شکستگي‌هاي مهرهاي
زني 72 ساله با سابقه دو ماهه درد فزاينده در ناحيه کمر مراجعه کرد. اين درد با ايبوپروفن بهبود نمي‌يافت و باعث مشکلاتي در راه رفتن و لباس پوشيدن بيمار شده بود. وقتي که از بيمار سوال شد، ذکر کرد که قدش نسبت به زمان جواني حدود 5 سانتي‌متر کاهش يافته است...
در معاينه، کيفوز مختصر در مهره‌هاي توراسيک تحتاني مشاهده مي‌شد ولي تندرنس نقطه‌اي وجود نداشت. راديوگرافي لترال ستون مهرهها نشان داد که مهره L2 در ظاهر داراي تقعر دوطرفه است که اين يافته با وجود شکستگي مهرهاي همخواني داشت (شکل 1). درمان اين بيمار چگونه بايد صورت گيرد؟
مساله باليني
شکستگي مهرهاي به نوعي دفرميته تنه مهرهها گفته مي‌شود که در تصويربرداري لترال مهرهها شناسايي و بر اساس شکل خاص آن مشخص مي‌شود. اين نوع شکستگي شايع‌ترين تظاهر استئوپوروز است. بر اساس برآوردها، شکستگي‌هاي مهرهاي در نواحي فقرات توراسيک و کمري در ايالات متحده سالانه باعث 700 هزار مورد از کل 5/1 ميليون مورد شکستگي ناشي از استئوپوروز ميشوند. اين شکستگي‌ها معمولا به صورت باليني و در مواقعي شناسايي ميشوند که بيمار با شکايت درد پشت مراجعه کرده است و راديوگرافي ستون مهرهها شکستگي تنه مهره را نشان مي‌دهد؛ اين شکستگي بيش از همه در ناحيه انتقالي مهره‌هاي توراسيک به کمري يا ناحيه توراسيک مياني ديده مي‌شود. با اين حال بر خلاف ساير انواع شکستگي‌ها، اکثر شکستگي‌هاي مهرهاي در زمان بروز تحت توجه پزشکي قرار نمي‌گيرند. فقط يک‌چهارم تا يک‌سوم شکستگي‌هاي مهرهاي جديد در راديوگرافي، به صورت باليني هم تشخيص داده شده‌اند.
شکستگي‌هاي مهرهاي قديمي در راديوگرافي، همراهي نسبتا کمي با درد پشت و کيفيت زندگي مرتبط با سلامت دارند. البته احتمال درد پشت، کاهش کيفيت زندگي مرتبط با سلامت، و تشخيص باليني با افزايش شدت و تعداد شکستگي‌ها افزايش مي‌يابد. شکستگي‌هاي مهرهاي جديد در راديوگرافي (مثلا آن‌هايي که در راديوگرافي‌هاي قبلي وجود نداشته‌اند) با افزايش خطر درد پشت و ناتواني مرتبط با مشکلات ستون مهرهها همراهي دارند و اين همراهي در افراد داراي شکستگي‌هاي مهرهاي شناسايي‌شده به صورت باليني بيشتر است. ناتواني مرتبط با شکستگي همچنين ممکن است در بيماران مبتلا به شکستگي‌هاي کمري نسبت به مبتلايان به شکستگي‌هاي توراسيک بيشتر باشد.
شکستگي‌هاي مهرهاي در سالمندان با افزايش خطر مرگ همراهي دارند اما اين افزايش خطر تا حد زيادي ناشي از بيماري‌هاي زمينه‌اي داراي همراهي هم با شکستگي مهرهاي و هم با مرگ است (به عنوان مثال سستي و فرتوتي). هم شکستگي‌هاي مهرهاي قديمي در راديوگرافي و هم شکستگي‌هاي مهرهاي داراي علايم باليني با خطر بيشتر شکستگي‌هاي بعدي در هيپ و ساير نواحي بدن همراه هستند؛ تنها بخشي از اين افزايش خطر با پايين‌تر بودن تراکم معدني استخوان در بيماران مبتلا به شکستگي‌هاي مهرهاي قابل توجيه است. از اين رو، وجود شکستگي‌هاي مهرهاي اثر قابل ملاحظه‌اي بر خطر شکستگي‌هاي بعدي دارد و بايد هنگام تصميم‌گيري در مورد درمان‌هاي کاهندة اين خطر لحاظ شود.
