پزشکی بالینی

مشکل باليني

نشانگان روده تحريک‌پذير⁽¹⁾ (IBS) که با درد يا ناراحتي شکمي عود کننده و مزمن و تغيير اجابت مزاج مشخص مي‌شود، يکي از شايع‌ترين نشانگان‌هايي است که متخصصان گوارش يا پزشکان مراقبت‌هاي اوليه مشاهده مي‌کنند و شيوع آن در سطح جهان
15-10 است. از آنجا که علل عضوي روشني وجود ندارد، IBS به عنوان اختلال کارکردي شناخته مي‌شود و بر اساس معيار تشخيصي مبتني بر علايمي به نام «معيار رُم» (Rome) تعريف مي‌شود (جدول1). IBS يکي از چند اختلال گوارشي کارکردي (از جمله سوءهاضمه⁽²⁾ کارکردي) است. اختلالات گوارشي کارکردي ديگر نيز همانند اختلالات ديگر درد همچون فيبروميالژي، درد مزمن لگن و سيستيت بينابيني در بيماران مبتلا به IBS فراوان ديده مي‌شوند. بيماري‌هاي رواني همزمان نيز شايع هستند که عمده‌ترين آنها عبارتند از اضطراب، جسماني‌سازي (somatization) و ترس‌ از علايم (مثلا «من نگران هستم که اگر صبح اجابت مزاج کامل نداشته باشم در طول روز با ناراحتي شديد روبه‌رو شوم»)؛ اين موارد به اختلال در کيفيت زندگي و استفاده زياده از حد از خدمات سلامت مرتبط با IBS مي‌انجامد.

علايم مشخصه IBS در ميان نمونه‌هاي گرفته شده از جمعيت شايع است. البته، تنها 50-25 از افرادي که چنين علايمي دارند (معمولا افرادي که شکم درد شديدتر يا مکررتري دارند) در صدد مراجعه به پزشک برمي‌آيند. مطالعات طولي حاکي از نوسان قابل توجه علايم در طول زمان هستند. در يک بررسي طولي جمعيتي در طي 12 سال، 55 از افرادي که ابتلا به علايم IBS را گزارش کرده بودند در هنگام نظرسنجي نهايي چنين علايمي را گزارش نکردند. هر چند علايم IBS در اکثر افراد رفع مي‌شوند، تبديل آنها به ديگر انواع علايم گوارشي مثل سوءهاضمه کارکردي هم مشاهده شده است. علايم IBS (يا ديگر علايم گوارشي کارکردي) اغلب از دوران کودکي آغاز مي‌گردد و شيوع تخميني IBS در کودکان و بزرگسالان مشابه است. در اکثر نمونه‌هاي گرفته شده از جمعيت، نسبت زن به مرد 2 به 1 است و اين نسبت در گروهي که در صدد استفاده از مراقبت‌هاي سلامت برمي‌آيند بالاتر است. علايم شبه IBS در نزديک به 10 بيماران بزرگسال پس از عفونت باکتريايي يا ويروسي رخ مي‌دهد؛ عوامل خطرزا براي ايجاد IBS پس از عفونت عبارتند از: جنس زن، مدت طولاني‌تر گاستروانتريت و وجود عوامل رواني-اجتماعي (شامل استرس عمده در زندگي در زمان عفونت و جسماني‌سازي). اغلب پيش از بروز اوليه و عود علايم IBS عوامل استرس‌زاي عمده رواني يا جسمي (مثل عفونت گوارشي) وجود داشته است.

با توجه به همراهي مستقيم علايم IBS و استرس، ارتباط قوي با بيماري‌هاي روان‌پزشکي و پاسخ علايم بسياري از بيماران به درمان‌هايي که دستگاه عصبي مرکزي را هدف مي‌گيرند، اغلب به IBS «اختلال مغزي- روده‌اي»⁽³⁾ گفته مي‌شود، هر چند پاتوفيزيولوژي آن هنوز روشن نشده است. تغيير در حرکات دستگاه گوارش و اختلال در توازن جذب و ترشح روده مي‌تواند باعث اختلال در اجابت مزاج گردد و اين ناهنجاري‌ها مي‌توانند تا حدي به‌واسطه اختلال تنظيم دستگاه علامت دهنده سروتونين لوله‌گوارش⁽¹⁾ رخ دهند. تشديد درک محرک‌هاي احشايي ممکن است در درد و ناراحتي شکمي نقش داشته باشد. گزارش‌هاي اوليه حاکي از آن است که تغيير در فعال شدن ايمني مخاط و ميکروفلور روده‌اي مي‌تواند در علايم IBS نقش داشته باشد ولي وجود يک رابطه عليتي هنوز ثابت نشده است.

