پزشکی بالینی

تلاش‌هاي اوليه براي مشاهده فضاي پلورال با روش آندوسکوپيک (يک سيستوسکوپ تغيير يافته) در سال 1910 گزارش شد که به وسيله آن، چسبندگي‌هاي پلور در 40 بيمار مورد درمان قرار گرفته بود. به اين ترتيب توراکوسکوپي به طور گسترده‌اي براي باز کردن چسبندگي‌هاي پلور استفاده مي‌شد يا براي ايجاد پنوموتوراکس مصنوعي، درمان اصلي سل ريوي که در اوايل قرن بيستم انجام مي‌شد. هرچند که پس از معرفي داروهاي ضد سل موثر، موارد استفاده از آن رو به کاهش گذاشت. به علاوه با استفاده از سوزن‌هاي بيوپسي مخصوص که به طور قابل‌قبولي براي تشخيص پلورال افيوژن‌هاي ناشي از سل و بدخيمي به کار رفت، نقش مهم توراکوسکوپي تشخيصي کم‌رنگ شد، اما آنچه امروزه باعث شده دوباره توجه‌ها به سمت آن معطوف شود، شايد دلايل زير باشند: 1) پيشرفت در سيستم‌هاي ويديويي آندوسکوپيک، 2) در دسترس بودن داروهاي نورولپتيک و بي‌حس‌کننده‌هاي موضعي که نياز به بي‌هوشي عمومي و ونتيلاتور را در بعضي موارد مرتفع مي‌نمايند.

هدف پزشکاني که از توراکوسکوپي پزشکي استفاده مي‌کنند، مشاهده و در صورت لزوم گرفتن بيوپسي از سطوح ويسرال و / يا پاريتال پلور است. از سويي تمام ريه نيز مي‌تواند معاينه شود و بولب‌هاي آمفيزماتوي کوچکي که مسوول پنوموتوراکس هستند و شايد در سي‌تي‌اسکن ديده نشوند، با توراکوسکوپ تشخيص داده شوند. توراکوسکوپي پزشکي در اتاق عمل يا در يک واحد آندوسکوپي، تحت بي‌حسي موضعي و با دريافت آرام‌بخش‌هاي درون رگي انجام مي‌شود.

هدف اوليه، تشخيص بيماري‌هاي ريه و پلور، انجام پلورودز (Pleurodesis) يا هر دو مي‌باشد. درنهايت توراکوسکوپي مي‌تواند پزشکان را در پيشرفت درمان‌هاي بيولوژيکي جديد در زمينه بيماري‌هاي پلور همياري کند. در مقابل، جراحان قفسه صدري، از توراکوسکوپ‌ براي کمک در انجام جراحي‌هاي توراسيک با حداقل تهاجم بهره مي‌برند. اين جراحي‌هاي قفسه سينه که از سيستم‌هاي ويديويي بهره مي‌برند، در اتاق عمل و زير بي‌هوشي عمومي با ونتيلاسيون يک ريه انجام مي‌شود.مثال اين نوع جراحي‌ها مي‌تواند: 1) بيوپسي ريه Stapled، 2) لوبکتومي يا پنومونکتومي، 3) برداشت ندول‌هاي ريوي محيطي بدخيم يا خوش‌خيم (بيماراني که ندول‌هاي بدخيم و ظرفيت پايين ريوي دارند، مي‌توانند تحت برداشت يک وج با حاشيه مطمئن قرار گيرند، بدون آنکه نيازي به توراکوتومي باز داشته باشند. عوارض درازمدت اين نوع درمان تحت بررسي است)، 4) واگوتومي ترانس توراسيک، 5) ايجاد يک پنجره اطراف قلب، 6) قطع تنه سمپاتيک، 7) ترميم فيستول برونکوپلورال و 8) بررسي تومورهاي مدياستينال يا آدنوپاتي باشد.

از هر دو نوع سخت و انعطاف‌پذير توراکوسکوپ‌ها براي ديدن فضاي پلور استفاده مي‌شود.

