پزشکی بالینی

اصلي‌ترين مزيت سي‌تي اسکن، دسترسي گسترده و سرعت بالاي حصول آن است. در مرحله فوق حاد، اغلب يک سي‌تي اسکن بدون تزريق ماده حاجب (NCCT)، براي رد يا تاييد خون‌ريزي انجام مي‌شود، به طوري که سي‌تي اسکن براي اين منظور حساسيت بالايي دارد.

بهتر است به محض پايدار شدن علايم حياتي بيمار، سي‌تي‌اسکن بدون تزريق ماده حاجب انجام شود، زيرا تاييد وجود خون‌ريزي، مديريت درمان کاملا متفاوتي را مي‌طلبد و نسبت به مديريت وضعيت طبيعي يا وجود نشانه‌هاي ايسکمي فرق مي‌کند. انجام زودهنگام سي‌تي اسکن در همه بيماراني که مشکوک به سکته مغزي هستند، نسبت به رويکردهاي ديگر، مانند انجام اسکن در بيماران انتخابي يا انجام اسکن تاخيري، از نظر هزينه - اثربخشي هم کارامد است.سودمندي سي‌تي اسکن در سکته‌هاي حاد با ظهور تکنولوژي‌هاي پيشرفته‌تر مانند (CTP) CT Perfusion Imaging و سي‌تي‌ آنژيوگرافي (CTA) بيشتر شده است. ميزان تشخيص صحيح انفارکت‌هاي حاد در بررسي با سي‌تي چندوجهي (Multimodal) که از سه تکنيک بدون تزريق، CTA و CTP در ترکيب با هم استفاده مي‌کند، نسبت به دستگاه‌هايي که تنها يکي از سه روش فوق را به کار مي‌برند، بيشتر است. به علاوه، بررسي‌هاي چندوجهي که فقط از روش‌هاي CTA و CTP استفاده مي‌کنند، مي‌توانند ارزيابي محل انسداد عروق، هسته انفارکت، بافت مغزي قابل نجات و ميزان گردش عروق فرعي (کولترال) را امکان‌پذير سازند.

حساسيت سي‌تي اسکن استاندارد بدون تزريق ماده حاجب در حوادث ايسکمي مغز، پس از 24 ساعت افزايش مي‌يابد. در يک مقاله مروري که نتايج 15 مطالعه را دربرگرفته، شيوع علايم زودهنگام انفارکت‌هاي مغزي در سي‌تي‌اسکن‌هايي که طي شش ساعت اول پس از حمله سکته انجام شده‌اند، 61 درصد بوده‌است. بايد توجه داشت که وجود اين علايم، پيش‌آگهي بدي را نشان مي‌دهند، به طوري که بيماران با پيامدهاي عملکردي ضعيفي روبه‌رو خواهند شد.

در سي‌تي اسکن بدون تزريق 30 تا 40 درصد بيماراني که انفارکت در ناحيه توزيع خونرساني شريان مغزي مياني (MCA) دارند، افزايش ضخامت MCA که نشانه وجود ترومبوز در لومن اين شريان است و علامت «شريان درخشان» ناميده مي‌شود، ديده مي‌شود. اين يافته براي انسداد MCA بسيار اختصاصي است، هر چند براي نشان دادن پيامد بيماران، نسبت به ديگر علايم زودهنگام کمتر مفيد است.

هنوز مشخص نيست با ظهور اين نشانه‌ها، درمان با ترومبوليتيک‌هاي داخل وريدي آغاز شود يا خير. بعضي مطالعات نشان مي‌دهند که ديدن علايم فوق، در ارتباط با افزايش خطر پيامدهاي وخيم‌تر پس از درمان داخل وريدي «Alteplase» است، اما مشخص نيست بيماران درمان شده که بهتر مي‌شوند، آيا واقعا علايم زودرس را داشته‌اند يا نه. بنابراين توجه ويژه به وجود اين علايم براساس تجربيات شخصي لازم است، زيرا در 20 درصد افراد، احتمال اشتباه وجود دارد.