ارزيابي
اولين شکستگي مهرهاي در زنان معمولا بعد از يائسگي رخ مي‌دهد. شيوع و بروز شکستگي‌هاي مهرهاي در راديوگرافي با افزايش سن افزايش مي‌يابد به نحوي که در زنان سفيدپوست از
10-5 بين سنين 59-50 سالگي به 30 يا بيشتر در سن 80 سالگي يا بالاتر مي‌رسد. بر اساس گزارش‌ها ميزان شيوع اين مشکل در زنان سياه‌پوست، آسيايي و مردان کمتر است. در ميان زنان سالمند سفيدپوست بدون شکستگي‌هاي مهرهاي قبلي، خطر سالانه بروز شکستگي‌هاي مهرهاي جديد در سنين 65 ساله و بيشتر 9/0 است که در سنين 80 سالگي و بيشتر به 7/1 مي‌رسد. عوامل خطر باليني براي بروز شکستگي‌هاي مهرهاي جديد علاوه بر سن بالا عبارتند از: شکستگي قبلي، سابقه زمين خوردن يک بار يا بيشتر، بي‌تحرکي، سيگار کشيدن در حال حاضر، استفاده از گلوکوکورتيکوييدهاي سيستميک (خطر شکستگي با افزايش ميزان تجمعي مواجهه با اين داروها افزايش مي‌يابد)، بعضي بيماري‌هاي طبي مزمن (براي مثال بيماري انسدادي مزمن ريه [COPD]، آرتريت روماتوييد سرم مثبت و بيماري کرون)، و پايين بودن شاخص توده بدن (BMI). در جمعيت‌هاي گزينش‌نشده از نظر خطر شکستگي يا استئوپوروز، کاهش قد (مثلا کاهش بيشتر يا مساوي 4 سانتي‌متر نسبت به 25 سالگي) از حساسيت پايين
(56-31) و ارزش اخباري مثبت پاييني (26-14) براي وجود شکستگي‌هاي مهرهاي در راديوگرافي برخوردار بوده، ولي ارزش اخباري منفي بالايي (بيشتر يا مساوي 86) داشته است.
معاينه فيزيکي ممکن است تحدب بيش از حد مهره‌هاي توراسيک در محور ساژيتال (هيپرکيفوز يا گوژپشتي) را نشان بدهد که اين يافته در بيماران دچار شکستگي‌هاي گوه‌اي قدامي متعدد در مهره‌هاي توراسيک بيشتر ديده مي‌شود. با اين حال، کيفوز شديد در سالمندان بدون شکستگي‌هاي مهرهاي قديمي در راديوگرافي هم به وفور ديده مي‌شود.
تراکم معدني استخوان
تراکم معدني پايين استخوان که با استفاده از جذب‌سنجي اشعه ايکس با انرژي دوگانه (DEXA) سنجيده مي‌شود، با شانس بيشتر شکستگي‌هاي مهرهاي قديمي در راديوگرافي و خطر بيشتر شکستگي‌هاي جديد در راديوگرافي همراهي دارد (نسبت شانس يا نسبت زيان به ازاي هر يک انحراف معيار کاهش در تراکم معدني استخوان در مهرهها يا هيپ: 0/2-5/1). اگرچه شيوع شکستگي‌هاي مهرهاي در راديوگرافي در مبتلايان به استئوپوروز (تعريف‌شده به صورت نمره T برابر يا کمتر از 5/2- در مهرهها يا هيپ [بيشتر يا مساوي 5/2 انحراف معيار پايين‌تر از ميانگين تراکم معدني استخوان در افراد جوان سالم]) بيشتر است، بيش از يک‌سوم زنان يائسه مبتلا به شکستگي‌هاي مهرهاي قبلي در راديوگرافي نمره T بيشتر از 5/2- در مهرهها و هيپ دارند. شيوع شکستگي‌هاي مهرهاي در راديوگرافي در زنان 60 ساله يا بيشتر داراي توده استخواني پايين (نمره T معادل 5/1- تا 4/2- در هيپ يا مهرهها) بين 18-14 گزارش شده است.
تشخيص
اگرچه شرح حال و معاينه ممکن است احتمال باليني شکستگي‌هاي مهرهاي را مطرح کنند، اين تشخيص بايد به وسيله بررسي‌هاي تصويربرداري از مهرهها تاييد شود. در بسياري از موارد، راديوگرافي لترال قفسه سينه که براي انديکاسيون‌هاي ديگر درخواست شده، شکستگي‌هاي مهرهاي را نشان مي‌دهد اما اين يافته‌هاي تصادفي غالبا توسط راديولوژيست‌ها گزارش نمي‌گردند و در صورت گزارش هم توسط پزشک مسوول مراقبت از بيمار جدي گرفته نمي‌شوند.