نوع سخت (rigid) يا غيرقابل انعطاف‌پذير: در سال 1974، يک آرتروسکوپ با قطر داخلي کوچک براي توراکوسکوپي استفاده شد. پس از آن، مدياستينو پلوروسکوپي که از روش استاندارد «کارلنز» (Carlens) استفاده مي‌کرد، معرفي شد. اگر در طي مدياستينوسکوپي بافت تشخيصي مناسبي به دست نيامد، مدياستينوسکوپ وارد فضاي پلور مي‌شد. اگر چه اين وسيله مي‌تواند از راه يک برش بين دنده‌اي جانبي هم استفاده شود، بسياري از پزشکان بر اين عقيده‌اند که اين وسيله امکان ديد کافي فراهم نمي‌کند و براي مشاهده فضاي پلور مناسب نيست.

نوع فيبراپتيک قابل انعطاف (Flexible): از زمان معرفي تکنولوژي فيبراپتيک، وسايلي مانند برونکوسکوپ فيبراپتيک قابل انعطاف و آندوسکوپ ويديويي براي توراکوسکوپي استفاده مي‌شود. يک معاينه ديجيتال کلي از راه فضاي بين دنده‌اي قبل از ورود اين دستگاه‌هاي نسبتا شکننده به فضاي پلورال لازم است انجام شود، زيرا چسبندگي‌ها زاويه‌هاي حادي درست مي‌کنند که باعث شکستگي فيبرهاي چشمي مي‌شوند.

با مهارت‌ انجام دادن کار با برونکوسکوپ‌هاي قابل انعطاف‌ درون فضاي پلورال بزرگ، مشکل است. به همين دليل روش‌هاي مختلفي جهت کنترل آن طراحي شده، مانند وارد شدن دستگاه از راه لوله قفسه سينه، هر چند که نتايج راضي‌کننده‌اي ندارند. مطالعات مستقلي بيان مي‌دارند توراکوسکوپ‌هاي سخت نسبت به انواع قابل‌ انعطاف‌ براي ارزيابي محفظه پلورال ارحج هستند. علاوه بر اين، نمونه‌‌هاي بيوپسي به دست آمده از انواع سخت، بزرگ‌تر هستند، زيرا ميدان تشخيصي بيشتري را پوشش مي‌دهد. به منظور دستيابي به بهترين حالت از هر دو نوع دستگاه، ويديو- پلوروسکوپ‌هاي فيبراپتيک نيمه سخت به وسيله شرکت «اليمپوس» طراحي شده است. در اين مدل XLTF-160 پلوروسکوپ روي صفحه صاف برونکوسکوپ سوار مي‌شود. به اين ترتيب دسته، ساکشن و قسمت بيوپسي آن شبيه انواع قابل انعطاف است. به علاوه با انواع پردازشگرهاي ويديويي و منبع نور انواع قابل انعطاف هم کامل مي‌شود. قسمت پروگزيمال پلوروسکوپ، محکم و سخت است، در حالي که سر آن مي‌تواند مانند انواع قابل انعطاف حرکت داشته باشد.

امروزه برونکوسکوپ‌هاي سخت، محبوب‌ترين وسايل توراکوسکوپي هستند، زيرا هم کيفيت ديد عالي فراهم مي‌کنند و هم قابليت مانور در محفظه پلور دارند. وسايل اضافي مانند پروب براي لمس و فورسپس براي کوآگولاسيون يا بيوپسي هم مي‌تواند با آن همراه شود. البته مدل نيمه‌سخت XLTF-160 شايد در آينده پرطرفدارتر شوند، زيرا از سويي شبيه برونکوسکوپ‌هاي قابل انعطاف استاندارد است که کار را آسان‌تر مي‌کنند و هم کيفيت تصاوير آن به طور خاصي پيشرفت داشته است.

بيماران پس از طي مراحل مقدماتي، در موقعيت‌ لترال دکوبيتوس خوابانده مي‌شوند. پايش دقيق فعاليت قلب و اشباع اکسيژن آنها لازم است. پس از آمادگي اوليه، يک برش 10 ميلي‌متري بالاي لبه فوقاني دنده داده مي‌شود. برش‌هاي ساده با يک هموستات از راه عضلات بين دنده‌اي و پلور جداري انجام مي‌شوند. سپس يک تروکار با نوک ضخيم و کانولا با دقت (براي ممانعت از صدمه ريوي) وارد مي‌شود. محل قرارگيري تروکار بستگي به مکان احتمالي ضايعه دارد. اغلب خط ميدآگزيلاري فضاي بين دنده‌اي 4 و 5، امکان ديد کامل پلو ر را فراهم مي‌نمايد، اما يک فضاي بين دنده‌اي بزرگ‌تر جهت ارزيابي پنوموتوراکس خود به خودي ترجيح داده مي‌شود.