مطالعاتي که توانايي متخصصان نورولوژي و نوروراديولوژيست‌ها را در تشخيص سريع انفارکت‌هاي زودهنگام بررسي کرده‌اند، نشان داده‌اند که آنها کار دشواري در پيش دارند. به هر حال اهميت يک سي‌تي‌اسکن طبيعي در سکته حاد نبايد ناچيز شمرده شود، زيرا با اختصاصيت بالايي، صدمات ايسکمي وسيع را رد مي‌کند.

همزمان با پيشرفت تکنولوژي، روش‌هاي استاندارد شده‌اي مانند ASPECTS براي کمک به تشخيص ايسکمي زودهنگام طراحي شده‌اند، زيرا مشکلات يافتن صدمات و تغييرات، زياد است و پيدا کردن آنها، واجب. همچنين، اهميت کنتراست و تضاد ميان بافت مغزي طبيعي و متورم شده (ايسکميک) با وسايل گوناگون و جهت‌هاي ديد متفاوت، مي‌تواند سرعت تشخيص سريع تغييرات ايسکميک زودهنگام را در سي‌تي‌اسکن بدون تزريق افزايش دهد.

ASPECTS که مخفف Alberta Stroke Program Early CT Score است، براي ايجاد روشي ساده و قابل اطمينان در بررسي‌هاي تغييرات ايسکمي در سي‌تي‌اسکن سر، به منظور تشخيص بيماران مبتلا به سکته حاد که بدون درمان با ترومبوليتيک‌ها بهبود مي‌يابند، ابداع شده است. ارزش ASPECTS با دو برش محوري سي‌تي‌اسکن استاندارد ارزيابي مي‌شود: يکي در سطح تالاموس و گانگلياهاي پايه و ديگري در سطح نوک اين گانگلياها. به اين ترتيب، يک سي‌تي‌اسکن طبيعي، ارزشي برابر 10 نمره ASPECTS دارد و تغييرات ايسکمي گسترده در منطقه خون‌رساني MCA، صفر نمره.

در يک مطالعه، سي‌تي اسکن بدون تزريق ماده حاجب در 156 بيمار مبتلا به ايسکمي جريان خون قدامي مغز که با t-PA داخل وريدي درمان شدند، انجام و با ASPECTS نمره‌دهي شدند. از اين بررسي، نتايج زير حاصل شد:

1) ASPECTS به‌طور معکوسي با شدت سکته مغزي، همبستگي دارد.

2) ميانگين نمره ASPECTS، 8 بود؛ در صورتيکه نمره 7 و پايين‌تر با افزايش سريعي در وابستگي و مرگ طي 3 ماه همراه شد.

3) ASPECTS، پيامد عملکردي بيماران را پس از خونريزي داخل مغزي پيش‌بيني مي‌کند که حساسيت و اختصاصيت بالايي نيز دارد. در مجموع، مي‌توان اينگونه نتيجه‌گيري کرد که آناليزهاي ASPECTS براي شناسايي بيماراني که از درمان‌هاي ترومبوليتيک بهره مي‌برند، چندان کارايي ندارد ونمره آن، پيشگويي‌کننده مناسبي براي خونريزي داخل مغزي علامت‌دار در بيماراني که در محدوده استاندارد 3 ساعت اول پس از حوادث مغزي با ترومبوليتيک‌ها درمان شده‌اند، نيست.

يکي از مشکلات همراه با ASPECTS، تنوع تغييرات پارانشيم بافت مغز در NCCT است که مطرح‌کننده مکانيسم‌هاي پاتوفيزيولوژيک متفاوت در ايجاد علايم زودهنگام ايسکمي است. ذکر اين نکته مهم است که ASPECTS براي بررسي صدمات لاکونار، ساقه مغزي يا هر حادثه‌اي خارج از محدوده خونرساني MCA مناسب نيست.

