پزشکی بالینی

پزشکان مي‌دانند که تغذيه با شير مادر براي سلامت نوزادان در کشور‌هاي در حال توسعه امري حياتي است، ولي ممکن است نسبت به مزاياي بالقوه درازمدت آن براي سلامت مادران و کودکان به ويژه در ارتباط با چاقي، فشارخون، کلسترول و سرطان در کشورهاي توسعه‌يافته آگاهي کمتري داشته باشند. سازمان جهاني بهداشت (WHO) توصيه مي‌کند که در 6 ماه اول تغذيه به صورت انحصاري با شير مادر (تنها شيرمادر بدون آب، ساير مايعات يا مواد جامد) انجام شود و سپس براي 2 سال يا بيشتر تغذيه با شيرمادر به همراه تغذيه تکميلي ادامه يابد. مقامات مسوول در کشور انگستان اين توصيه را پذيرفته‌اند، ولي اين امر چالش عظيمي را پيش روي کشورهايي نظير انگلستان و ايالات متحده قرار مي‌‌دهد، زيرا دهه‌ها در اين کشورها ميزان تغذيه با شير مادر پايين بوده است و به نظر مي‌رسد مقاومت به چنين تغييري قابل توجه باشد. در اين مقاله مروري، ما با در نظر داشتن بستر جهاني موضوع، عمدتا بر کشورهاي توسعه‌يافته تمرکز خواهيم کرد. در اينجا شواهد آثار سودمند تغذيه با شير مادر بر سلامت خلاصه گرديده‌ است، درباره اپيدميولوژي بحث شده است و يک راهنمايي عملي براي اداره و درمان مشکلات ناشي از تغذيه با شير مادر ارايه شده است. پيشرفت‌هاي جديد در نمودارهاي رشد نوزاد و مناقشات فعلي درباره HIV و شير مادر اهدايي مورد تاکيد قرار گرفته است.

تفاوت شيرمادر با شيرخشک چيست؟

شيرخشک صرفا يک غذاست در صورتي که شيرمادر يک مايع مغذي زنده پيچيده، حاوي آنتي‌بادي‌ها، آنزيم‌ها و هورمون‌هاست که همگي آنها براي سلامت سودمند هستند. علاوه بر اين، برخي از روش‌هاي دادن شيرخشک، کودک را در معرض خطرات جدي ابتلا به عفونت قرار مي‌دهد. دريافت زودهنگام آغوز (کلستروم) که غني از آنتي‌بادي است، اهميت ويژه‌اي در کشورهاي در حال توسعه دارد و حجم اندک آغوز به پيشگيري از فزون‌باري کليوي در هنگامي که کودک در حال تنظيم تعادل مايعات بدن خود است کمک مي‌نمايد.

منافع تغذيه با شيرمادر براي سلامت کدام‌اند؟

در جداول 1 و 2 منافع کوتاه‌مدت و بلندمدت شيردهي بر سلامت نوزاد و مادر خلاصه شده است (داده‌هاي مذکور از 2 مطالعه مروري مبتني بر شواهد استخراج شده‌اند). در هنگام ارزيابي شواهد حاصل از مطالعات مشاهده‌اي در کشورهاي پردرآمد احتياط لازم است، چرا که اين مطالعات مستعد تورش و مخدوش شدن به وسيله عواملي چون تحصيلات و سطح اجتماعي- اقتصادي هستند. در نوزادان با وزن کم هنگام تولد (کمتر از 2500 گرم)، شواهد حاصل از مرورهاي نظام‌مند نشان مي‌دهد که شيرمادر ميزان مرگ و مير و موربيديته را کاهش مي‌دهد و بر تکامل عصبي و رشد اثر سودمندي دارد.

در کشورهاي در حال توسعه، ميزان‌هاي پايين مصون‌سازي ، آب آشاميدني آلوده و کاهش ايمني در نتيجه سوءتغذيه سبب مي‌شوند که تغذيه با شيرمادر به امري حياتي براي کاهش عفونت‌هاي مرگبار تبديل شود. تخمين حاصل از مرور بر مداخلات انجام شده در 42 کشور در حال توسعه، نشان داد که تغذيه انحصاري با شيرمادر براي 6 ماه به همراه تداوم تغذيه نسبي با شيرمادر تا 12 ماهگي، توانسته سالانه از 3/1 ميليون (13) مرگ و مير در کودکان زير 5 سال جلوگيري نمايد. در مقايسه، واکسن‌هاي هموفيلوس آنفلوآنزا نوع b و سرخک توانستند به ترتيب از 4 و 1 مرگ و مير کودکان پيشگيري کنند. تغذيه با شيرمادر همچنين تخمک‌گذاري را متوقف مي‌کند، از اين رو،‌ زناني که به نوزادان خود شير مي‌دهند با احتمال کمتري نسبت به آنهايي که شيردهي ندارند باردار مي‌شوند.

