يک عارضه شايع بيماري مزمن کليوي، به‌خصوص در بيماران دياليزي، کم‌خوني فقرآهن تشخيص داده نشده و درمان نشده است. علت‌هاي اصلي بيماري مزمن کليوي در اين گروه از بيماران عبارتند از کاهش دريافت آهن، اختلال در جذب روده‌اي آهن موجود در رژيم غذايي، خونريزي، التهاب مزمن و افزايش نياز بدن به آهن طي درمان با داروهاي محرک اريتروپويزيس.

دريافت مکمل‌هاي وريدي آهن باعث بهبود محدوديت اريتروپويزيس ناشي از کمبود آهن و پاسخ‌دهي بهتر به داروهاي محرک اريتروپويزيس مي‌شود و به طور همزمان خطرات درمان با داروهاي محرک اريتروپويزيس را کاهش مي‌دهد. دستورالعمل باليني براي درمان کم‌خوني ناشي از بيماري مزمن کليوي عبارت است از تجويز آهن وريدي.

سازمان بهداشت جهاني، در تعريف آنمي به هموگلوبين کمتر از 13 گرم در دسي‌ليتر در مردان و هموگلوبين کمتر از 12 گرم در دسي‌ليتر در زنان اشاره کرده است. در آمريکا، کمبود آهن شايع‌ترين علت آنمي است. کمبود آهن در گلبول‌هاي قرمز باعث کاهش اکسيژن‌رساني بافتي، افزايش برون‌ده قلبي و در صورت درمان نشدن، گشادي و ‌هايپرتروفي بطن مي‌شود. علت‌هاي اصلي کمبود آهن، افزايش ميزان آهن مورد نياز بدن، از دست رفتن آهن و اغلب در مورد بيماري مزمن کليوي، کاهش ذخاير آهن، کاهش جذب آهن يا بلوک آهن در نتيجه روندهاي التهابي است.

آنمي بيماري مزمن کليوي ممکن است به دليل ناکفايتي توليد اريتروپويتين توسط کليه بيمار، کم شدن طول عمر گلبول قرمز، کمبود آهن و ويتامين‌ها، خونريزي، ‌هايپرپاراتيروييدي و التهاب مزمن باشد. همچنين کمبود آهن ممکن است در بيماران همودياليزي دريافت‌کننده داروهاي محرک اريتروپويزيس، باعث افزايش نياز به آهن شود.

داروهاي محرک اريتروپويزيس

با وجود فوايد متعدد درمان با داروهاي محرک اريتروپويزيس، اين درمان با خطر بروز عوارض جانبي دارويي مانند عوارض قلبي-عروقي، افزايش فشارخون، آپلازي گلبول قرمز و ساخت آنتي‌بادي‌هاي ضداريتروپويتين همراه است. 3 مطالعه باليني براي بررسي رابطه ميان درمان با داروهاي محرک اريتروپويزيس و بيماري‌هاي قلبي-عروقي انجام شده است. آهن وريدي به عنوان درمان همراه با درمان استاندارد، يعني داروهاي محرک اريتروپويزيس، براي به حداکثر رساندن ميزان هموگلوبين و کاهش دوز مورد نياز داروهاي محرک اريتروپويزيس مناسب است.


مکمل‌هاي آهن

واکنش‌هاي ناخواسته دارويي و تداخلات دارويي، تجويز آهن خوراکي را محدود کرده است. در مورد بيماران وابسته به همودياليز که اغلب محدوديت جذب آهن خوراکي دارند، مکمل‌هاي وريدي ارجح است. دستورالعمل‌هاي درمان آنمي در بيماري مزمن کليوي توصيه کرده‌اند بيماران همودياليزي روي درمان با داروهاي محرک اريتروپويزيس، مکمل‌هاي وريدي آهن دريافت کنند تا هموگلوبين آنها بين 11 گرم در دسي‌ليتر تا 12 گرم در دسي‌ليتر (و نه بيشتر از 13 گرم در دسي‌ليتر)باقي بماند. همچنين دستورالعمل‌ها توصيه کرده‌اند بيماران غيروابسته به دياليز و بيماران وابسته به دياليز صفاقي، آهن خوراکي يا وريدي دريافت کنند. اشباع آهن بايد قبل از شروع درمان با داروهاي محرک اريتروپويزيس شروع شود. سطوح آهن بايد ابتدا به صورت ماهانه و سپس هر 3 ماه يکبار بررسي شود. دوز کمتر نگهدارنده ممکن است بعد از اشباع لازم باشد. پايش سطوح آهن نيز براي جلوگيري از مسموميت با آهن و پيشگيري از ايجاد هموکروماتوز مهم است.