دستگاه سي‌تي‌اسکن با تزريق ماده حاجب، انواع گوناگوني دارد که مي‌توان به سي‌تي‌اسپيرال يا Helical و نسل جديد سي‌تي‌اسکن‌هاي مولتي‌ديتکتور اشاره کرد که هم سرعت اسکن را بالا مي‌برند و هم انجام
سي‌تي‌آنژيوگرافي (CTA) عروق مغزي داخل و خارج جمجمه‌اي را امکان‌پذير مي‌سازند. سرعت اين واحدهاي سي‌تي، توانايي
سي‌تي‌پرفيوژن (CTP) را نيز افزايش داده است. اين اسکن‌ها، مي‌توانند بلافاصله پس از سي‌تي‌اسکن‌هاي رايج و معمولي انجام شوند و تنها 5 تا 10 دقيقه به زمان عادي اسکن اضافه مي‌کنند. درعمل، يک فرد مي‌تواند در يک زمان هم تحت CTA و هم CTP قرار گيرد. هر چند مقادير متفاوتي از ماده حاجب را مي‌گيرد.

مزيت عمده اين سي‌تي‌اسکن‌هاي سريع، توانايي و سرعت زياد تشخيص بيماران با گرفتگي و انسداد عروق بزرگ در حلقه ويليس يا شريان‌هاي مغزي خارج جمجمه‌اي است. از طرفي، توانايي بررسي وضعيت پرفيوژن پارانشيم مغز را نيز دارند. اطلاعات تکميلي‌تر در مورد پرفيوژن مغزي از تحليل تصاوير در مطالعات CTA و CTP به دست مي‌آيند.

CTA با تزريق سريع يک دوز از ماده حاجب سي‌تي از يک راه وريدي در حفره antecubital انجام مي‌شود. ماده حاجب در عروق بزرگ که روي رديف‌هاي تصاوير سي‌تي مي‌افتند، ديده مي‌شود و به اين ترتيب، اين اطلاعات با کاربرد کامپيوتر که تصاوير سه بعدي را بازسازي مي‌کند، حلقه ويليس و شريان هاي مغزي خارج جمجمه‌اي را به تصوير مي‌کشد. لخته‌ها در CTA به صورت نقص پرشدگي خود را نشان مي‌دهند که در تصاوير رديفي به خوبي ديده مي‌شوند. حساسيت CTA براي تشخيص جريان در عروق اطراف حلقه ويليس، در مقايسه با آنژيوگرافي‌هاي رايج، 89 درصد است. همچنين CTA براي تشخيص مواردي که سکته مغزي را تقليد مي‌کنند، مفيد است. به عنوان مثال، در بيم اراني که علايم شديد ساقه مغزي به علت ترومبوز بازيلر دارند ولي در CTA مشکلي در شريان بازيلر ديده نمي‌شود، بايد به دنبال تشخيص‌هاي ديگر بود.

تصاوير حاصل از CTA که از مزيت تشديد ماده حاجب در عروق مغزي در خلال انجام آن بهره مي‌برند، مي‌توانند تخميني از چگونگي خون‌رساني به عضو مورد نظر ارايه کنند. به اين ترتيب، نياز به انجام يک CTP اضافه را که مقدار ماده حاجب جداگانه‌اي براي تزريق مي‌طلبد، رفع مي‌کند.

تصاوير به دست آمده از CTA، به طور رايج همه مغز را در بر مي‌گيرند، برخلاف تصاوير CTP که به تعداد محدودي از برش‌هاي مغزي محدود مي‌شود. با انجام CTA ماده حاجب، عروق کوچک بافت طبيعي را پر مي‌کند و در تصاوير به صورت افزايش شدت سيگنال‌ها جلوه مي‌کنند، اما ماده حاجب در اين عروق کوچک به بافت آسيب‌ديده مغز راه پيدا نمي‌کنند، زيرا جريان‌هاي فرعي کمتري دارند. اين مناطق ايسکمي به راحتي به صورت نواحي با چگالي کم يا تاريک مشخص مي‌شوند.