در مطالعه پيمايشي همگروهي هزاره انگلستان که روي 15890 نوزاد انجام شد، 6 ماه تغذيه انحصاري با شيرمادر با کاهش 53 درصدي در موارد بستري شدن در بيمارستان به علت اسهال و کاهش 27 درصدي عفونت‌هاي تنفسي در هر ماه همراه بود؛ تغذيه نسبي با شيرمادر به ترتيب با کاهش‌هاي به ميزان 31 و 25 همراه بود. نتايج اين مطالعه نشان دادند که اثرات حفاظتي به سرعت پس از قطع شيردهي از بين مي‌روند که اين يافته برخلاف مطالعات همگروهي کوچک‌تر بود که منافع تغذيه با شيرمادر را تا 7 سال گزارش کرده بودند.

ميزان تغذيه با شيرمادر چگونه تغيير کرده است؟

شير اصلاح شده گاو اولين بار در اواخر قرن 19 ساخته شد و متعاقبا ميزان تغذيه با شيرمادر شروع به کاهش نمود، به طوري که ميزان آن در دهه 60 در کشورهاي توسعه يافته به پايين‌ترين ميزان در طول تاريخ رسيد. در سرتاسر جهان، تغذيه انحصاري با شيرمادر تا 4 ماهگي (شکل1) طي دهه 1990 از 48 به 52 افزايش يافت. با اين حال، کيفيت پايين داده‌هاي قوي قابل مقايسه در دنيا يک معضل عمده است.

در سال 2005، شيوع تغذيه انحصاري با شيرمادر تا 4 ماهگي در انگلستان 7 بود، در حالي که در نروژ که يک کشور پيشرفته و قابل مقايسه است اين ميزان 64 بود. نسبت کودکاني که از ابتدا با شيرمادر تغذيه شده‌اند (حتي براي تنها يک وعده) به طور پيوسته از 1990 افزايش يافته است. مادران مسن‌تر و تحصيل‌کرده‌تر، آنهايي که سيگار نمي‌کشند و مادراني که وضعيت اجتماعي- اقتصادي بالاتري دارند و همچنين مادراني که قبلا شيردهي داشته‌اند يا خودشان با شيرمادر تغذيه شده‌اند، با احتمال بيشتري به کودکان خود شير مي‌دهند.

البته آنچه مايه نگراني است آن که بيشترين کاهش در تغذيه با شيرمادر طي 4 روز اول پس از تولد رخ مي‌دهد، يعني زماني که 12 زنان در انگلستان شيردهي را متوقف مي‌کنند؛ 22 مادران تا هفته دوم و 37 آنها تا هفته ششم به شيردهي پايان مي‌دهند (شکل2). کمک زودهنگام توسط افراد آموزش‌ديده بي‌نهايت حايز اهميت است، چرا که 9 نفر از هر 10 مادر اذعان مي‌کنند که علاقه‌مند هستند شيردهي طولاني‌تري داشته باشند.

روش‌هاي شيردهي در ميان فرهنگ‌هاي متفاوت متغير است. به طور مثال، در تقريبا 50 فرهنگ از دادن کلستروم به نوزادان در 48 ساعت اول خودداري مي‌شود. نسل‌هاي دوم و بعدي مهاجران شروع به پذيرش آداب و رسوم مردم انگلستان مي‌کنند که اين امر با کاهش تعداد زناني که شيردهي را آغاز مي‌کنند و نيز کاهش طول ‌مدت تغذيه با شيرمادر همراه است.

کدام مداخلات ممکن است ميزان‌هاي تغذيه با شيرمادر را افزايش دهند؟

سه مرور کاکرين بر کارآزمايي‌‌هاي تصادفي شده شاهددار درباره مداخلات صورت گرفته براي ارتقا و حمايت از شيردهي و يک مرور انجام شده توسط موسسه ملي سلامت و تعالي باليني⁽¹⁾ (NICE) اين موضوع را مورد بررسي قرار داده‌اند. به نظر مي‌رسد که مداخلات طراحي شده براي گروه‌هاي فرهنگي يا اجتماعي – اقتصادي خاص و مداخلات چندجانبه بيشترين اثربخشي را دارا هستند. با اين حال، کيفيت کلي کارآزمايي‌ها ضعيف است، نظام سلامت و زمينه‌هاي فرهنگي اغلب قابل مقايسه نيستند و مداخلات ناهمگون هستند.

