پزشکی بالینی

 درمان‌هاي موجود براي زخم‌هاي آفتي عبارتند از آنتي‌بيوتيک‌ها، داروهاي ضدالتهاب، تنظيم‌کننده‌هاي دستگاه ايمني و ضددردها.

به طور کلي آفت‌هاي دهاني به 3 گروه طبقه‌بندي مي‌شوند؛ زخم‌هاي آفتي کوچک، بزرگ، هرپتي‌فرم. آفت‌هاي کوچک معمولا بر مخاط لب‌ها و دهان، کام نرم و کف دهان ظاهر مي‌شوند. اين بافت‌ها ممکن است تکي يا گروهي باشند و قطري معمولا کمتر از يک سانتي‌متر دارند. آفت‌هاي بزرگ سايز بزرگ‌تري دارند اما آفت‌هاي هرپتي فرم معمولا تعداد بيشتري دارند و وزيکولار هستند. در مبتلايان به زخم‌هاي خوش‌خيم آفتي علايم ديگري نظير تب، آدنوپاتي، مشکلات گوارشي يا ساير علايم پوستي-مخاطي مشاهده نمي‌شود.

اطلاعات اندکي در مورد پاتوفيزيولوژي زخم‌هاي آفتي وجود دارد. از لحاظ بافت‌شناسي، آفت‌ها شامل ارتشاح سلول‌هاي تک‌هسته‌اي با پوشش فيبرين هستند. بيماران با آفت‌هاي راجعه ممکن است مشکلات دستگاه ايمني داشته باشند. گزارش شده پاسخ ايمني سلول‌هاي B و T در مبتلايان به آفت‌هاي راجعه غيرطبيعي است.

آفت بيشتر بزرگسالان جوان را درگير مي‌کند. احتمالا سابقه خانوادگي در اين ميان نقش مهمي دارد اما سيگاري?بودن عاملي است که مانع از عود آفت مي‌شود. ساير عوامل مستعدکننده ابتلا به آفت عبارتند از اضطراب، تروماي فيزيکي يا شيميايي، حساسيت غذايي و عفونت. عوامل عفوني نظير هليکوباکتر پيلوري و ويروس هرپس سيمپلکس نيز در اين زمينه مورد بررسي قرار گرفته‌اند اما هميشه در زخم‌هاي آفتي وجود ندارند. نبود علت مشخص براي زخم‌هاي آفتي به درمان‌هاي تجربي و تلاش براي بهبود علايم منتهي مي‌شود.

در مبتلايان به زخم‌هاي آفتي عودکننده، بيماري‌هاي مختلفي بايد مورد ارزيابي قرار گيرند. نکته اول اينکه آفت‌هاي خوش‌خيم معمولا کوچک‌تر و در مقايسه با ساير ضايعات آفتي خودمحدودشونده هستند. آفت‌هاي بزرگ ممکن است با نقص عملکرد دستگاه ايمني مرتبط باشند. در مواردي که زخم‌هاي آفتي بزرگ هستند و سرعت بهبود آنها کند است، آزمون‌هاي تشخيصي HIV بايد براي بيمار درخواست شود.

زخم‌هاي عفوني دهان بايد جدي‌تر بررسي شوند. يک عفونت شايع به‌خصوص در مبتلايان به عفونت HIV و آفت، هرپس است. بيوپسي زخم به تنهايي يا بيوپسي همراه با کشت و آزمايش خون در علت‌يابي ضايعه موثر است.

• بيماري‌هاي دستگاه ايمني: برخي از بيماري‌هاي دستگاه ايمني ممکن است زخم‌هاي آفتي خوش‌خيم را تقليد کنند. سندرم بهجت، يک وسکوليت اتوايميون است که باعث زخم‌هاي دهاني و تناسلي عودکننده، يووئيت و رتينيت مي‌شود. علايم غيردهاني سندرم بهجت ممکن است در
43 تا صددرصد از بيماران با زخم‌هاي آفتي عودکننده تظاهر کنند. سندرم رايتر نيز با زخم‌هاي دهاني، يووئيت، التهاب ملتحمه و آرتريت HLA B27 مثبت به دنبال ابتلا به اورتريت غيرگونوکوکي يا ديسانتري باسيلاري رخ مي‌دهد. مبتلايان به بيماري‌هاي التهابي روده به‌خصوص کرون، ممکن است با زخم‌هاي دهاني روبرو شوند. لوپوس اريتماتوز، پمفيگوئيد بولوس و پمفيگوس ولگاريس بيماري‌هاي ديگري هستند که ممکن است با زخم‌هاي دهاني تظاهر کنند. در تمام اين بيماري‌ها ساير علايم بايد به دقت زير نظر باشند تا بتوان آنها را از زخم‌هاي آفتي خوش‌خيم راجعه افتراق داد.

• بيماري‌هاي هماتولوژيک/ انکولوژيک: علل خوني در زخم‌هاي دهاني راجعه که به کندي بهبود مي‌يابند بايد درنظر گرفته شوند. نوتروپني چرخه‌اي در دوره‌هاي نوتروپنيک خود با زخم‌هاي دهاني همراه است. طي اين دوره‌ها ممکن است تب نيز از تظاهرات بيماري باشد بنابراين در صورت بروز همزمان زخم‌هاي دهاني و تب بايد شمارش سلول‌هاي خوني انجام شود. سرانجام، بدخيمي‌هايي نظير کارسينوم سلول‌هاي شاخي بايد در بيماران با زخم‌هاي دهاني مقاوم و پايدار بررسي شود. در اين راه بيوپسي کمک‌کننده است. معاينه دقيق سر و گردن نيز براي رديابي آدنوپاتي‌هاي اين منطقه ضروري است.