مقايسه ترکيبات آهن وريدي

ترکيبات آهن وريدي يا حاوي دکستران هستند يا بدون دکستران‌اند. واکنش‌هاي ناخواسته دارويي در مورد فرمولاسيون‌هاي مختلف آهن وريدي، بر پايه اختلاف در اندازه مولکولي و فراهمي زيستي است. فرمولاسيون‌هاي آهن دکستران داراي هشدار درباره واکنش‌هاي آنافيلاکتيک کشنده هستند. معرفي آهن دکستران با وزن مولکولي پايين، خطر آنافيلاکسي را کاهش داد.

آهن‌هاي وريدي جديدتر-فريک گلوکونات و آهن سوکروز-حاوي دکستران نيستند و داروهاي بي‌خطرتري هستند. واکنش‌هاي وازوراکتيو-شامل افت فشارخون، ادم حاد اندام‌ها و شروع حاد اسهال -وقتي که دوزهاي بالاي آهن وريدي به سرعت زده شوند، به دليل حضور آهن آزاد در جريان خون رخ مي‌دهند. در اين موارد دوز اينفيوژن آهن سوکروز با وزن مولکولي پايين توصيه مي‌شود. اينفيوژن تا 1000 ميلي‌گرم مجاز است اما بايد طي 6-4 ساعت انجام شود تا از وقوع واکنش‌هاي وازوراکتيو جلوگيري شود. همچنين، مي‌توان از استروييدهاي وريدي براي پيشگيري از اين واکنش‌ها استفاده کرد. اينفيوژن دوز کلي آهن سوکروز و فريک گلوکونات، به دليل احتمال واکنش‌هاي وازواکتيو و شدت يافتن علايم گوارشي با دوزهاي بالاي دارو، توصيه نمي‌شود. انديکاسيون‌هاي مورد تاييد FDA براي آهن سوکروز بيشتر از فريک گلوکونات است. فروموکسيتول (Ferumoxytol) جديدترين فرمولاسيون آهن وريدي است. استفاده از حداکثر دوز مجاز طي 2 نوبت تزريق توصيه مي‌شود.

واکنش‌هاي شبه‌آنافيلاکتيک تهديدکننده حيات، ايست قلبي-تنفسي، سنکوپ، تاکي‌کاردي، ريتم قلبي نامنظم، آنژيوادم، مشکلات ايسکميک ميوکارديال، نارسايي احتقاني قلب و سيانوز در مصرف‌کنندگان فروموکستول گزارش شده است. در 25جولاي 2013، FDA فريک‌کربوکسيمالتوز را به عنوان تک‌دوز جديد مورد تاييد قرار داد.

محلول فريک‌پيروفسفات، يک فرمولاسيون جديد آهن است که فاز سوم مطالعات پيش از تاييد را طي مي‌کند. نگراني‌ها در مورد افزايش خطر عفونت در دريافت‌کنندگان آهن تزريقي وجود دارد.

آهن ممکن است نقش فاکتور رشد باکتري‌ها را ايفا کند و باعث مهار فاگوسيتوز و افزايش استرس اکسيداتيو شود. در صورت اشباع ظرفيت آهن باندشده، آهن آزاد سمي باعث شکل‌گيري راديکال‌هاي آزاد مي‌شود. اعتقاد بر اين است راديکال‌هاي آزاد باعث التهاب عروق کرونري، آترواسکلروز و افزايش خطرات قلبي-عروقي مي‌شوند. همچنين، آهن ممکن است باعث اکسيداسيون LDL شود که خود آثار تخريبي بيشتري بر عروق کرونري دارد. انفارکتوس ميوکارد رخ داده به دنبال مصرف آهن وريدي به دليل افزايش سطوح فريتين سرم است.

منبع: نشریه سپید شماره ۳۶۸