بر اساس راهکارهاي باليني موجود، به طور کلي مي‌توان IBS را بدون نياز به آزمون‌هاي اضافه، تنها براساس شرح حال، معاينه عمومي و بررسي‌هاي روتين آزمايشگاهي (بدون انجام کولونوسکوپي) در بيماراني که علايمشان با معيار رُم (جدول 1) مطابقت دارد و علايم هشداردهنده ندارند تشخيص داد. اين نشانه‌هاي هشداردهنده عبارتند از: خونريزي از رکتوم، کم‌خوني، کاهش وزن، تب، سابقه خانوادگي سرطان کولون، بروز اولين علامت پس از 50 سالگي و تغييرات عمده در علايم. از بيماران بايد در مورد ويژگي‌هاي اجابت مزاج و خصوصيات مدفوع سوال شود؛ بر پايه اين اطلاعات، بيماران ممکن است در يکي از زير گروه‌هاي IBS با اسهال غالب، IBS با يبوست غالب، يا اجابت مزاج مخلوط جاي بگيرند. در بيماراني که با معيار رُم مطابقت دارند و هيچ علامت هشداري نيز ندارند، تشخيص افتراقي شامل اسپروي سلياک (شکل 1)، کوليت ميکروسکوپي و کلاژني، بيماري کرون آتيپيک در بيماران مبتلا به IBS با اسهال غالب و يبوست مزمن (بدون درد) در بيماران مبتلا به IBS با يبوست غالب مي‌باشد. رابطه ميان علايم و مصرف غذا و نيز عوامل تسهيل‌کننده احتمالي بروز علايم (مثلا عفونت گوارشي يا عوامل استرس‌زاي عمده) بايد ارزيابي گردد، زيرا اين کار مي‌تواند راهنماي توصيه‌هاي درماني باشد. افزون بر اين، بايد به علايمي که ديگر اختلالات کارکرد گوارشي و اختلالات درد سوماتيک و بيماري‌هاي روان‌شناختي را مطرح مي‌کنند که اغلب همراه با IBS هستند، توجه کرد.

تجارب باليني نشان مي‌دهد که پذيرش علايم و ديسترس بيمار به عنوان شکاياتي واقعي، و نه به عنوان تظاهري از نگراني زياده‌ازحد و جسماني‌سازي، ارايه مدل قابل درک از بيماري (مثلا: «اختلال
مغزي- ‌روده‌اي»)، برقراري ارتباط مثبت ميان پزشک و بيمار را تسهيل مي‌کند. شواهد حاکي از آن است که رويکردي که شامل اعتراف به واقعي بودن بيماري، آموزش بيمار در زمينه بيماري و اطمينان بخشيدن به بيمار باشد، مي‌تواند نتايج درمان را بهبود بخشد. معاينه فيزيکي اغلب در نيمه تحتاني چپ شکم حساسيت روي کولون سيگموييد قابل لمس را نشان مي‌دهد. معاينه رکتال براي رد بيماري‌هاي رکتوم و اختلال کارکرد اسفنکتر آنورکتال (مثلا، انقباض متناقض کف لگن در هنگام دفع مدفوع) که مي‌تواند در علايم يبوست نقش داشته باشد، منطقي به نظر مي‌رسد.

درمان علامتي (معمولا با هدف طبيعي کردن اجابت مزاج يا کاهش درد شکم) با اطمينان بخشي به بيمار، معمولا در بيماراني که علايم خفيف دارند و به مراکز مراقبت‌هاي اوليه مراجعه کرد‌ه‌اند، به رفع علايم مي‌انجامد. البته درمان بيماراني که علايم شديدتري دارند دشوار است. تنها بخش کوچکي از درمان‌هاي دارويي و روان‌شناختي از شواهد حاصل از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهددار با طراحي خوب برخوردارند. درمان IBS با داروهايي که هم‌اکنون در دسترس است معمولا هر يک از علايم نظير يبوست، اسهال و درد شکمي را هدف مي‌گيرند (جدول2).

