پزشکی بالینی

روش انجام

هنگامي که ERCP انجام مي‌شود،  انجام آندوسکوپي داخل مجرايي به هيچ عمل اضافي ديگري نياز ندارد و به صورت معمول، براي تسکين بيماران از ترکيب ميدازولام هيدروکلرايد و مپريدين استفاده خواهد شد. همچنين براي تقليل حرکت روده‌اي، از بوتيل اسکوپولامين نيز مي‌توان بهره برد. گاهي پروفيلاکسي با آنتي‌بيوتيک براي همه بيماران توصيه مي‌شود. کلانژيوسکوپي از راه دهان، اغلب با به کار بردن فيبروسکوپ باريک که داخل کانال يک دئودنوسکوپ درماني بزرگ‌تر قرار مي‌گيرد، انجام مي‌شود. اين اسکوپ‌هاي قابل انعطاف، به طور چشم‌گيري توسعه يافته‌اند. در واقع کوچک‌تر و با دوام‌تر شده و امکان سوار شدن کانال اضافي را روي خود دارند که باعث مي‌شود کيفيت تصاوير بهتر باشند. نسل جديد ميني‌اسکوپ‌هايي که امروزه وجود دارد، قطر بيروني معادل 2 تا 5/3 ميلي‌متر داشته و مي‌توانند درون يک آندوسکوپ درماني طبيعي کار گذاشته شوند تا پس از اسفنکتروتومي با آندوسکوپ وارد مجرا شوند. کانال بيوپسي اين ميني‌اسکوپ‌ها، امکان گرفتن نمونه را براي بررسي‌هاي هيستولوژيکي و سيتولوژيکي فراهم کرده، همچنين قرار گرفتن کاتترها را براي تزريق ماده حاجب يا گذراندن پروب‌هاي ليزر جهت ليتوتريپسي آسان مي‌کند. کلانژيوسکوپ‌ها براي مقاصد پانکراتوسکوپي هم قابل استفاده‌اند. وسايل جديدي که به اسفنکتروتومي نياز داشته باشند، در حال بررسي بوده و انتظار مي‌رود به زودي در بازار تجهيزات پزشکي رايج شوند. در اکثر بيماران از نظر تکنيکي کلدوکوسکوپي و پانکراتوسکوپي با موفقيت انجام مي‌شوند. به هر حال بعضي خصوصيات آناتوميکي، ممکن است دسترسي به مجاري صفراوي يا پانکراس را محدود کند، مانند تنگي‌هاي داکتال يا لومينال، جراحي قبلي معده يا مجراي صفراوي، استنوز با درجه بالا، به علت تومور کلاتسکين و يا دو تا شدن پانکراس.

امروزه تجهيزات جديد زير معرفي و آزموده شده‌اند:

در يک گزارش، يک ميني‌اسکوپ با قطر خارجي 09/2 ميلي‌متر، از راه پاپي‌ واتر طبيعي، در 97 درصد بيماران بدون نياز به اسفنکتروتومي استفاده شده است.
 وسيله ديگر (PolyDiagnost) با قطر خارجي 3/2 ميلي‌متر، همراه با يک کانال بيوپسي است که کمي از وسيله بالايي، پهن‌تر است. با به کار بردن اين وسيله نيز حدود 50 درصد بيماران نيازي به اسفنکتروتومي نخواهند داشت.
 آندوسکوپ‌هاي فوق نازک براي پانکراتوسکوپي (قطر خارجي: 5/0 تا 8/0 ميلي‌متر) مي‌توانند از طريق دئودنوسکوپ استاندارد جاي‌گذاري شوند. به هر حال آنها با کانال‌ بيوپسي تجهيز شده و سر آنها نيز نمي‌تواند زاويه‌دار شود. کاربرد پانکراتوسکوپ الکترونيکي از راه دهان با قطر خارجي 2/1 ميلي‌متر، به خوبي وضوح چشمي 07/0 ميلي‌متري را فراهم مي‌کند (در مقايسه با 2/0 ميلي‌متر که پانکراتوسکوپ فيبراپتيک استاندارد نشان مي‌دهد).

عوارض جانبي

خطر کلانژيوسکوپي از راه دهان، اغلب وابسته به خطرات  ERCP است. از عوارض شايع آن مي‌توان به لرز و تب کوتاه‌مدت اشاره کرد. ميزان باکتريمي پنهان در 15 درصد بيماران ديده شود که در بعضي بيماران نيز به کلانژيت ختم شود. پانکراتيت حاد خفيف نيز در 5 درصد بيماراني که اسفنکتروتومي شده‌اند، ديده مي‌شود.

کاربردهاي باليني

در حال حاضر، اين اسکوپ‌ها در مراکز معدودي در دنيا انجام مي‌شود که بيشتر براي نمونه‌برداري بافتي از نقايص پرشدگي يا تنگي‌ها در سيستم صفراوي و درآوردن سنگ‌هاي داخل مجرايي يا انگل‌هاي صفراوي به کار مي‌روند. پانکراتوسکوپي از راه دهان، در تشخيص و بررسي گسترش ضايعات داخل مجرايي کمک کننده هستند. تاييد ضايعات صفراوي مشکوک به بدخيمي، با گرفتن نمونه از محل مورد نظر، با کمک ميني‌اسکوپ‌ها از ديگر کاربردهاي اين وسايل مي‌باشد. گزارش‌هاي چندي از کارايي کلدوکوسکوپي با ليتوتريپسي هيدروليک، براي خارج کردن سنگ‌هاي مجراي صفراوي که در حين ERCP نمي‌توانند درآورده شوند، منتشر شده‌اند. ترکيب ليتوتريپسي الکتروهيدروليک، ليتوتريپسي با موج شوک از خارج از بدن و ليتوتريپسي با ليزر در اکثر بيماران موفقيت‌آميز است. از سويي با کلانژيوسکوپي مي‌توان سنگ‌هايي را در بيماران مبتلا به PSC يافت که کلانژيوسکوپي‌هاي رايج آنها را پيدا نمي‌کنند. در آوردن سنگ در بيماران مبتلا به سندرم Mirizzi با ميني‌آندوسکوپ‌ها نيز موفقيت‌آميز بوده‌اند.
تاييد نئوپلاسم‌هاي پانکراس مشکوک، از ديگر مزاياي پانکراتوسکوپي است که نمونه‌هاي مناسبي از تومورهاي موسيني داخل مجرايي پاپيلار و ديگر تومورهاي پانکراس فراهم مي‌کند که در غير اين صورت، ممکن است مشکلات تشخيصي قابل توجهي ايجاد شوند. يک مزيت عمده اين روش در مقايسه با ديگر رو‌ش‌هاي تصويربرداري، گرفتن تصاوير واضح از ساختمان‌هاي ويلوس است. ترکيب کلانژيوسکوپي با اولتراسوند داخل مجرايي، در واقع توانايي تشخيص گسترش طولي و داخل بافتي و بدخيمي‌هاي صفراوي و پانکراس را بالا مي‌برد.
در مجموع، مي‌توان با ميني‌اسکوپ‌هابه وضوح ضايعات انسدادي را مانند سنگ‌ها يا رسوب پروتئين که در پانکراتوگرافي رايج شبيه تومورها ديده مي‌شوند، تشخيص داد. مزيت اصلي فيبراسکوپ‌هاي فوق باريک آن است که تصاوير خوبي از مجراي پانکراس فراهم مي‌کنند، بدون آنکه به اسفنکتروتومي نياز داشته باشند.

منبع: نشریه سپید شماره ۱۸۲، دکتر شادی کلاهدوزان