• آنتي‌بيوتيک درماني: درمان‌هاي آنتي‌بيوتيکي موضعي يا سيستميک موجود براي زخم‌هاي آفتي معمولا تجربي هستند و براساس اين باور تجويز مي‌شوند که برخي از عوامل عفوني ناشناخته باعث ايجاد زخم‌هاي آفتي هستند. تتراسايکلين و ماينوسيکلين پرمصرف‌ترين اين داروها هستند. يک کپسول 250 ميلي‌گرمي تتراسايکلين را مي‌توان در 180 ميلي‌ليتر آب حل کرد و براي 4 بار در روز براي چند روز متوالي در دهان گرداند و بيرون ريخت يا در دهان گرداند و قورت داد. کاهش درد و کم شدن طول مدت فعال بودن زخم ممکن است با چنين درماني حاصل شود. سوسپانسيون تتراسايکلين، 250 ميلي‌گرم در 5 ميلي‌ليتر با نحوه مصرف 5بار در روز نيز مي‌تواند چنين اثر درماني‌اي داشته باشد. تجويز تتراسايکلين در زنان باردار و کودکان ممنوع است. ماينوسايکلين به شکل حل کردن يک قرص 100 ميلي‌گرمي در 180 ميلي‌ليتر آب و دوبار غرغره‌کردن در روز موثر است. ماينوسايکلين نيز در زنان باردار و کودکان تجويز نمي‌شود.

• داروهاي ضدالتهاب: تجويز ترکيبات ضدالتهاب موضعي بهترين راه تسريع بهبود زخم‌ها و برطرف شدن علايم در زخم‌هاي آفتي عودکننده کوچک است. تريامسينولون 1/0 درصد، 2 تا 4 بار در روز روي زخم‌ها ماليده مي‌شود. چنين ترکيبي، يک لايه محافظ براي زخم خواهد بود. شروع زودهنگام اين درمان به پاسخ دهي بهتر کمک مي‌کند. اين درمان را تا برطرف شدن کامل زخم دهاني مي‌توان ادامه داد. در زخم‌هاي شديدتر دهاني، الگزير دگزامتازون 5/0ميلي‌گرم در 5 ميلي‌ليتر را مي‌توان براي شستشوي دهان مورد استفاده قرار داد. به بيماران در مورد خطر وقوع عفونت قارچي ثانويه به دنبال دهان شويه با استروييدها هشدار دهيد. تجويز استروييدهاي سيستميک در درمان زخم‌هاي آفتي توصيه نمي‌شود.

• مدولاتورهاي دستگاه ايمني: تجويز مدولاتورهاي دستگاه ايمني براي درمان زخم‌هاي آفتي بيشتر در بيماران HIV مثبت موردبررسي قرار گرفته است. تاليدومايد دارويي است که اغلب براي درمان زخم‌هاي آفتي که با غذا خوردن دردشان تشديد مي‌شود تجويز مي‌شود. تاليدومايد در دوز 200 ميلي‌گرم 1 تا 2 بار در روز براي مدت 3 تا 8 هفته در مقايسه با دارونما به بهبود سريع‌تر ضايعات انجاميده است. تجويز تاليدومايد در بيماران بدون آلودگي HIV به دليل اثرات تراتوژنيک آن ممنوع است. آملکسانوکس 5درصد در مطالعات متعددي براي درمان زخم‌هاي آفتي مورد بررسي قرار گرفته است. خمير بايد روزانه 2 تا 4 بار بر زخم‌ها ماليده شود. در يک مطالعه بزرگ، 21درصد از بيماران طي 3 روز درمان شدند (در مقايسه با بيماران درمان نشده که ميزان بهبود در آنها 8درصد بود).

• ساير داروها: گزينه‌هاي درماني ديگري نيز براي بهبود علايم موضعي و سيستميک بيماران با زخم‌هاي آفتي وجود دارند. درد را مي‌توان با ليدوکائين 2درصد بهبود داد، که با يک سواب چند بار در روز روي زخم‌ها ماليده مي‌شود. ترکيبات غيرنسخه‌اي بنزوکائين نيز سودمند هستند. بي‌حسي موضعي را مي‌توان با يک چسب نيترات نقره به‌دست آورد. البته نيترات نقره ممکن است نکروز بافتي ايجاد کند که خود باعث بهبود ديرتر ضايعه خواهد شد. ترکيب ضداسيد مگنزيوم هيدروکسايد و ديفن‌هيدرامين هيدروکلرايد (5ميلي‌گرم در ليتر) به نسبت 50 به 50 با ميزان مصرف 4 تا 6 بار در روز در بهبود علايم کمک‌کننده است. داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي سيستميک يا استامينوفن در صورتي که زخم‌ها بسيار دردناک باشند کمک‌کننده‌اند.

• داروهاي آلترناتيو: مکيدن آبنبات‌هاي زينک گلوکونات باعث بهبود سريع‌تر و بهتر زخم‌هاي آفتي مي‌شود. ترکيب ويتامين B و C و ليزين در صورتي که در شروع علايم مصرف شود باعث بهبود سريع مي‌شود. براي اکيناسه در درمان زخم آفتي نيز اثربخشي قابل?توجهي گزارش شده است.

منبع: نشریه سپید شماره ۲۷۳