پزشکی بالینی

همانطور که گفته شد، کانديديازيس دهاني، عفونت فرصت طلب حفره دهان است. وقوع اين عفونت در ميان سالمندان، به‌خصوص آنها که از دندان‌هاي مصنوعي استفاده مي‌کنند شايع‌تر است و در اغلب موارد با بهداشت صحيح دهان قابل پيشگيري است. کانديديازيس دهاني ممکن است نشانه‌اي از يک بيماري سيستميک مانند ديابت قندي باشد و امروزه مشکلي شايع در ميان افراد با دستگاه ايمني تضعيف شده است. انواع مختلفي از کانديديازيس دهاني-حلقي وجود دارند: سودوممبرانو حاد، آتروفيک حاد،‌ هايپرپلاستيک مزمن، آتروفيک مزمن، گلوسيت رومبوييد مدين و کانديديازيس چندکانوني مزمن.

کانديديازيس دهاني به دنبال رشد بيش از حد قارچ شبه مخمر کانديدا، يا عفونت حفره دهان با آن اتفاق مي‌افتد. مهم‌ترين گونه‌هاي کانديدا عبارتند از کانديدا آلبيکنس (شايع‌ترين)، کانديدا تروپيکاليس، کانديدا گلابراتا، کانديدا سودوتروپيکاليس، کانديدا گوئيليريموندي، کانديدا کروسي، کانديدا لوسيتانيا. در ميان اين انواع کانديدا آلبيکنس، کانديدا گلابراتا و کانديدا تروپيکاليس باعث بيش از 80 درصد موارد عفونت مي‌شوند. کانديديازيس دهاني شايع ترين نوع عفونت قارچي در انسان است. (به‌خصوص در دو سر طيف زندگي يعني کودکان و سالمندان). در جمعيت عمومي جامعه ابتلا به عفونت بدون علامت کانديديازيس دهاني از
20 تا 75 درصد متغير است. شيوع کانديدا آلبيکنس دهاني در نوزادان 45درصد، در کودکان سالم 45 تا 65درصد، در بزرگسالان سالم 30 تا 45درصد، در استفاده‌کنندگان از دندان مصنوعي 50 تا 65درصد، مبتلايان به لوسمي حاد تحت درمان کموتراپي 90درصد و مبتلايان به ايدز 95درصد است. عفونت کانديدا آلبيکنس در افراد سالم مشکلي ايجاد نمي‌کند. البته رشد بيش از حد کانديدا به احساس ناراحتي در موضع، تغيير در درک طعم غذا، ديسفاژي ناشي از رشد بيش از حد قارچ در مري، بهبود کند و طولاني شدن زمان بستري در بيمارستان منتهي شود. در بيماران با دستگاه ايمني تضعيف شده، عفونت ممکن است از طريق جريان خون يا دستگاه گوارش فوقاني پخش شود و به عفونت شديد با خطر بالاي مرگ و مير بينجامد. کانديديازيس سيستميک با خطر71 تا 79 درصد مرگ و مير در مبتلايان همراه است. بنابراين بسيار مهم است که پزشکان معالج سالمندان از خطرات احتمالي کانديديازيس دهاني ، نحوه تشخيص و درمان آن آگاه باشند. در يک مطالعه 30درصد از پزشکان بيان داشتند که براي بيمار با کانديديازيس دهاني بدون معاينه حفره دهان و تنها پس از درخواست پرستار يا کادر درماني نيستاتين نسخه مي‌کنند.

گرفتن يک شرح حال کامل در کنار معاينه دهان و بررسي دقيق وضعيت کام نرم و سخت، و کنترل مخاط دهان در محلي که توسط دندان‌هاي مصنوعي پوشانده مي‌شود، اولين قدم درمان اين عارضه است. تشخيص صحيح معمولا به دنبال يافتن ضايعات شاخص، رد کردن ساير علل و پاسخ?دهي به درمان‌هاي ضدقارچي گذاشته مي‌شود. سودوممبرانو حاد و کانديديازيس آتروفيک مزمن را مي‌توان براساس تظاهرات باليني بيماري درمان کرد اما در صورت ناموفق بودن درمان اوليه، بايد کشت و آزمون حساسيتي درخواست شود. اشکال‌ هايپرپلاستيک مزمن و آتروفيک حاد، ممکن است شکل ساير ضايعات را تقليد کنند و بيوپسي همراه درمان تجربي براي اطمينان از نبود ضايعات جدي تري نظير کارسينوم سلول‌هاي اسکواموس توصيه مي‌شود. رعايت بهداشت دهان ومصرف ضدقارچ‌هاي خوراکي معمولا براي درمان کانديديازيس دهاني بدون عارضه کافي است. بهداشت دهان شامل تميز کردن دندان‌ها، حفره دهان، زبان و دندان‌هاي مصنوعي است. دندان‌هاي مصنوعي بايد روزانه تميز و ضدعفوني شوند و در طول شب يا حداقل
6 ساعت در روز بيرون از دهان بمانند. دندان‌هاي مصنوعي را بايد در محلول تميزکننده‌اي نظير کلرهگزيدين غوطه‌ور كرد. محلول‌هايي نظير کلرهگزيدين در حذف کانديدا کمک‌کننده هستند. هنگام شستن دهان با ضدقارچ‌هاي موضعي، دندان‌هاي مصنوعي را بايد برداشت تا ترکيبات ضدقارچ بتوانند با مخاط دهان تماس داشته باشند. بايد مطمئن شد که محلول ضدقارچ براي چند دقيقه‌اي سطح مخاط را مي‌پوشاند. پس از ضدعفوني کردن دندان‌هاي مصنوعي، بايد آنها را در معرض هواي آزاد قرار داد. اگر کلرهگزيدين پس از ضدعفوني به خوبي زدوده نشود، مي‌تواند باعث تغيير رنگ دندان مصنوعي و نيز دندان طبيعي شود. در بيماراني که دندان مصنوعي‌شان به خوبي اندازه نيست، احتمال گسترش عفونت به دليل آسيب بافت اپيتليال بيشتر است. رعايت منظم بهداشت دهان و دندان، در کنار معاينه مرتب در اغلب استفاده‌کنندگان از دندان‌هاي مصنوعي از کانديديازيس دهاني پيشگيري مي‌کند. ترکيب کردن نيستاتين و کلرهگزيدين ديگلوکونات-يک ضدعفوني‌کننده دندان‌هاي مصنوعي-هر دو دارو را غيرفعال مي‌کند؛ بنابراين نبايد به صورت ترکيبي به‌کار برده شوند.