تصاوير CTA نسبت به سي‌تي‌اسکن‌هاي بدون تزريق ماده حاجب براي تشخيص سريع‌تر انفارکت‌هاي مغزي، حساس‌تر هستند و مناطق تاريک و سياه در آنها، نشانه ادم ايسکمي است که به صورت وضعيت غيرطبيعي در Diffusion-weighted MRI نيز نمايش داده مي‌شود، اما به تدريج CTA جايگزين DWI مي‌شوند.

با استفاده از يک دوز ماده حاجب مخصوص در CTP، تمام نقشه حجم مغز که خون‌رساني مي‌شود، قابل بررسي است. اين روش، هم مي‌تواند با تزريق دوز جداگانه و اضافه از ماده حاجب که پس از انجام CTA زده مي‌شود، انجام شود و يا در حين انجام CTA گرفته شود. به هر حال، CTP به تکرار اسکن از بافت پارانشيم مغز نياز دارد و اين تکرار، خود مقدار ماده حاجب جداگانه‌اي مي‌طلبد، بنابراين، CTP محدود به عکس‌برداري از چند برش مغز مي‌شود و به طور بالقوه، بعضي قسمت‌هاي پارانشيم مغز را که مهم هستند، از دست مي‌دهد. تعداد اين برش‌ها که CTP مي‌گيرد، با به وجود آمدن نسل جديد سي‌تي‌اسکن‌هاي مولتي‌ديتکتور بيشتر مي‌شوند.

مانند تصاوير حاصله از CTA، عکس‌هاي به دست آمده از CTP نيز براي تحليل و بررسي بيشتر در دسترس قرار مي‌گيرند. مناطق با چگالي کم و تاريک، همان نواحي ايسکمي مغز هستند. به علاوه، بررسي‌هاي کمي يک دوز ماده حاجبي که از بافت مغز مي‌گذرد، چگونگي جريان خون مغز (CBF)، حجم خون مغز (CBV) و ميانگين زمان عبور (MTT) خون را در سراسر بافت‌ مغزي تخمين مي‌زند. آستانه CBF و CBV، براي پيشگويي اينکه بافت زنده مي‌ماند يا خير، ارزشمند است.

نسل جديد دستگاه‌هاي MRI، توانايي مشخص کردن بيشتر زيرگروه‌هاي سکته مغزي را دارند. به علاوه، اطلاعات جمع‌آوري شده، نشان مي‌دهند MRI‌اي که با روش‌هاي با حساسيت بالا انجام شود، ارزش تشخيصي برابر با سي‌تي براي تشخيص خون‌ريزي حاد داخل مغزي (ICH) دارد و در بازيابي خون‌ريزي‌هاي قديمي، بهتر از سي‌تي عمل مي‌کند. MRI، حساسيت و دقت برابر صد در صد در تشخيص ICH دارد، هر چند تجربه فرد انجام دهنده نيز بسيار مهم است.

پروتکل‌هاي MRI مغزي که توالي‌هاي T1 و T2 را با تکنولوژي‌هاي جديد يعنيDWI، PWI و GRE همراه مي‌کنند، به طور قابل اعتمادي، تشخيص سکته‌هاي مغزي ناشي از ايسکمي و خون‌ريزي را در شرايط اضطراري امکان‌پذير مي‌سازند، بنابراين در مراکزي که اين نوع MRI در دسترس باشد، نياز به سي‌تي مرتفع مي‌شود. از سويي، پايش از طريق MRI، تاخيري در درمان به وجود نمي‌آورد و پيامد بيماري را بدتر نمي‌کند.