راديوگرافي‌هاي لترال از مهره‌هاي توراسيک و کمري همچنان استاندارد ارزيابي اين بيماران به شمار مي‌آيند. در مورد تعريف شکستگي‌هاي مهرهاي يک نظر اجماعي وجود ندارد اما روش‌هاي کمي و کيفي متعددي براي کمک به اين تشخيص معرفي شده‌اند. روش نيمه‌کمي ابداعي توسط گنانت (Genant) و همکاران به صورتي گسترده مورد پذيرش واقع شده و براي استفاده در بالين، کاربردي است. اين روش از نمودهاي کيفيِ شکل مهرهها و ميزان کاهش ارتفاع آن‌ها در ابعاد عمودي قدامي، مياني يا خلفي براي درجه‌بندي وضعيت تنه مهره به يکي از اين درجات استفاده مي‌کند: طبيعي، غيرقطعي از نظر شکستگي، يا مشخص‌کننده شکستگي خفيف، متوسط يا شديد. استفاده مناسب از اين روش نيازمند داشتن اطلاعات در اين موارد است: دفرميته‌هاي تکاملي (به عنوان مثال بيماري شوئرمن [استئوکندروز صفحات انتهايي مهرهها]) و دفرميته‌هاي اکتسابي (مثلا استئوآرتريت) که به صورت شکستگي تظاهر نمي‌کنند و نيز نمودهايي که مطرح‌کننده عللي غير از استئوپوروز براي شکستگي هستند (براي نمونه برجسته شدن [expansion] کورتکس يا ليز ترابکول‌ها يا هر قسمتي از کورتکس؛ که اين يافته‌ها وجود سرطان را مطرح مي‌کنند). مطالعات نشان داده‌اند که روش نيمه‌کمي گنانت از توان خوبي در اين زمينه‌ها برخوردار است: پايايي بين مشاهده‌گران، روايي همزمان (مثلا شکستگي‌هاي قديمي با تراکم معدني پايين استخوان همراهي دارند) و ارزش اخباري (به عنوان مثال شکستگي‌هاي قديمي خطر بروز شکستگي‌هاي جديد را مستقل از تراکم معدني استخوان پيش‌بيني مي‌کنند).
ارزيابي از نظر شکستگي‌هاي مهرهاي قديمي بي‌علامت را مي‌توان همزمان با سنجش تراکم معدني استخوان، با استفاده از تصاوير لترال ستون مهرهها ايجادشده به وسيله DEXA با دسته پرتوهاي داراي سطح مقطع بيضيِ کشيده (fan- beam) و يک نرم‌افزار مناسب انجام داد. عبارت ارزيابي شکستگي مهرهاي (VFA) بيانگر تصويربرداري تراکم‌سنجي از مهره‌هاي T4-L4 با هدف شناسايي شکستگي‌هاي مهرهاي قديمي است. در مقايسه با راديوگرافي‌هاي ستون مهرهها، تصاوير VFA (شکل 2) به احتمال بيشتر نتايج غير قابل ارزيابي به دست مي‌دهند (به خصوص اگر براي ارزيابي مهره‌هاي بالاتر از T7 به کار روند) اما داراي 3 مزيت زير هستند: ميزان مواجهه با اشعه بسيار کمتر است (3 ميلي‌سيورت براي VFA در مقابل 600 ميلي‌سيورت براي راديوگرافي لترال مهره‌هاي کمري)؛ پارالاکس (اعوجاج پرتو) که در راديوگرافي‌هاي استاندارد گرفته‌شده با دسته پرتوهاي مخروطي اشعه ايکس غالبا وجود دارد، به صورت قابل ملاحظه‌اي کاهش مي‌يابد؛ انجام آن هم براي بيمار راحت‌تر است زيرا تصويربرداري همزمان با سنجش تراکم معدني استخوان انجام مي‌شود. در صورت استفاده از روش نيمه‌کمي گنانت براي شناسايي شکستگي‌هاي مهرهاي قديمي، VFA و راديوگرافي‌هاي مهرهاي از نظر پايايي بين مشاهده‌گران و بين دفعات مختلف مشاهده توسط يک مشاهده‌گر و نيز روايي همزمان، مشابه هستند. تصاوير VFA حساسيت و ويژگي تقريبا
90 براي شناسايي شکستگي‌هاي متوسط و شديد دارند اما در شناسايي شکستگي‌هاي خفيف راديوگرافي‌هاي استاندارد نسبت به آن‌ها ارجح هستند. البته شکستگي‌هاي خفيف به اندازه شکستگي‌هاي متوسط تا شديد از قدرت پيش‌بيني براي بروز شکستگي‌هاي بعدي برخوردار نيستند.