در طبابت باليني، مسهل‌هاي اسموتيک اغلب در درمان يبوست مفيدند، هر چند در کارآزمايي‌هاي باليني که به طور خاص بيماران دچار IBS را دربربگيرد مورد مطالعه قرار نگرفته‌اند. فيبر و ديگر مواد حجم‌افزا نيز به عنوان درمان آغازين براي يبوست استفاده مي‌شوند. البته عوارض جانبي فراوان (به خصوص، افزايش نفخ) و نتايج عمدتا منفي‌ کارآزمايي‌ها در مورد تاثير فيبر رژيم غذايي بر درمان IBS، استفاده از اين رويکرد را کاهش داده است.

کارآزمايي‌هاي تصادفي شده نشان داده‌اند که تگاسرود(Tegaserod) که آگونيست نسبي گيرنده 5- هيدروکسي تريپتامين (HT4-5) است براي رفع مجموع علايم در مبتلايان به IBS اثربخشي متوسطي دارد. در تحليل 8 کارآزمايي تصادفي شده در بيماراني که در گروه تگاسرود قرار داشتند، در مقايسه با گروه دارونما 20 بيشتر احتمال رفع مجموع علايم وجود داشت و تعداد مورد نياز براي يک مورد درمان قابل توجه کل علايم باليني 17 نفر بود. البته، مجوز عرضه‌ تگاسرود در مارس 2007 لغو شد، چرا که تحليل داده‌هاي حاصل از کارآزمايي‌هاي باليني افزايش قابل توجه در شمار حوادث ايسکميک قلبي‌ـ‌عروقي (انفارکتوس ميوکارد، سکته مغزي و آنژين ناپايدار) در بيماران دريافت کننده دارو (13 حادثه ‌در 11614 بيمار) را در مقايسه با گروه دارونما (يک حادثه در 7013 بيمار) نشان داد؛ همه حوادث در بيماراني روي داد که بيماري شناخته شده قلبي‌ـ عروقي يا عامل خطرزاي قلبي‌ـ عروقي و يا هر دو را داشتند. در ژوييه 2007، اداره غذا و دارو (FDA) ايالات متحده «برنامه تحقيقاتي داروي جديد» را براي تگاسرود تصويب کرد که در آن شرکت‌کنندگان به زنان پايين‌تر از 55 سال محدود گشت که IBS با علامت غالب يبوست (يا يبوست مزمن) داشته، هيچ مساله قلبي‌ـ‌عروقي شناخته شده‌اي نداشتند.

هر چند داده‌‌هاي کارآزمايي‌هاي تصادفي شده درباره داروهاي ضداسهال رايج در بيماران مبتلا به IBS با اسهال غالب وجود ندارد، تجارب باليني نشان مي‌دهد که اين داروها به طور کلي موثر هستند. استفاده منظم از دوز پايين (مثلا 2ميلي‌گرم لوپراميد هر صبح يا دو بار در روز) براي درمان اسهال غيرقابل کنترل همراه با ديگر تدابير، موثر به نظر مي‌رسد و ممکن است نگراني بيماران را در مورد فوريت غيرقابل کنترل و دفع ناخواسته مدفوع کاهش دهد.

در کارآزمايي‌هاي بزرگ تصادفي شده دوسوکور با شاهد دارونما با شرکت بيماران دچار IBS با اسهال غالب، آلوسترون (Alosetrone)(آنتاگونيست گيرنده HT3- 5) با دوز 1ميلي‌گرم دو بار در روز به مدت 12 هفته تواتر دفع و فوريت مدفوع را کاهش داد، درد شکم و ناراحتي را رفع کرد و امتياز کلي علايم IBS (يعني رفع مطلوب علايم IBS) و کيفيت زندگي مرتبط با سلامت را بهبود بخشيد. بر پايه کارآزمايي‌هاي مرحله 2 حاکي از اين که ممکن است کارآمدي دارو تنها به بيماران زن محدود باشد، کارآزمايي‌هاي بعدي براي اخذ مجوز از FDA تنها روي بيماران زن مبتلا به IBS با اسهال غالب انجام گرفت. مطالعات بعدي کارآمدي دارو را در مردان نشان داد، هر چند FDA براي تجويز آن به مردان براي اين انديکاسيون مجوزي صادر نکرده است.