MRIهاي جديد فوق سريع، زمان انجام تصويربرداري را از 15 تا 20 دقيقه که در MRIهاي معمولي طول مي‌کشد، به پنج دقيقه و کمتر تقليل مي‌دهد، اما کاربرد اين وسايل جديد هنوز به‌طور کامل در مراکز پزشکي دنيا فراگير نشده است.

تشخيص درست و دقيق بيماراني که دچار صدمات ايسکمي قابل برگشت مغز مي‌شوند، بسيار مهم است، زيرا انتخاب مناسب اين دسته از بيماران که بيشترين منفعت و کمترين ضرر را از درمان‌هاي محافظتي و ايجاد برقراري مجدد جريان خون مغزي ببرند، اهميت زيادي دارد. در بيماران مبتلا به سکته‌هاي حاد، اغلب نواحي ايسکمي ايجاد مي‌شود، اما در اسکن‌هاي انجام شده که بلافاصله گرفته شوند، ديده نمي‌شود. اغلب مناطقي که حجم خون مغزي آن کاهش پيدا کند، در انفارکت‌هاي نهايي درگير مي‌شوند، البته موارد استثناي آن، روش‌هاي PWI و Diffusion Weighted MRI (DWI) است که وقتي سکته حاد همچنان تشخيص داده نشده، مي‌توانند سايه روشن‌هاي مناطق انفارکته و ايسکمي را نشان دهند.

هرچند روش PWI مي‌تواند محدوده ايسکمي را مشخص کند، آستانه آن براي رديابي جريان خون مغزي و حجم آن که مي‌تواند منطقه ايسکمي را از هسته انفارکت متمايز کند، همچنان نامعلوم است.

از طرفي، اگرچه DWI بافت انفارکته غيرقابل بازگشت را آشکار مي‌کنند، امروزه مشخص شده که بعضي ضايعاتي را که DWI به عنوان بافت مرده معرفي مي‌کند، همچنان بافت زنده هستند.

راهبردهاي مورد اتفاق‌نظري که انجمن قلب آمريکا در سال 2003 منتشر کرد، حاکي از عدم توصيه‌اي مبني بر به‌کارگيري PWI، هم براي راهنمايي استفاده از ترومبوليز يا پيش‌بيني نتايج و عوارض جانبي آن مانند خون‌ريزي‌هاي پس از درمان با ترومبوليتيک‌ها بود. در مطالعات متعاقب آن نيز که روش‌هاي MRI را براي انتخاب بيماران براي کاربرد ترومبوليز مورد بررسي قرار دارند، مشخص شد اگر چه آستانه‌هاي DWI و PWI مي‌توانند مناطقي از مغز را که احتمال بيشتري براي انفارکته شدن و از بين رفتن دارند، ترسيم کند، هنوز نقش ارزشمند آنها در مديريت و درمان سکته‌ حاد به طور کامل شناخته نشده و مورد استفاده قرار نمي‌گيرد. باوجود محدوديت‌هاي ذکر شده، اين دو روش فوايد روشني دارند:

1) در صورت وجود نقص پرفيوژن شديد در نواحي با عدم تناسب ديفيوژن- پرفيوژن، مشاهده شده در دو روش فوق، يک عامل خطر براي بزرگي و توسعه ضايعه است.

2) بيماراني که رگ مسدود شده دارند، در معرض خطر بيشتر براي توسعه ضايعه هستند، زيرا رشد منطقه انفارکت به نواحي با نقص پرفيوژن، نشان مي‌دهد در صورت برقراري مجدد خون‌رساني (به صورت خودبه‌خودي يا با کمک ترومبوليتيک‌ها)، رشد ضايعه متوقف مي‌شود.

3) حجم‌هاي غيرطبيعي‌اي که در DWI و PWI نشان داده مي‌شوند، به‌طور مستقيمي با حجم نهايي ضايعه در ارتباط است و مي‌تواند نشانه‌اي از بدتر شدن نواقص نورولوژيک زودرس باشد.