نتايج 5 مطالعه در ايالات متحده (582 زن) نشان مي‌‌دهد که آموزش حين بارداري مي‌تواند تعداد زنان کم درآمدي را که شيردهي را آغاز مي‌کنند افزايش دهد، ولي در مجموع، شواهد براي مداخلات موثر کم هستند. يک مروز نظام‌مند کاکرين به منظور جستجوي اثر مداخلات حين بارداري بر طول مدت شيردهي در حال انجام است.

در بيمارستان، تماس پوست با پوست زودهنگام بين مادران و نوزادان (30 کارآزمايي، 1925 شرکت‌کننده)، شيردهي متواتر و نامحدود به منظور حصول اطمينان از توليد مداوم شير (3 کارآزمايي‌ قديمي، کارآزمايي‌هاي جديد غيراخلاقي در نظر گرفته مي‌‌شوند) و کمک به قرار گرفتن مادر در وضعيت‌ مناسب و پيوند و تماس کودک (يک کارآزمايي، 160 شرکت کننده) شانس موفقيت‌آميز بودن شيردهي را افزايش مي‌دهند (جدول3). راهکارهاي NICE در زمينه مراقبت‌هاي پس از تولد توصيه مي‌کنند: «برنامه بيمارستان دوستدار کودک» که شعار يونيسف است به عنوان يک استاندارد حداقل به اجرا گذاشته شود. اين ابتکار توسط شواهدي از چندين مطالعه شامل کارآزمايي‌ها حمايت مي‌شود و داراي يک بخش مهم آموزش به ارايه کنندگان خدمات سلامت است. دو کارآزمايي (1431 زن) نشان دادند که زايمان در يک محيط شبيه به خانه تعداد زناني را که شيردهي را آغاز مي‌کنند و آن را براي 8-6 هفته ادامه مي‌دهند افزايش مي‌دهد. امروزه زنان زمان کمتري را پس از زايمان در بيمارستان سپري مي‌کنند و NICE نتيجه‌گيري کرده است که اين امر طول مدت شيردهي را تحت تاثير قرار نمي‌دهد. با اين حال، احتياط لازم است، چرا که شيردهي يک سنجه پيامدي ثانويه بوده است. 9 کارآزمايي (3730 زن) شواهد متقاعدکننده‌اي را ارايه کرده‌‌اند مبني بر آنکه دادن بسته‌هاي تجارتي حاوي شيرخشک يا تبليغات شيرخشک تعداد زناني را که تا هفته دهم نوزادان خود را به طور انحصاري با شيرمادر تغذيه مي‌کنند کاهش مي‌دهند.

يک مرور کاکرين روي 34 کارآزمايي (29385) نشان داد که حمايت اضافي توسط کارکنان سلامت يا افراد غير متخصص مدت زمان هر نوع شيردهي تا 6 ماهگي را افزايش مي‌دهد، با اين حال در مورد تغذيه انحصاري با شيرمادر تاثير بيشتري دارد. آموزش به تمامي کارکنان بخش سلامت توسط WHO و يونيسف تغذيه انحصاري با شيرمادر را طولاني‌تر نموده است (فرابررسي 6 کارآزمايي). يونيسف انگلستان جنبش دوست‌دار کودک را به مراکز محلي مراقبت سلامت گسترش داده است؛ اثربخشي اين سياست بايد مورد ارزيابي قرار گيرد.

اهداف شيردهي با شيرمادر اخيرا در انگليس و ايرلند شمالي تدوين شده است، ولي اثر آن بايد مورد ارزيابي قرار گيرد. اگر چه در اسکاتلند، ميزان‌ها افزايش يافتند، هيچ‌کدام از شبکه‌هاي سلامت به اهداف 1994 مبني بر اينکه تا سال 2005، 50 نوزادان در 6 هفتگي در حال تغذيه با شيرمادر باشند دست نيافتند. در سال 2006، که ديگر هدفي تعيين نشده بود، ميزان‌هاي تغذيه با شيرمادر براي اولين بار طي 10 سال در اسکاتلند کاهش يافتند. هيچ کارآزمايي‌، حمايت از شيردهي را در محل‌هاي کاري مورد بررسي قرار نداده است. در انگلستان، تنها 1 نفر از هر 7 مادر شاغل به امکانات دوشيدن شير يا شيردهي در محل کار دسترسي داشت. در سال 2005، لايحه تغذيه با شيرمادر (در اسکاتلند) جلوگيري از شيردهي يا متوقف ساختن يک مادر در حال شيردهي يک کودک زير 2 سال در ملأ عام را خلاف دانست. در همان سال، يک مطالعه پيمايشي در انگلستان روي 7186 مادر نشان داد که شهروندان اسکاتلندي بيشترين تجربيات مثبت را در زمينه شيردهي در ملأ عام داشتند.