در تحليل کلي بيماران زن، نسبت شانس رفع کافي درد يا مجموع علايم براي آلوسترون 8/1 بود (فاصله اطمينان 95: 1/2-6/1؛ تعداد مورد نياز براي درمان [NNT] براي رفع کافي علايم: 3/7)؛ البته FDA تجويز دارو را به دليل عوارض نادر اما جدي دارو که در هر دو کارآزمايي باليني و مطالعات پس از ورود به بازار رخ داده بود، محدود کرده است. اين عوارض عبارتند از: عوارض ناشي از يبوست (ايلئوس، انسداد روده، گير کردن مدفوع و پرفوراسيون با مجموع شيوع 10/0 در گروه آلوسترون در مقابل 06/0 در گروه دارونما [برگرفته از کارآزمايي‌هاي باليني که تا پايان سال 2000 انجام گرفته‌اند]) و کوليت ايسکميک (شيوع
15/0 در گروه آلوسترون در مقابل 06/0 در گروه دارونما). بنابراين آلوسترون تنها براي زنان مبتلا به IBS شديد با اسهال غالب ‌ انديکاسيون دارد که دست‌کم به مدت 6 ماه علامت داشته باشند و به درمان‌هاي رايج (به ويژه ضد اسهال) پاسخ نداده باشند.

داروهاي ضداسپاسم (مثل هيوسيامين يا مبورين[mebeverine]) براي درمان درد در بيماران مبتلا به IBS مورد استفاده قرار مي‌گيرند. ولي داده‌هايي وجود ندارد که از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهددار با کيفيت بالا در مورد اثربخشي آنها در کاهش درد يا رفع کل علايم به دست آمده باشد.

ضد افسردگي‌هاي سه حلقه‌اي اغلب با دوزهاي پايين (75-10 ميلي‌گرم آمي‌تريپتيلين) به طور گسترده براي رفع علايم IBS تجويز مي‌شوند. سازوکار پيشنهادي براي اين تاثيرات عبارتند از: تاثير ضدهيپرآلژزي، بهبود خواب، طبيعي کردن عبور غذا از مجراي گوارش؛ و در صورتي که با دوزهاي بالاتر تجويز شوند (100 ميلي‌گرم يا بيشتر در زمان خواب) درمان افسردگي و اضطراب همراه. علي‌رغم تجويز فراوان در طبابت، داده‌ها در مورد کارآمدي ضدافسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي در مبتلايان به IBS متفاوتند. دو فرابررسي (شامل 11 کارآزمايي تصادفي شده شاهددار) نشان داد که دوزهاي پايين تا متوسط ضدافسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي به طور قابل توجهي درد و مجموع علايم مبتلايان به IBS را کم مي‌کنند ولي اين دو فرابررسي به دليل گنجاندن مطالعاتي که مبتلايان به سوءهاضمه کارکردي را هم دربرمي‌گرفت مورد انتقاد واقع شدند. فرابررسي سومي که اين مطالعات را کنار گذاشت، نشان داد که ضدافسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي از دارونما موثرتر نبودند.

در بزرگترين کارآزمايي منتشر شده با شاهد دارونما، درمان با دزيپرامين (با دوز افزايش يابنده از 50 تا 150 ميلي‌گرم) در تحليل تعداد مورد نياز براي درمان بر دارونما برتري نداشت. البته، تحليلي ديگر (براساس پروتکل مطالعه) که به بيماراني محدود بود که سطح دزيپرامين پلاسمايي قابل شناسايي داشتند، فايده قابل توجهي در مقايسه با دارونما نشان داد (احتمالا اين بيماران بهتر از پروتکل پيروي کرده بودند و نيز با توجه به دوز بالاي دزيپرامين در اين مطالعه، روشن نيست که آيا بهبود گزارش شده در علايم IBS متعاقب درمان افسردگي همراه بوده است يا اضطراب). تاثير ضدافسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي بر ازدياد حساسيت به دردهاي سوماتيک و خواب اين امکان را مطرح مي‌کند که اين داروها مي‌توانند به خصوص در مبتلايان به IBS که درد سوماتيک منتشر دارند يا خوب نمي‌خوابند مفيد باشد، هر چند اين امر به روشني مورد مطالعه قرار نگرفته است.