4) نشانه‌هايي که پس از درمان با tPA در PWI ديده مي‌شود و به طور معني‌داري، بهبود را نشان مي‌دهد، مي‌توانند پيامد عالي بيماري را در 3 ماه آينده پس از سکته مغزي پيش‌بيني کند.

اين روش که براي تشخيص تنگي يا انسداد عروق انجام مي‌شود، در بسياري از مراکز تصويربرداري به عنوان قسمتي از پروتکل MRI سريع براي سکته‌هاي حاد ايسکمي به کار مي‌رود. مطالعات مختلف نشان داده‌اند که ترکيب دو روش PWI و MRA طي 24 ساعت اول بستري بيمار در بيمارستان، به‌طور اساسي تشخيص صحيح و سريع انواع مختلف سکته‌هاي ايسکميک مغز را افزايش داده‌اند. روش‌هاي جديدتر که از ماده حاجب در MRA بهره مي‌برند، نويدبخش ظهور تصاوير بهتر از عروق خوني بزرگ داخل جمجمه‌اي است.

هدف بسياري از تصويربرداري‌ها ‌ از سيستم مغزي در مراحل اوليه، تشخيص خون‌ريزي يا شرايطي است که علايم سکته را تقليد مي‌کند. همچنين يافتن علايم انفارکت‌هاي زودرس، ترسيم کردن هسته انفارکته و ميزان گسترش نقص پرفيوژن، بررسي وضعيت شريان‌هاي بزرگ مغزي و داخل جمجمه‌اي و راهنماي نحوه درمان و تصميم‌گيري‌هاي بعدي است. همان‌طور که ذکر شد DWI، نسبت به سي‌تي‌اسکن، براي تشخيص زودهنگام ايسکمي حاد حساس‌تر است. در مطالعاتي که در اين زمينه انجام شده، بعضي نکات قابل ذکر هستند: 1) سکته‌هاي ايسکمي حاد، با MRI بيشتر از سي‌تي‌اسکن تشخيص داده مي‌شوند (46 درصد در مقابل 10درصد) که اين اختلاف، معني‌دار است، 2) نسبت تشخيص موارد خون‌ريزي‌هاي شديد داخل جمجمه‌اي در CT و MRI، شبيه هم هستند، 3) حساسيت MRI نسبت به سي‌تي‌ براي تشخيص هرگونه سکته‌ حادي، بيشتر است، هر چند اختصاصيت آنها شبيه هم است، 4) موارد منع انجام ‌MRI، مانند وسايل الکترونيکي داخل بدن، عدم تحمل بيمار و يا بي‌ثباتي باليني او، حدود 11 درصد بيماران را از انجام اين روش باز مي‌دارد.

در مجموع، اين مطالعات پيشنهاد مي‌کنند MRI براي بيماراني که منع انجام آن را ندارند، تنها گزينه روش تصويربرداري در موارد مشکوک به سکته‌هاي ايسکمي حاد يا خون‌ريزي باشد. شواهد اندکي حاکي از مفيد به فايده بودن سي‌تي سر، هنگامي که با CTP انجام شود و برابري ارزش آن با MRI در بررسي‌هاي سکته‌هاي فوق حاد است.

اين نوع آنژيوگرافي، به ندرت در موارد حاد براي مقاصد تشخيصي به کار مي‌روند، زيرا روش‌هاي غيرتهاجمي ذکر شده در بالا وجود دارند. استثناي مهم، در بيماران مشکوک به انسداد عروق خوني بزرگ است، زيرا در اين موارد آنژيوگرافي از ديگر روش‌هاي غيرتهاجمي، حساس‌تر است و حتي امکان درمان درجا را هم فراهم مي‌کند. قدرت تشخيصي آنژيوگرافي در ترکيب با روش‌هاي رايج تصويربرداري مغزي براي ترومبوليز داخل عروقي و آنژيوپلاستي، بيشتر مي‌شود. مهم‌ترين اشکال اين روش، ايجاد خطر سکته مغزي و ايسکمي گذرا است.