راديوگرافي‌هاي استاندارد ستون مهرهها و VFA در بيماران داراي نمره T بسيار پايين (5/2- يا پايين‌تر) يا بالا (بيشتر از 5/1-) از نظر تراکم معدني استخوان، انديکاسيون ندارند زيرا شناسايي شکستگي‌هاي مهرهاي در اين گروه‌هاي بيماران احتمالا بر نحوه مراقبت بي‌تاثير است. با اين حال در آن دسته از زنان يائسه داراي نمره T بين 5/1- و 4/2- که منفعت درمان دارويي در آن‌ها نامشخص باشد، شناسايي شکستگي‌هاي مهرهاي قديمي مي‌تواند درمان را تغيير بدهد. بر اساس تحليل هزينه- اثربخشي، انتظار مي‌رود که استفاده از راديوگرافي ستون مهرهها يا VFA براي ارزيابي مهرهها در اين زنان (همراه با تجويز بي‌فسفونات‌ها به افراد داراي حداقل يک شکستگي مهرهاي) منجر به کاهش تعداد شکستگي‌ها با صرف هزينه اضافي بشود (کمتر از 50 هزار دلار به ازاي به دست آمدن هر سال زندگي تعديل‌شده بر حسب کيفيت).
ساير روش‌هاي تصويربرداري ستون مهرهها (به عنوان مثال CT اسکن و MRI) و اسکن راديونوکلئيد استخوان به صورت تيپيک براي بيماراني نگه داشته ميشوند که براي ارزيابي حدت شکستگي و افتراق شکستگي‌هاي ناشي از استئوپوروز از شکستگي‌هاي مرضي در آن‌ها به کسب اطلاعات اضافي نياز باشد.
درمان
کنترل درد
شکستگي‌هاي مهرهاي داراي علايم باليني ممکن است دردي چنان شديد ايجاد کنند که باعث بستري شدن فرد در بيمارستان شود. داده‌هاي حاصل از کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار براي ارزيابي کارآمدي داروهاي ضددرد در بيماران دچار شکستگي‌هاي مهرهاي حاد اندک هستند اما در طبابت رايج از داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي، مسکن‌ها (شامل مخدرها و ترامادول)، ليدوکايين ترانس‌درمال و داروهاي مورد استفاده براي تسکين درد نوروپاتيک (مثلا ضد افسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي) به صورت شايع استفاده مي‌شود. اگرچه درد شکستگي‌هاي مهرهاي حاد به صورت تيپيک طي يک دوره چند هفته‌اي خودبه‌خود فروکش مي‌کند، غالبا براي تسهيل تحرک و اجتناب از ماندن طولاني بيمار در بستر، به صورت موقت به تجويز مخدرها نياز خواهد بود. کارآزمايي‌هاي کوچک تصادفي‌شده با شاهد دارونما حاکي از آن هستند که کلسي‌تونين (تجويز به صورت تزريق عضلاني يا اسپري بيني) مي‌تواند درد مربوط به شکستگي‌هاي مهرهاي حاد را به صورت جزئي تخفيف دهد. تري‌پاراتيد و بي‌فسفونات‌ها ممکن است با پيشگيري از ايجاد شکستگي‌هاي مهرهاي جديد باعث کاهش درد پشت شوند اما اثربخشي آن‌ها در کاهش درد ناشي از شکستگي‌هاي مهرهاي حاد در کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده مورد ارزيابي قرار نگرفته است.
بازتواني
شواهد محدود حاصل از کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار کوچک روي بيماران مبتلا به شکستگي‌هاي مهرهاي داراي علايم باليني، از کاربرد برنامه‌هاي درمان ورزشي براي کاهش درد و بهبود قدرت، تعادل، وضعيت کارکردي و کيفيت زندگي حمايت مي‌کنند اما اين يافته‌ها در مطالعات مختلف به صورت ثابت (consistent) به دست نيامده است.
بريس‌هاي پشت (يعني ارتوزهاي ستون مهرهها) براي درمان بيماران مبتلا به شکستگي‌هاي مهرهاي حاد به کار رفته‌اند ولي منافع و مضرات آن‌ها به طور جدي ارزيابي نشده است. نتايج کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده کوچک و غير کور نشان مي‌دهد که استفاده از بريس‌هاي انعطاف‌ناپذير پشت در ساعات بيداري براي مدت 6 هفته يا بريس‌هاي انعطاف‌پذير پشت روزي 2 ساعت براي مدت 24 هفته مي‌تواند ناتواني و درد گزارش‌شده توسط خود فرد را پس از شکستگي‌هاي مهرهاي داراي علايم باليني، کاهش دهد.