کدام مشکلات باليني در هنگام شيردهي بروز مي‌کنند؟

وضعيت‌ درست مادر و پيوند و تماس صحيح کودک در هنگام شير دادن (شکل3) به منظور برقراري و تداوم شيردهي موثر حياتي هستند. هنگامي که يک مادر و کودک در حال يادگيري تغذيه با شيرمادر هستند، اقدام مناسب براي يک فرد آموزش‌ديده آن است که روند شيردهي را مشاهده کرده و کمک و حمايت ماهرانه را در مواقع لزوم ارايه دهد. شيردهي صحيح در دفعات اوليه مي‌تواند از بروز مشکلاتي نظير درد پستان يا نوک پستان، ذخيره شير ناکافي و کاهش وزن زودرس نوزاد پيشگيري نمايد. جدول2 جزييات مشکلات باليني مرتبط را ارايه مي‌دهد.

پزشکان چگونه بايد براي مادران شيرده دارو تجويز کنند؟

پزشکان تمايل دارند که در هنگام تجويز دارو براي مادران شيرده بيش از حد جانب احتياط را رعايت کنند و توصيه‌هاي خاص يا اشارات ظريف مي‌توانند شيردهي را تهديد کنند. با اين حال، استفاده با دقت از منابع معتبر معمولا مي‌توانند سبب تداوم شيردهي شوند. هرگونه تصميم‌گيري براي نسخه‌نويسي نيازمند در نظر گرفتن خطرات و منافع موجود براي مادر و کودک، شامل انديکاسيون درمان، مشخصات فارماکوکينتيک دارو، سن کودک، حجم شير در هر نوبت و تناوب دفعات شيردهي است. متاسفانه، متون مرجع استاندارد براي بزرگسالان نظير دارونامه ملي انگلستان⁽¹⁾ (BNF)ممکن است در اين زمينه مفيد نباشند. توليدکنندگان دارو ملزم به اخذ مجوز داروها براي استفاده توسط مادران شيرده نيستند و معمولا محتاط عمل مي‌کنند و بيماران را بيشتر به عدم مصرف داروها توصيه کنند. اکثر داده‌هاي منتشر شده درباره ايمني داروها بر پايه مطالعات موردي با نمونه‌هاي کوچک با کمتر از 20 مادر هستند. با اين حال، در صورتي که يک دارو براي نوزادان تاييديه گرفته باشد، پس مقادير اندک آن که در شيرمادر ظاهر مي‌شود، احتمالا بي‌خطر خواهد بود. از اين رو دارونامه ملي انگلستان براي کودکان راهنماي بهتري براي تجويز دارو براي مادران شيرده است.

موضوعات مهم فعلي

تا سال 2006، نمودارهاي رشد براساس کودکان داراي الگوهاي تغذيه‌اي مختلط و عمدتا کودکان تغذيه شده با شيرخشک بودند ولي شواهد حاصل از مطالعات متنوع‌‌شان دادند که نوزادان منحصرا تغذيه شده با شيرمادر به صورت متفاوتي وزن‌گيري مي‌کنند. نگراني از آن بابت است که تفسير نادرست نمودارهاي رشد ممکن است سبب شود که کودکان شيرمادرخوار شيرخشک‌هاي مکمل غيرضروري دريافت کنند. اين واقعيت WHO را بر آن داشت تا نمودارهاي جديدي را با استفاده از داده‌‌هاي جمع‌آوري شده از 6 مرکز در سرتاسر جهان طي 15 سال تدوين نمايد. اين نمودارها بيشتر استانداردهايي براي رشد بهينه هستند تا رشد ميانگين. تمامي داده‌ها از کودکان متولد شده از مادران غيرسيگاري در شرايط بدون محروميت که به مدت يک سال از شيرمادر تغذيه شده بودند به دست آمده است. شيردهي طي 4 ماه اول به صورت انحصاري با شيرمادر بود و تغذيه تکميلي با مواد جامد تا سن 6 ماهگي آغاز شده بود. نتايج حاصل نشان دهنده يک شباهت خارق‌العاده از رشد خطي بين جمعيت‌ها است و تاييد مي‌کند که نوزادان تغذيه شده با شيرمادر خط سير کم‌وزن‌تري را از 6 ماهگي به بعد نشان مي‌دهند.