تومورهاي متاستاتيک يا مزوتليوما، بيشتر در زواياي دنده‌اي- مهره‌اي و سطح ديافراگم ديده ‌مي‌شوند، بنابراين دسترسي به آ‌نها از راه فضاهاي بين دنده‌اي پايين‌تر، آسان‌تر است.

جستجو در محفظه پلور با مانور تلسکوپي به صورت دوار انجام مي‌پذيرد. گرفتن بيوپسي از مناطق مشکوک مشاهده شده، هم از راه کانال توراکوسکوپ و هم از يک محل ورودي جداگانه امکان‌پذير است. چسبندگي‌هايي که مي‌توانند مانع ارزيابي و معاينه کامل محوطه پلور شوند، هم با يک پروب ضخيم يا فورسپس‌هاي کوتر (که از ايجاد چسبندگي‌هاي حاوي عروق جلوگيري مي‌کند) مي‌توانند باز شوند. اگر فاصله ميان ريه و ديواره قفسه سينه کم باشد، احتياطا هوا مي‌تواند وارد محوطه شده و کلاپس ريه را بيشتر کند و فضاي پلور را بزرگ‌تر نمايد.

اگرچه روش Single puncture، رايج‌ترين روش به کار رفته در توراکوسکوپي تشخيصي است، بعضي پزشکان از روش
double puncture به طور موثري‌تر و کاربردي‌تري استفاده مي‌کنند. با اين تکنيک، دومين محل ورود وسايل بر روي قفسه سينه، زير راهنمايي مستقيم ويديو ايجاد مي‌شود تا راه رسيدن به مناطق دشوار، همانند زاويه دنده‌اي‌مهره‌اي، سطوح پلور مدياستنيال و نوک ريه، هموار شود. يک لوله سينه‌اي براي خارج کردن هوا و مايع در جهت کامل کردن انجام توراکوسکوپي قرار داده مي‌شود و سوراخ‌هاي اضافي روي آن گذاشته مي‌شود تا درناژ مايع پس از پلورودز به راحتي صورت گيرد.

اگر در طي توراکوسکوپي بيوپسي نگرفته شده يا پلوردز انجام نشده باشد، اين لوله پس از چند ساعت از اتمام عمل مي‌تواند برداشته شود، اما اگر توراکوسکوپي به منظور انجام پلورودز صورت گرفته، لوله قفسه سينه بايد تا زماني که ميزان ترشحات به کمتر از 150 ميلي‌ليتر در روز برسد، نگه داشته شود و ديگر نشتي هوا وجود نداشته باشد. از سويي، روزانه يک عکس راديوگرافي از قفسه سينه گرفته مي‌شود تا از موقعيت صحيح لوله قفسه سينه و به حالت اوليه برگشتن دوباره ريه اطمينان حاصل شود.

عوارض جانبي اين عمل که در انواع شديد و خفيف آن به ترتيب 9/1 و 6/5 درصد گزارش شده، مي‌تواند شامل موارد زير باشد:

1) نشتي دايمي هوا (بيش از هفت روز) در دو درصد موارد، 2) آمفيزهاي زير جلدي در دو درصد بيماران و 3) تب پس از عمل در 16 درصد افراد. هم‌چنين مرگ به عنوان عارضه اين عمل نادر است، به طوري که مرگ و مير ناشي از آن حدود 24 صدم درصد برآورد مي‌شود که نسبت به بيوپسي ترانس برونکيال (22 صدم تا 66 صدم درصد) و مدياستينوسکوپي (17 صدم درصد) قابل مقايسه است. هر چند عوامل خطر کم هستند، احتياطات لازم حين انجام آن مانند پايش مداوم ضربان قلب و اکسيژناسيون بايد رعايت شوند. ايجاد هموستاز کافي پس از گرفتن بيوپسي نيز الزامي است.