ورتبروپلاستي و کيفوپلاستي
جراحي‌هاي تقويت مهرهها (ورتبروپلاستي يا کيفوپلاستي) در ايالات متحده با فراواني روزافزوني انجام ميشوند. در سال 2005 از هر 100 هزار فرد تحت پوشش مديکر به صورت پرداخت به ازاي خدمت، 86 نفر تحت ورتبروپلاستي قرار گرفته‌اند. مطالعات مشاهده‌اي کاهش درد، ناتواني و طول اقامت در بيمارستان را در آن دسته از مبتلايان به شکستگي‌هاي مهرهاي حاد که تحت اين جراحي‌ها قرار گرفته‌اند، در مقايسه با افراد جراحي‌نشده، نشان داده‌اند ولي اين مطالعات در معرض تورش‌هاي قابل ملاحظه هستند.
دو کارآزمايي تصادفي‌شده غير کور روي زنان مبتلا به شکستگي‌هاي مهرهاي حاد دردناک (ميانگين مدت درد پشت 6-4 هفته) کاهش درد و بهبود کارکرد فيزيکي را در افراد درمان‌شده با کيفوپلاستي يا ورتبروپلاستي نشان دادند اما گروه مورد مقايسه در هر دوي اين کارآزمايي‌ها به جاي جراحي ساختگي (sham procedure)، تحت مراقبت روتين قرار گرفته بودند. از اين رو منفعت مشاهده‌شده ممکن است ناشي از اثر دارونما بوده باشد. يک کارآزمايي تصادفي‌شده کوچک ديگر تفاوتي را از نظر درد يا وضعيت کارکردي بين ورتبروپلاستي با درمان محافظه‌کارانه در مبتلايان به شکستگي‌هاي مهرهاي دردناک ايجادشده طي 8 هفته گذشته نشان نداد. به علاوه، در دو کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار ديگر براي مقايسه ورتبروپلاستي با جراحي ساختگي در مبتلايان به شکستگي‌هاي مهرهاي دردناک شناسايي‌شده طي 12 ماه گذشته، هيچ منفعتي از نظر درد، ناتواني کارکردي يا کيفيت زندگي يافت نشد. ميانگين مدت علايم پيش از انجام جراحي در يک کارآزمايي
13-12 هفته و در کارآزمايي ديگر 20-16 هفته بود. از آن‌جا که گفته شده ورتبروپلاستي و کيفوپلاستي براي درد حاصل از شکستگي «حاد» بيشترين اثربخشي را دارند، در اين دو کارآزمايي تحليل درون زيرگروه‌هايي از بيماران که مدت بيماري‌شان کوتاه‌تر بود نيز انجام گرفت ولي حتي اين تحليل‌ها هم نشان نداد که ورتبروپلاستي مفيدتر از جراحي ساختگي باشد. با اين حال، قدرت اين مطالعات براي شناسايي تفاوت‌هاي بين گروه‌ها محدود بود.
ورتبروپلاستي و کيفوپلاستي اعمالي تهاجمي هستند که خطرات اندکي از نظر بروز نشت علامت‌دار سيمان به فضاي اپيدورال ايجادکننده آسيب ريشه عصبي (در 4-4/0 بيماران) و آمبولي ريه علامت‌دار ناشي از سيمان (در تقريبا 1/0 بيماران) ايجاد مي‌کنند. نکته نگران‌کننده‌تر اين است که اين جراحي‌ها احتمالا مي‌توانند با افزايش بار مکانيکي روي مهره‌هاي مجاور به ناحيه درمان‌شده، خطر شکستگي‌هاي مهرهاي بعدي را افزايش دهند. البته در کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده انجام‌گرفته تا به امروز، افزايش خطر شکستگي‌هاي مهرهاي بعدي بر اثر ورتبروپلاستي يا کيفوپلاستي اثبات نشده اما اين کارآزمايي‌ها براي نشان دادن اين پيامد از قدرت کافي برخوردار نبوده‌اند.