وزارت بهداشت انگلستان اخيرا توصيه کرد که نمودارهاي WHO براي تمامي کودکان از 2 هفتگي تا 2 سالگي پذيرفته شوند و شروع اين اقدام براي ابتداي سال 2009 برنامه‌ريزي شده است. اين امر به انگلستان اجازه مي‌دهد تا همچنان وزن هنگام تولد ارزشمند خود را روي نمودارهاي بارداري رعايت کند. نمودارهاي جديد کودکان تغذيه شده با شيرمادر را به عنوان معيار طبيعي از نظر بيولوژيک در نظر مي‌گيرند که تمامي کودکان بايد با آن مقايسه شوند و اين نمودارها براي تمامي گروه‌هاي نژادي قابل به کارگيري هستند. پس از اينکه اين نمودارها به کار گرفته شوند، نوزادان کمتري به عنوان کم‌وزن يا دچار توقف وزن‌گيري در نظر گرفته مي‌شوند، در حالي که نسبت نوزاداني که داراي اضافه وزن هستند افزايش خواهد يافت. بنابراين تدوين يک برنامه آموزشي حمايتي ضروري خواهد بود.

راهکارهاي اجماعي WHO براي زنان HIV مثبت بر حسب زمينه فرهنگي، مکان و فرد متغير هستند. تغذيه انحصاري با شيرمادر براي 6 ماه در مناطقي که جايگزين‌هاي تغذيه‌اي قابل قبول از لحاظ فرهنگي، آسان، قابل تهيه، بي‌خطر و مداوم به جاي شيرمادر در دسترس نباشند توصيه مي‌شود. در غير اين صورت، لازم است شيردهي در تلاش براي پيشگيري از عفونت‌هاي جديد HIV حول و حوش زايماني متوقف گردد. يک مرور کاکرين در اين زمينه در حال انجام است.

به منظور حفظ شيردهي يک رژيم غذايي متغير و متعادل‌ شده که نيازمند حدود 09/2 مگاژول انرژي اضافي در روز است توصيه مي‌شود. امروزه راهنمايي NICE براي بهبود تغذيه مادران باردار و شيرده در دسترس است.

غلظت‌هاي پايين ويتامين D در ساکنان نيمکره شمالي سبب نگراني است و توصيه‌هاي موجود درباره مکمل‌ها بين کشورها متفاوت است. ويتامين D اندکي درون شيرمادر ترشح مي‌شود و NICE مصرف مکمل‌ها را براي تمامي مادران باردار و شيرده توصيه مي‌کند. يک مرور کاکرين در اين زمينه در حال انجام است.

اکنون چه بايد بکنيم؟
تمامي کارکنان مراقبت‌هاي سلامت بايد به صورت فعال از تغذيه با شيرمادر به عنوان يک راه مهم براي بهبود سلامت کودک حمايت کنند. به کارگيري بهتر شواهد موجود- به ويژه برنامه دوست‌دار کودک- همچنين بهبود در وضعيت آموزش کارکنان مراقبت سلامت ضرورت دارد. پيروي از قواعد بين‌المللي بازاريابي جايگزين‌هاي شيرمادر WHO نيز هم در کشورهاي در حال توسعه و هم در کشورهاي توسعه يافته حايز اهميت است به منظور مقابله با نابرابري‌هاي موجود در سلامت به رويکردهاي جديد در سطح سياست‌ها و درسطح افراد براي مدنظر قرار دادن مشوق‌هاي شيردهي، تسهيل شيردهي در خارج از خانه و پيدا کردن موثرترين راه‌هاي آموزش و يادگيري مهارت‌هاي شيردهي نياز است. در اين ميان، روزهاي ابتدايي پس از تولد بسيار مهم هستند و هر فرد مسوول در نظام مراقبت‌هاي اوليه بايد تلاش کند تا عوامل پيچيده رواني، اجتماعي، فرهنگي و عوامل مربوط به سازمان خدمات سلامت را که سبب تهديد شيردهي مي‌شوند از بين ببرد.