بزرگ‌ترين و مهم‌ترين مورد منع انجام آن، فقدان فضاي پلور به علت چسبندگي پلورال است. ديگر کنتراانديکاسيون‌هاي نسبي شامل سرفه‌هاي مهار نشده، هيپوکسمي (نه به علت پلورال افيوژن‌هاي واضح)، اختلالات انعقادي و بيماري شديد قلبي مي‌باشد. اگر گرفتن بيوپسي از ريه مدنظر قرار داشته باشد، موارد منع انجام توراکوسکوپي به عواملي همچون پرفشاري شريان ريوي، ريه لانه زنبوري و وجود تومورهاي عروقي برمي‌گردد.

در هر صورت به طور کلي همانند هر عمل ديگري، پزشکان بايد به طور معمول، خطرات و منافع آن را براي هر بيمار به طور جداگانه در نظر داشته باشند و سپس نسبت به انجام آن اقدام نمايند.

توراکوسکوپي (به منظور مثال پلوروسکوپي) به قرار دادن زير جلدي يک آندوسکوپ در فضاي پلور گفته مي‌شود. به اين ترتيب امکان مشاهده مستقيم اين فضا و جمع‌آوري نمونه‌هاي لازم از فضاهاي ريوي و جنبي (در موارد مشکوک) فراهم مي‌شود.

هدف اوليه از انجام توراکوسکوپي پزشکي، مقاصد تشخيصي است يا انجام پلورودز و يا هر دو. در مقابل، مقصود اوليه جراحي قفسه سينه با کمک ويديو (VATS)، به حداقل رساندن خطرات تهاجمي در حين جراحي توراکس مي‌باشد.

نوع سخت (Rigid) توراکوسکوپ، محبوب‌ترين نوع آن است، زيرا هم کيفيت تصاوير حاصل از آن عالي است و هم قابليت مانور با آن در فضاي جنبي بسيار خوب و آسان انجام مي‌شود. وسايلي که در همراهي با اين نوع غيرقابل انعطاف‌پذير استفاده مي‌شوند، شامل پروب براي لمس و فورسپس جهت انجام بيوپسي يا کوآگولاسيون است. شايد پلوروسکوپ ويديويي فيبراپتيک نيمه انعطاف‌پذير (semi-rigid) در آينده کاربرد بيشتري پيدا کند و استفاده از آن رايج‌تر شود. شباهت اين وسيله جديد و تازه ابداع توسط شرکت اليمپوس به برونکوسکوپ استاندارد، استفاده از آن را آسان نموده است (به طور مثال، دسته، ‌دريچه ساکشن و قسمت بيوپسي آن شبيه هستند). از سويي کيفيت تصاوير گرفته شده از آن نيز بسيار عالي و پيشرفته است.

براي گذاشتن توراکوسکوپ به صورت ايمن در فضاي پلور، ريه بايد تا اندازه‌اي کلاپس شود. هم‌چنين قبل از انجام توراکوسکوپي عکس‌هاي راديوگرافي از قفسه سينه با کنتراست هوا گرفته مي‌شوند تا مناسب‌ترين فضاي بين دنده‌اي که از آن توراکوسکوپ وارد شود، تعيين گردد. اين عمل هم زير بي‌هوشي عمومي و هم بي‌حسي موضعي انجام مي‌پذيرد که انتخاب هر يک بسته به هدف از انجام توراکوسکوپي است.

اغلب خط ميدآگزيلاري در فضاي بين دنده‌اي چهارم يا پنجم، امکان مشاهده کامل را از ريه فراهم مي‌کند. تومورهاي متاستاتيک يا مزوتليوما، شايع‌ترين يافته در زواياي مهره‌اي‌دنده‌اي و سطح ديافراگماتيک مي‌باشد. ارزيابي فضاي پلور با مانور تلسکوپ به روش دوار انجام مي‌گيرد و گرفتن بيوپسي از مناطق مشکوک هم از راه کانال خود توراکوسکوپ و هم از محل جداگانه‌اي قابل انجام است.

مرگ، يک عارضه جانبي بسيار نادر توراکوسکوپي است. مهم‌ترين مورد منع انجام اين عمل، فقدان فضاي کافي پلور به دليل چسبندگي‌هاي موجود در آن است.

منبع: نشریه سپید شماره ۱۴۸ و ۱۴۹، دکتر شادی کلاهدوزان