پزشکی بالینی

بيوپسي کبد

بيوپسي از کبد به مدت طولاني به عنوان پايه ارزيابي فيبروز کبد باقي مانده، اما از آنجا که يک تست تهاجمي بوده و مي‌تواند عوارض جدي (اگرچه نادر) داشته باشد، در همه موارد انجام داده نمي‌شود. عوارض جدي (عوارضي که نياز به بستري در بيمارستان داشته باشد)، در 1 تا 5 درصد بيماران رخ مي‌دهد و مرگ و مير در بيماران بين 1 در هزار تا 1 در 10 هزار بيمار رخ مي‌دهد. علاوه بر عوارض احتمالي، بيوپسي کبد داراي دو محدوديت شناخته شده است: خطاي نمونه‌گيري و تفاوت بين مشاهده‌کنندگان (inter-observer variability). از سويي، سوزن بيوپسي تنها 50000/1 از کل کبد را جدا مي‌کند، بنابراين امکان خطاي نمونه‌گيري بسيار بالا است، به‌طوري که مطالعات اتوپسي و لاپاراسکوپي نشان داده که ميزان خطاي بيوپسي در عدم تشخيص سيروز بين 10 تا 30 درصد است. همچنين اندازه نمونه بيوپسي و تعداد بيوپسي گرفته شده تاثير عمده‌اي روي خطاي نمونه‌گيري دارند. بيشتر مطالعات پيشنهاد مي‌کنند که يک نمونه بيوپسي مناسب بايد حداقل 15 ميلي‌متر طول داشته باشد و نمونه بيوپسي بيشتر از 5 مسير پورت (portal track) داشته باشد. نوع سوزني که براي بيوپسي استفاده مي‌شود نيز در دقت تشخيص تاثيرگذار است. به‌نظر مي‌رسد cutting needle نماي بهتري از فيبروز کبد به خصوص در افرادي که بيماري پيشرفته دارند ارايه مي‌دهد.
با توجه به مطالب گفته شده، اگرچه در آينده نزديک بيوپسي کبد در تشخيص بيماري‌هاي نامشخص کبدي نقش مهمي خواهد داشت، به دليل عوارض آن، خطاي نمونه‌گيري و inter-observer variability، جايگاه آن در ارزيابي و اندازه‌گيري فيبروز در بيماري‌هاي ويروسي کبد نامشخص است. احتمالا در اين موارد تست‌هاي غير تهاجمي جديد براي فيبروز کبد، نقش مهمي بازي خواهند کرد.

فيبرواسکن

Transient Elastography يک روش جديد تصويربرداري است که براي ارزيابي فيبروز کبد به‌کار مي‌رود. اين وسيله اندازه‌گيري از يک واحد کنترلي توسط کامپيوتر و يک پروب اندازه‌گيري تشکيل شده است. در اين روش، ارزيابي کبد بر اساس اين واقعيت است که هم‌چنانکه کبد به طور پيشرونده فيبروتيک مي‌شود، سخت‌تر شده و از انعطاف‌پذيري آن کاسته مي‌شود. اين تکنيک به آساني و به‌طور غير تهاجمي متوسط ميزان سختي کبد را اندازه‌گيري مي‌کند. با استفاده از پروب که شامل يک مبدل اولتراسونيک است، يک ارتعاش با دامنه و فرکانس پايين (50 MHz) به کبد انتقال داده مي‌شود. اين ارتعاش باعث القاي يک موج کوتاه الاستيک (elastic shear wave) شده که در کبد منعکس مي‌گردد. ميزان شدت موج اولتراسونيک با ميزان سفتي کبد ارتباط مستقيم دارد. به‌عنوان مثال هر چه کبد سخت‌تر و سفت‌تر باشد، امواج سريع‌تر پخش مي‌شوند. در نهايت نتايج به‌صورت کيلوپاسکال گزارش داده مي‌شوند. «فيبرو اسکن» ميزان سفتي کبد را در حجمي به اندازه يک سيلندر به قطر يک سانتي‌متر و به‌طول 5 سانتي‌متر اندازه‌گيري مي‌کند که تقريبا 100 برابر حجم بيوپسي کبد است، بنابراين خطاي نمونه‌گيري کمتر از فوايد اين روش مي‌باشد.

 مطالعات چه مي‌گويند

فيبرواسکن در تعدادي از بيماري‌هاي کبد شامل هپاتيت B، هپاتيت C، بيماري الکلي کبد (ALD) و بيماري کبد چرب غير الکلي مورد ارزيابي قرار گرفته است. به‌طور مثال، در يک مطالعه ex vivo که روي 19 نمونه هپاتکتومي انجام شد، بين نتايج فيبرواسکن و يافته‌هاي هيستولوژيک هم‌خواني وجود داشت، اگرچه اختلافاتي در مواردي که امتياز فيبروز آنها در حد مياني بود، مشاهده شد. همچنين در يک متاآناليز که روي 9 مطالعه انجام شد، نتايج فيبرواسکن براي تشخيص سيروز عالي بود (حساسيت 87 درصد و ويژگي 91 درصد). البته توانايي افتراق فيبروز خفيف از پيشرفته به خوبي سيروز نبود که ممکن است تا حدي به‌دليل يکسان نبودن حد آستانه براي سفتي کبد در بين مطالعات مختلف باشد. مطالعات ديگر نيز بر حساسيت بالاي تشخيصي فيبرواسکن تاکيد مي‌کنند.
Transient Elastography بسياري از خصوصيات لازم را براي ارزيابي غيرتهاجمي فيبروز کبد داراست. اين روش، سريع و ارزان بوده و داراي تکرارپذيري خوبي مي‌باشد. همچنين براي بيمار قابل قبول بوده و نسبتا قسمت زيادي از کبد را مورد ارزيابي قرار مي‌دهد. البته محدوديت‌هايي نيز براي اين تست وجود دارد. اين تکنيک در افرادي که فضاي بين دنده‌اي آنها باريک است، همچنين بيماران بسيار چاق يا آنهايي که ميزان آسيت بالايي دارند، ممکن است محدوديت داشته باشد، زيرا چربي و مايعات باعث تضعيف امواج اولتراسونيک مي‌شوند. اگرچه نشان داده شده که در ارزيابي فيبروز در بيماران مبتلا به بيماري کبد چرب غير الکلي يا NAFLD مفيد است، اين تکنيک در بيماران با شاخص توده بدني بالاتر از 40 تاييد نشده است.

منبع: نشریه سپید شماره ۱۷۳، دکتر حسین پوستچی و دکتر سعید اسماعیلی