چندين کارآزمايي شاهددار تصادفي شده حاکي از آن هستند که مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين مي‌توانند در مبتلايان به IBS آثار مفيدي داشته باشند. اين آثار اغلب در سنجه‌هاي احساس کلي سلامت و در بعضي مطالعات درد شکمي مشهودتر است. البته معلوم نيست که کاهش افسردگي و اضطراب دليل اين فايده باشد. هر چند مطالعات نشان داده‌اند که مهارکننده‌هاي بازجذب
سروتونين- نوراپي نفرين (دولوکستين و ونلافاکسين) در کاهش درد در مبتلايان به اختلالات مزمن درد نظير فيبروميالژي موثر هستند، کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي شده‌اي در مورد نقش اين درمان در IBS انجام نگرفته است.

شيوع همزمان اضطراب در مبتلايان به IBS زياد است، با اين حال تجويز بنزوديازپين‌ها براي درمان بلندمدت به دليل خطر ايجاد اعتياد و امکان به وجود آمدن وابستگي توصيه نمي‌شود.

درمان شناختي- رفتاري (ترکيبي از روش‌هاي شناختي و رفتاري) بيش از ديگر انواع درمان‌هاي روان‌شناختي در مبتلايان به IBS مورد بررسي قرار گرفته است. روش‌هاي شناختي (که معمولا به شکل گروهي يا فردي در 15-4 جلسه اجرا مي‌شود) تغيير الگوهاي تفکر زيانبار يا نامناسب زمينه‌ساز درک علايم سوماتيک را هدف قرار مي‌دهد. روش‌هاي رفتاري، تغيير رفتارهاي نامناسب را از طريق روش‌هاي آسوده‌سازي⁽¹⁾، مديريت فرصت‌ها⁽²⁾ (پاداش براي رفتارهاي سالم) يا آموزش اظهار وجود⁽³⁾ مدنظر دارد. بعضي از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهددار نشان داده‌اند که استفاده از هيپنوز هدايت شده به گوارش⁽⁴⁾ (با هدف بهبود کارکرد لوله گوارش) که شامل آسوده‌سازي، تغيير باورها و کنترل خود است، علايم IBS را کاهش مي‌دهد.

مقايسه سر به سر روان‌درماني با دارودرماني در مبتلايان به IBS يا مقايسه ترکيب روان‌درماني و دارودرماني با دارو درماني تنها انجام نشده است. ميزان بهبود گزارش‌شده به دنبال درمان‌هاي روان‌شناختي با ميزان بهبود به دنبال درمان‌هاي دارويي که در مطالعات اختصاصي علايم روده‌اي IBS مورد بررسي قرار گرفته‌اند، برابر يا بيشتر به نظر مي‌رسد؛ هر چند اين مقايسه محدوديت‌هايي دارد چرا که صرف‌نظر از ديگر مسايل در کارآزمايي‌هاي روان‌درماني، گروه شاهد با دارونماي واقعي وجود ندارد. در فرابررسي مشتمل بر 17 کارآزمايي تصادفي شده درمان‌هاي شناختي، درمان‌هاي رفتاري يا هر دو در مبتلايان به IBS (از جمله هيپنوز) در مقايسه با گروه شاهد (شامل بيماران فهرست انتظار، پايش علايم و درمان طبي معمول) اين بيماران که به طور تصادفي در گروه درمان شناختي- رفتاري قرار گرفتند به احتمال بيشتري کاهش دست‌کم 50 درصدي علايم گوارشي را تجربه مي‌کردند (نسبت شانس: 12؛ فاصله اطمينان 95: 260-6) و تعداد مورد نياز براي درمان با درمان شناختي- رفتاري يا هيپنوتراپي براي يک مورد بهبود، 2 بيمار بود.

به ويژه با توجه به اجراي برنامه‌هاي با دسترسي محدود براي درمان‌هاي دارويي جديد IBS با اسهال غالب و IBS با يبوست غالب، روش بهينه درمان مبتلايان به علايم متوسط تا شديد روشن نيست.

