتر از 50 ميلي‌ليتر در دقيقه باشد، دوز دارو نصف مي‌شود. در صورتي که اين دارو به همراه ديگوکسين تجويز مي‌شود، دوز ديگوکسين بايد در حدود 25درصد کاهش يابد.

پروپافنون: اين دارو علاوه بر فعاليت بلوک‌کنندگي کانال سديم، به ميزان قابل‌توجهي فعاليت بلوک‌کنندگي بتا دارد که ممکن است در درمان فيبريلاسيون دهليزي سودمند باشد. دوز متداول براي فرمولاسيون سريع‌الرهش آن 150 تا 300 ميلي‌گرم براي 2 تا 3 نوبت در روز است. دوز فرمولاسيون آهسته رهش، 2بار در روز 225 تا 425 ميلي‌گرم است. دوز دارو در مبتلايان به اختلال عملکرد کبدي و کليوي بايد کاهش داده شود.

اين داروها بلوک‌کننده‌هاي کانال پتاسيم هستند و باعث طولاني شدن QT مي‌شوند. داروهاي گروه III مورد استفاده براي حفظ ريتم سينوسي طبيعي عبارتند از آميودارون، دروندارون، سوتالول و دوفتيليد (dofetilide). آميودارون يک داروي آنتي‌آريتميک است که ويژگي‌هاي هر 4 گروه ووگان-ويليامز را دارد. آميودارون و دوفتيليد تنها داروهاي ضدآريتمي هستند که باعث افزايش ميزان مرگ و مير مبتلايان به نارسايي قلبي نمي‌شوند.

آميودارون: اين دارو براي بيماران با آسيب‌هاي ساختاري قلب بي‌خطر است. فرمولاسيون داخل وريدي اين دارو بيشتر فعاليت بلوک‌کنندگي بتا دارد و فرمولاسيون خوراکي آن فعاليت بلوک‌کنندگي کانال پتاسيم بيشتري دارد.

دروندارون: اين دارو آنالوگ آميودارون است که ويژگي‌هاي هر چهار گروه
ووگان - ويليامز را دارد. دروندارون اثربخشي کمتري در مقايسه با آميودارون دارد اما خطر مسموميت ارگان‌ها با آن کمتر است. دوز آن 400 ميلي‌گرم 2بار در روز است.

سوتالول: هر چند که سوتالول روي کانال پتاسيم اثرگذار است، فعاليت بلوک‌کنندگي بتاي آن بيشتر است. سوتالول ضدآريتمي نسبتا موثري است و با دوز 80 تا 160 ميلي‌گرم 2 بار در روز تجويز مي‌شود.

دوفتيليد: اين دارو صرفا بلوک‌کننده کانال پتاسيم است و به استثناي آميودارون تنها دارويي است که باعث افزايش مرگ‌ومير بيماران با نارسايي قلبي نمي‌شود. دوز دوفتيليد 125 تا 500 ميکروگرم از راه خوراکي 2 بار در روز براساس ميزان کليرانس کراتينين تعيين مي‌شود و در موارد کليرانس کراتينين کمتر از 20 ميلي‌ليتر در دقيقه ممنوع است.

منبع: نشریه سپید شماره ۳۴۴، دکتر شیرین میرزازاده