کلسيم و ويتامين D
تمامي راهکارهاي فعلي براي درمان استئوپوروز، دريافت کافي کلسيم (بيشتر يا مساوي 1000 ميليگرم در روز) و ويتامين D (بيشتر يا مساوي 600 واحد بين‌المللي در روز) را توصيه مي‌کنند. با اين حال هيچ کارآزمايي تصادفي‌شده‌اي با شاهد دارونما ثابت نکرده که با مصرف کلسيم به تنهايي، ويتامين D به تنهايي يا ترکيب هر دو، خطر شکستگي‌هاي مهرهاي جديد در راديوگرافي يا بالين، کاهش يابد.
درمان دارويي
در افراد مبتلا به شکستگي‌هاي مهرهاي در راديوگرافي يا بالين که ناشي از تروماي عمده يا سرطان نباشد، صرف نظر از وجود يا عدم وجود علايم همراه يا نمره T تراکم معدني استخوان، درمان دارويي براي کاهش خطر شکستگي‌هاي بعدي انديکاسيون دارد. کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده بزرگ و دوسوکور با شاهد دارونما در زنان مبتلا به استئوپوروز پس از يائسگي (معيارهاي ورود شامل تراکم معدني استخوان پايين يا شکستگي‌هاي مهرهاي قبلي در راديوگرافي) کارآمدي چندين درمان دارويي را براي کاهش خطر شکستگي‌هاي مهرهاي جديد در راديوگرافي يا بالين نشان داده‌اند (جدول 1). داروهاي مطالعه‌شده عبارتند از: بي‌فسفونات‌هاي خوراکي (آلندرونات، ريزدرونات و ايباندرونات)، بي‌فسفونات وريدي (اسيد زولندرونيک)، تعديل‌کننده‌هاي انتخابي گيرنده استروژن (بازدوکسيفن، لازوفوکسيفن و رالوکسيفن)، هورمون پاراتيروييد، دنوزوماب، رانلات استرانسيم و کلسي‌تونين؛ البته بر اساس گزارش‌ها کارآمدي کلسي‌تونين در کاهش شکستگي‌هاي مهرهاي جديد مورد ترديد است. ثابت شده که درمان با بي‌فسفونات‌ها (جز ايباندرونات که داده‌هاي مربوط به آن موجود نيست)، لازوفوکسيفن، استرانسيم، دنوزوماب و تري‌پاراتيد شکستگي‌هاي غير مهرهاي را نيز کاهش مي‌دهد. همچنين شواهد حاکي از آن هستند که آلندرونات، ريزدرونات، اسيد زولندرونيک و دنوزوماب خطر شکستگي هيپ را کمتر مي‌کنند. نوع ژنريک آلندرونات به دلايل زير غالبا به عنوان درمان خط اول به کار مي‌رود: کارآمدي در کاهش شکستگي‌هاي مهرهاي و غيرمهره‌اي (از جمله هيپ)، بي‌خطري علي‌رغم 10 سال استفاده گسترده تاکنون و هزينه نسبتا پايين.
حيطه‌هاي عدم قطعيت
ارزش تصويربرداري ستون مهرهها در بيماراني که درمان دارويي بر اساس انديکاسيون‌هايي غير از شکستگي‌هاي مهرهاي (مثلا نمره T تراکم معدني استخوان برابر 5/2- يا کمتر) برايشان توصيه مي‌شود، نامشخص است. اطلاعات مربوط به وضعيت شکستگي‌هاي مهرهاي قبلي ممکن است باعث بهبود پيش‌بيني شکستگي‌هاي مهرهاي جديد علاوه بر ابزارهاي موجود براي ارزيابي خطر (مثلا ابزار ارزيابي خطر شکستگي [FRAX] سازمان جهاني بهداشت) شود اما مشخص نيست که آيا اين اطلاعات براي پيش‌بيني شکستگي‌هاي جديد در ساير نواحي بدن هم ارزش دارند يا خير؛ و چنين اطلاعاتي اساسا تا چه حد مي‌توانند باعث تغيير در مراقبت از بيماران شوند. در بيماران مبتلا به شکستگي‌هاي مهرهاي قديمي يا استئوپوروز کارآمدي درمان دارويي در پيشگيري از شکستگي‌ها طي دوره‌هاي طولاني‌تر از 5-3 سال نامشخص است و خطرات و منافع قطع درمان براي يک مدت مشخص نيز معلوم نيست. به داده‌هاي بيشتري بر اساس کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده دوسوکور با شاهد مناسب نياز است تا مشخص شود که آيا جراحي‌هاي تقويت مهرهها در صورت انجام ظرف 6 هفته اول پس از شکستگي‌هاي مهرهاي ناتوان‌کننده، کارا و بي‌خطر هستند يا خير. همچنين لازم است کارآزمايي‌هايي روي بيماران مبتلا به شکستگي‌هاي مهرهاي داراي علامت باليني انجام گيرند تا اثر ارتوزهاي ستون مهرهها و برنامه‌هاي ورزشي بر درد، تحرک، وضعيت کارکردي و کيفيت زندگي بيماران در طولاني‌مدت مشخص شود.