خطر عوارض نورولوژيکي در بيماران با سنين مساوي يا بالاتر از 55 سال، داراي بيماري آترواسکلروتيک عروق مغزي يا قلبي و با زمان فلوروسکوپي بيشتر يا مساوي 10 دقيقه، بيشتر مي‌شود.

آمبولي‌هاي بدون نشانه باليني خاص که در DWI تشخيص داده مي‌شوند، در 25 درصد آنژيوگرافي‌هاي مغزي ديده مي‌شود که ميزا‌ن آن با به کارگيري فيلترهاي هوا و هپارين کم مي‌شود، هر چند مشخص نيست که اين‌گونه روش‌ها، پارامترهاي باليني مهم سکته‌هاي ايسکميک را هم کاهش مي‌دهند يا خير.

رو‌ش‌هاي مافوق صوت

«اولتراسوند داپلکس کاروتيد» (CDUS) و «داپلر ترانس کرانيال» (TCD) اولترا سوند، دو روش غيرتهاجمي براي بررسي‌هاي نوروواسکولار عروق بزرگ داخل و خارج جمجمه‌اي هستند.

داپلکس شريان کاروتيد و مهره‌اي و TCD، به طور مرسوم و به صورت مستقل از هم، در بيماران واجد شرايط و مبتلا به حملات ايسکمي گذرا و سکته‌هاي مغزي ايسکميک که منشأ احتمالي از شريان‌هاي بزرگ داشته باشند، استفاده مي‌شده است. اگر چه هر دوي اين روش‌ها شايد به تعيين مبدأ يک سکته مغزي ناشي از آمبولي کمک کنند، در عمل هم فقط به اين منظور به کار مي‌روند. به هر حال، گذري در شواهد جمع‌آوري شده نشان مي‌دهند هر دو روش داپلکس و TCD مي‌توانند به صورت اورژانس بر بالين بيماران کانديد درمان ترومبوليتيک مداخله‌اي يا داخل عروقي استفاده شوند.

داپلکس شريان کاروتيد و مهره‌اي: سونوگرافي داپلر رنگي، به عنوان يک آزمون غيرتهاجمي براي بررسي بيماري آترواسکروتيک عروق خارج مغزي شناخته شده است.

داپلر ترانس‌کرانيال: پالس‌هاي اين نوع اولتراسوند که از فرکانس پايين (2 مگاهرتز) استفاده مي‌کند، از استخوان عبور کرده و عروق داخل جمجمه‌اي حلقه ويليس را نمايان مي‌سازد. استفاده از اين وسيله، به طور گسترده‌اي در بررسي‌هاي بيماران مبتلا به سکته مغزي و در بخش مراقبت‌هاي ويژه نورولوژي پذيرفته شده و به عنوان آزموني غيرتهاجمي براي ارزيابي نماي عروق داخل جمجمه‌اي به کار مي‌رود.

TCD در بيماران مبتلا به سکته حاد، براي تشخيص تنگي‌هاي عروق داخل جمجمه‌اي مناسب است، راه‌هاي فرعي (کولترال) را مشخص مي‌کند، همزمان آمبولي را نشان مي‌دهد و پس از درمان ترومبوليز، برقراري مجدد جريان خود را پايش مي‌کند.

ترکيب داپلکس و TCD: ترکيب داپلکس اورژانس و TCD، مزاياي زيادي دارد، به‌خصوص اينکه توسط سونوگرافيست‌هاي ماهر انجام شود. در طرحي تحقيقاتي که روي 150 بيمار انجام شده، مشخص شد تشخيص آسيب‌هاي شرياني که نياز به درمان‌هاي مداخله‌اي دارند با استفاده از ترکيب روش‌هاي داپلکس و TCD، در ميانگين زماني 128 دقيقه پس از سکته يا حمله ايسکمي گذرا (در مقايسه با Digital subtraction angiography يا DSA) صددرصد حساسيت و اختصاصيت دارند.