درمان ضدقارچ موضعي، خط اول درمان کانديديازيس دهاني بدون عارضه است و هرجا که درمان سيستميک لازم است، درمان موضعي بايد ادامه يابد زيرا دوز و طول مدت مصرف داروي سيستميک را کاهش مي‌دهد. عوارض ناخواسته درمان سيستميک و تداخلات دارويي که به دنبال مصرف داروهاي سيستميک ايجاد مي‌شوند، در ادامه مصرف داروهاي موضعي مشاهده نمي‌شود.

درمان کانديديازيس دهاني در اوايل قرن بيستم شامل «جنتياناي بنفش» بوده است اما به دليل ايجاد مقاومت دارويي و عوارض ناخواسته، يک آنتي‌بيوتيک پلي‌?ان جايگزين آن شد. نيستاتين در سال 1951 و آمفوتريسين B در سال 1956 کشف شد. اين داروها با اتصال به استرول‌هاي جدار سلول قارچ و تغيير نفوذپذيري غشاي سلول عمل مي‌کنند. نيستاتين و آمفوتريسين B از لوله گوارش جذب نمي‌شوند. مايکونازول-که يک ايميدازول است- مي‌تواند به عنوان يک درمان موضعي در دهان مورد استفاده قرار گيرد اما اين شکل استفاده به دليل ترس از احتمال وقوع عوارض ناخواسته‌اي نظير استفراغ و اسهال محدود است. ساير داروهاي اين گروه عبارتند از کلوتريمازول و کتوکونازول. نيستاتين پرمصرف ترين داروي موضعي مورد استفاده در درمان کانديديازيس دهاني است. نيستاتين را بايد 4 بار در روز به مدت دو هفته به عنوان دهانشويه استفاده کرد. نيستاتين ممکن است باعث تهوع، استفراغ و اسهال شود. در بيماراني که نمي‌توانند از سوسپانسيون‌هاي نيستاتين استفاده کنند، کلوتريمازول آلترناتيو مناسبي است.

درمان ضدقارچي سيستميک براي کانديديازيس دهاني در بيماراني توصيه مي‌شود که درمان‌هاي موضعي را به خوبي تحمل نکرده‌اند يا آنها که در معرض خطر گسترش بيماري‌هاي سيستميک هستند. دهانشويه نيستاتين و کلوتريمازول حاوي سوکروز بالايي هستند. کتوکونازول مشابه فلوکونازول و ايتراکونازول است ولي تجويز آن در سالمندان به دليل خطر تداخلات دارويي توصيه نمي‌شود. فلوکونازول يک مهارکننده اختصاصي آنزيم قارچي دخيل در ساخت ارگوسترول (ماده‌اي اساسي در ساخت ديواره سلول) است. اين دارو تشکيل ديواره سلولي را با مشکل مواجه مي‌كند و باعث بيرون ريختن محتويات سلول به خارج و نهايتا مرگ سلولي مي‌شود. ايتراکونازول در مقايسه با فلوکونازول دامنه فعاليت وسيع تري دارد و براي درمان بيماران با نقص دستگاه ايمني که کانديديازيس مقاوم به فلوکونازول دارند تجويز مي‌شود. افزايش مقاومت به داروهاي ضدقارچ از زمان معرفي فلوکونازول (به‌خصوص مبتلايان به مراحل پيشرفته ايدز که مکررا و براي مدت طولاني تحت درمان قرار مي‌گيرند) رو به افزايش بوده است.

کانديديازيس چندکانوني مزمن با کرم و پمادهاي استروييدي ضدقارچ درمان مي‌شود و درمان هرگونه ضايعه داخل دهاني همزمان نيز با تصحيح وضعيت تغذيه‌اي انجام مي‌شود.

درمان پيشگيرانه با داروهاي ضدقارچ، ميزان شيوع کانديديازيس دهاني را در بيماران با بدخيمي که تحت شيمي درماني قرار مي‌گيرند کاهش مي‌دهد. در اين بيماران فلوکونازول موثرتر از پلي ان‌هاي موضعي شناخته شده است.

منبع: نشریه سپید شماره ۲۷۸