راهکارهاي جوامع حرفه‌اي
جامعه بين‌المللي تراکم‌سنجي باليني، راهکارهايي را براي ارزيابي شکستگي‌هاي مهرهاي منتشر کرده است. سازمان‌هاي متعددي از جمله بنياد ملي استئوپوروز، جامعه ارزيابي باليني و اقتصادي استئوپوروز و استئوآرتريت و کالج پزشکان آمريکا راهکارهايي را براي تشخيص و درمان استئوپوروز منتشر نموده‌اند که به اهميت درمانيِ شناسايي شکستگي‌هاي مهرهاي و درمان‌هاي دارويي براي پيشگيري از شکستگي نيز پرداخته‌اند. توصيه‌هاي ارايه‌شده در اين مقاله عموما با اين راهکارها همخواني دارند.
نتيجه‌گيري و توصيه‌ها
شرح حال و معاينه بيمار معرفي‌شده در ابتداي مقاله مطرح‌کننده يک شکستگي مهرهاي باليني است اما اين تشخيص بايد با يک بررسي تصويربرداري از مهرهها تاييد شود. شناسايي يک شکستگي مهرهاي در چنين شرايطي، تشخيص استئوپوروز را صرف نظر از نمره T تراکم معدني استخوان بيمار مطرح مي‌کند. تسکين درد و حفظ تحرک بايد اهداف فوري درمان باشند که ممکن است نياز به دوره کوتاه‌مدتي از درمان با مخدر را ايجاب کنند. اگرچه در مورد اثر درمان‌هاي ورزشي در اين بيماران ترديدهايي وجود دارد، مولفين مقاله يک برنامه درمان فيزيکي هدفمند را توصيه مي‌کنند که شامل تمرين‌هاي وضعيت‌دهي مجدد و ورزش‌هايي براي افزايش قدرت و تحرک عضلات اکستانسور پشت خواهد بود.
از آن‌جا که شکستگي‌هاي مهرهاي با افزايش خطر شکستگي در آينده همراه هستند، هدف از درمان طولاني‌مدت بايد کاهش خطر شکستگي‌هاي بعدي باشد. مولفان دريافت روزانه کلسيم به ميزان 1200-1000 ميليگرم و ويتامين D به ميزان 800-600 واحد بين‌المللي را از طريق رژيم غذايي، مکمل‌ها يا هر دو توصيه مي‌کنند؛ هرچند منافع اين روش براي جلوگيري از شکستگي‌هاي مهرهاي بعدي مشخص نيست. اگرچه داروهاي متعددي وجود دارند که خطر شکستگي‌هاي مهرهاي جديد را کاهش مي‌دهند، مولفان شروع درمان با نوع ژنريک آلندرونات را با توجه به کارآمدي در کاهش بروز شکستگي‌هاي جديد از جمله در ناحيه هيپ و نيز بي‌خطري و هزينه نسبتا پايين، براي اين بيمار توصيه مي‌کنند.
منبع: Ensrud KE, Schousboe JT. Vertebral fractures. New England Journal of Medicine April 28, 2011; 364: 1634-42.