داده‌هاي محدود به‌دست‌آمده از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهددار فوايدي براي آنتي‌بيوتيک‌هاي غيرقابل جذب (ريفاکسيمين 400ميلي‌گرم سه بار در روز) و زيست‌يارها (پروبيوتيک‌ها)، به خصوص در رفع علايم نفخ مطرح کرده است. داده‌هاي بيشتري از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهددار با کيفيت بالا مورد نياز است که آثار اين درمان و ديگر درمان‌ها از جمله ضدافسردگي‌ها را ارزيابي کند و اطلاعاتي در مورد عواملي که مي‌توانند پاسخ‌دهي به اين درمان‌ها را پيش‌بيني کنند، فراهم نمايد. لوبي‌پروستون (Lubiprostone) (24ميلي‌گرم دو بار در روز) توسط FDA براي درمان يبوست مزمن تاييد شده است و اخيرا نشان داده شده که اين دارو در درمان IBS با يبوست غالب يبوست موثر است. نقش اين دارو و درمان‌هاي جديد ديگر براي رفع يبوست و رفع مجموع علايم (مثل ليناکلوتيد(Linaclotide)) در IBS با يبوست غالب بايد با مطالعات بيشتر روشن شود.

راهکارهاي درمان IBS توسط انجمن گوارش آمريکا، کالج متخصصان گوارش آمريکا، بنياد رُم و جامعه متخصصان گوارش بريتانيا منتشر شده‌اند. به دليل محدوديت‌ داده‌هاي برگرفته از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده با شرکت مبتلايان به IBS، اين راهکارها عمدتا برپايه توافق نظر صاحب‌نظران نگاشته شده است. توصيه‌هاي اين مقاله عموما با اين راهکارها يکسان است.

در بيماراني نظير بيمار مطرح شده در ابتداي مقاله که با علايم مطرح‌کننده IBS شامل درد مزمن شکم و ناراحتي‌ همراه با اسهال مراجعه مي‌کند، اولين قدم در ارزشيابي، اخذ دقيق شرح حال براي رد کردن نشانه‌هاي هشدار شامل کاهش وزن نامعلوم و هماتوشزي است. در صورت نبود علايم هشدار، بدون نياز به آزمايش‌هاي اضافي مي‌توان تشخيص باليني را مسجل کرد. دکتر ماير (نويسنده مقاله) در مورد عفونت‌هاي گوارشي يا هر نوع حادثه مهم در زندگي پيش از عود علايم پرس‌وجو مي‌کند چرا که اين موارد از عوامل شايع عود IBS است.

تجارب باليني حاکي از آنند که علايم خفيف را مي‌توان به طور موثر با درمان علامتي تغيير اجابت مزاج (مثل داروهاي ضداسهال يا مسهل‌ها) درمان کرد. به نظر دکتر ماير روشن کردن اين امر براي بيمار که علايم وي را علايم واقعي مي‌دانيم و ارايه توضيح در مورد پاتوفيزيولوژي مفيد است.

دکتر ماير براي اسهال شديد، همانند آنچه در اين مورد وجود دارد، شروع درمان با دوز پايين روزانه لوپراميد (2-4 ميلي‌گرم هر روز صبح، که اگر بيمار فعاليت مهم خاصي داشته باشد مي‌تواند دوز آن را افزايش دهد) را توصيه مي‌کند و انتظار دارد اين درمان نگراني بيمار را از اجابت مزاج ناخواسته در طي روز از ميان ببرد. هر چند شواهد حاصل از کارآزمايي‌هاي باليني در مورد نقش ضدافسردگي‌هاي سه حلقه‌اي در مبتلايان به IBS متناقض‌اند، دکتر ماير اين درمان (مثلا شروع آمي‌تريپتيلين با دوز 10 ميلي‌گرم در زمان خواب و به تدريج ظرف چند هفته افزايش دوز به حداکثر قابل تحمل، البته با حداکثر دوز75ميلي‌گرم درزمان خواب) را مدنظر قرار مي‌دهد و براي بيمار روشن مي‌سازد که درمان با دوز پايين براي تغيير خلق تجويز نشده است بلکه به منظور کاهش علايم IBS از جمله درد شکمي تجويز شده است. دکتر ماير شرکت در يک برنامه درماني شناختي- رفتاري را توصيه مي‌کند (برنامه مطلوب، برنامه کوتاه خود ايفا است) هر چند شواهدي وجود ندارد که نشان دهد براي بهبود IBS ترکيب درمان شناختي- رفتاري با دارو درماني بر هر يک از دو درمان به‌تنهايي مزيتي داشته باشد. اگر علايم اين بيمار دچار اسهال به قدر کافي بهبود نيافتند، دکتر ماير امکان افزودن آلوسترون را با وي مطرح مي‌کند، هر چند امکان بروز عوارض نادر جدي از جمله کوليت ايسکميک را هم به وي گوشزد مي‌‌کند.

منبع