جدول 1. داروهاي مورد استفاده براي کاهش خطر شکستگي در زنان يائسه مبتلا به شکستگي‌هاي مهرهاي قبلي× دارو طريقه تجويز کاهش خطر شکستگي عوارض جانبي يا خطرا بي‌فسفونات‌ها آلندرونات# 70 ميليگرم خوراکي يک بار در هفته مهرهاي، غيرمهره‌اي، هيپ تحريک بخش فوقاني دستگاه گوارش شايع است، زخم مري و درد استخواني شايع نيست و استئونکروز فک و شکستگي‌هاي آتيپيک شفت فمور نادر هستند. ايباندرونات# 150 ميليگرم خوراکي يک بار در ماه؛ مهرهاي در صورت مصرف خوراکي، ولي هيچ منفعتي با درمان وريدي نشان داده نشده است. در مصرف خوراکي تحريک بخش فوقاني دستگاه گوارش شايع است، زخم مري و درد استخواني شايع نيست و استئونکروز فک و شکستگي‌هاي آتيپيک شفت فمور نادر هستند؛ در مصرف وريدي علايم شبيه آنفلوانزا شايع هستند، هيپوکلسمي ناشايع است، و استئونکروز فک و شکستگي‌هاي آتيپيک شفت فمور نادر هستند. ريزدرونات# 35 ميليگرم خوراکي يک بار در هفته يا 150 ميليگرم خوراکي يک بار در ماه مهرهاي، غيرمهره‌اي، هيپ تحريک بخش فوقاني دستگاه گوارش شايع است، زخم مري و درد استخواني شايع نيست، و استئونکروز فک و شکستگي‌هاي آتيپيک شفت فمور نادر هستند. اسيد زولندرونيک# 5 ميليگرم وريدي يک بار در سال مهرهاي، غيرمهره‌اي، هيپ درد استخواني با دريافت اولين دوز و علايم شبيه آنفلوانزا شايع هستند، هيپوکلسمي ناشايع است، و استئونکروز فک و شکستگي‌هاي آتيپيک شفت فمور نادر هستند. SERMها بازدوکسيفن (bazedoxifene)## 20 ميليگرم خوراکي يک بار در روز مهرهاي کرامپ‌هاي ساق پا و گرگرفتگي شايع هستند، پوليپ رحم و ترومبوز وريدي عمقي ناشايع است. لازوفوکسيفن (lasofoxifene)## 5/0 ميليگرم خوراکي يک بار در روز مهرهاي، غيرمهره‌اي کرامپ‌هاي ساق پا و گرگرفتگي شايع هستند، پوليپ رحم و ترومبوز وريدي عمقي ناشايع است. رالوکسيفن# 60 ميليگرم خوراکي يک بار در روز مهرهاي کرامپ‌هاي ساق پا و گرگرفتگي شايع هستند، پوليپ رحم و ترومبوز وريدي عمقي ناشايع است. PTH PTH انساني نوترکيب (84-1)## 100 ميکرو‌گرم زيرجلدي يک بار در روز مهرهاي تهوع، آرترالژي، کرامپ‌هاي ساق پا، هيپرکلسمي و هيپرکلسيوري شايع هستند؛ هيپراوريسمي و کم‌فشاري خون ناشايع است. تري‌پاراتيد (PTH [34-1])# 20 ميکرو‌گرم زيرجلدي يک بار در روز مهرهاي، غيرمهره‌اي تهوع، آرترالژي، کرامپ‌هاي ساق پا، هيپرکلسمي و هيپرکلسيوري شايع هستند؛ هيپراوريسمي و کم‌فشاري خون ناشايع است. مهارکننده‌هاي RANKL دنوزوماب (denosumab)# 60 ميليگرم زيرجلدي هر 6 ماه مهرهاي، غيرمهره‌اي، هيپ اگزما، تهوع و واکنش‌هاي مربوط به محل تزريق شايع هستند؛ استئونکروز فک نادر است کلسي‌تونين# 200-100 واحد بين‌المللي داخل بيني يا زيرجلدي يک بار در روز مهرهاي در مصرف از راه بيني گرفتگي بيني شايع و تهوع ناشايع است؛ در مصرف زيرجلدي تهوع، واکنش‌هاي مربوط به محل تزريق و قرمز شدن دست‌ها يا صورت شايع هستند. ساير داروها رانلات استرانسيم (strontium ranelate) 2 گرم خوراکي يک بار در روز مهرهاي، غيرمهره‌اي اسهال، تهوع، اگزما و سردرد شايع هستند؛ بالا رفتن سطح سرمي کراتين کيناز ناشايع است. × تمامي اين داروها در کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده با شاهد دارونما با در نظر گرفتن شکستگي به عنوان سنجه پيامد اصلي مورد ارزيابي قرار گرفته‌اند. نسبت شرکت‌کنندگان مبتلا به شکستگي‌هاي مهرهاي قديمي در اين کارآزمايي‌ها بين 100-19 بوده است. تمامي شرکت‌کنندگان در اين کارآزمايي‌ها حتي در گروه دارونما، مکمل کلسيم و ويتامين D دريافت مي‌کرده‌اند. PTH: هورمون پاراتيروييد، RANKL: ليگاند فعال‌کننده گيرنده عامل هسته‌اي kB و SERM: تعديل‌کننده انتخابي گيرنده استروژن. # اين دارو توسط اداره نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده (FDA) براي درمان استئوپوروز پس از يائسگي تاييد شده است. ## اين دارو توسط FDA تاييد نشده اما براي مصرف در اتحاديه اروپا داراي تاييديه است.
3 ميليگرم وريدي هر 3 ماه
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۰۹