در مجموع، ترکيب داپلکس و TCD، 96 درصد بيماران واجد شرايط درمان با ترومبوليتيک‌ها را که از مداخلات نيز بهره مناسبي ببرند، مشخص مي‌کند. دقت هر يک از آنها به تنهايي، پايين‌تر اما هم‌چنان مناسب است، به‌طوري که اولتراسوند داپلکس، حساسيت و اختصاصيتي به‌ترتيب معادل 96 و 90 درصد، نسبت به DSA دارند و اين اعداد در مورد TCD، 96 و 75 درصد است. مطالعات TCD در حدود 10 درصد بيماران به علت ايجاد تصاوير ناکافي از تمپورال در آنها ناتمام مي‌ماند.

1) بايد تصويربرداري از مغز و بررسي‌هاي همه‌جانبه نوروواسکولار، در بيشتر بيماران مشکوک به سکته‌هاي ايسکمي حاد يا حملات ايسکمي گذرا انجام شود. اين تصويربرداري‌ها در انتخاب صحيح بيماراني که به مداخلات درماني سريع نياز دارند، سودمند است.

2) ام.آر.آي مي‌تواند در تشخيص خون‌ريزي‌هاي داخل جمجمه‌اي حاد، به عنوان گزينه تشخيصي مناسبي در کنار سي‌تي‌اسکن قرار گيرد. در حال حاضر، اطلاعات کاملي در مورد ارجحيت MRI نسبت به CT در دست نيست تا بيماراني را که مي‌توانند با rtPAهاي داخل وريدي درمان شوند، انتخاب کند. بنابراين تاخير در شروع درمان، به صرف معطل شدن براي انجام MRI در بيماراني که به دلايل باليني ديگري به درمان با ترومبوليزها جواب مي‌دهند، جايز نيست.

3) تصويربرداري‌هاي مغزي رايج با سي‌تي‌اسکن سر (بدون ماده حاجب) يا MRI مرسوم انجام مي‌شود، اما اگر يافته‌هاي احتمالي تصويربرداري در تصميم‌گيري‌هاي درماني مانند استفاده از ترومبوليزهاي حاد يا مداخلات داخل عروقي تاثير مي‌گذارند، بايد در صورت امکان، بررسي صدمات ايسکمي مغزي و وضعيت پرفيوژن مغزي، هم با ديفيوژن- پرفيوژن ام‌.آر.آي و هم با انجام سي‌تي‌اسکن همراه با ماده حاجب يا پرفيوژن سي‌تي انجام شود.

4) تصويربرداري‌هاي نوروواسکولار، بايد شامل عروق بزرگ خارج جمجمه‌اي (کاروتيد داخلي و مهره‌اي) و داخل جمجمه‌اي (کاروتيد داخلي، مهره‌اي، بازيلار و حلقه ويليس) باشد.

در مواردي که درمان‌هاي داخل عروقي اورژانس لازم نيست، روش‌هاي تشخيصي غيرتهاجمي ترجيح داده مي‌شوند و MRA و CTA يا ترکيب روش‌هاي مختلف اولتراسوند، قابليت کاربرد دارند. در دسترس بودن و مهارت فرد انجام دهنده در مراکز درماني، يک عامل مهم در انتخاب اوليه روش‌هاي غيرتهاجمي نوروواسکولار است. به هر حال، معطل شدن براي تصويربرداري‌هاي عروقي، نبايد درمان ترومبوليتيک را در حملات ايسکمي حاد و طي سه ساعت اول پس از حمله، به تاخير اندازد.

5) در بيماران انتخابي، تصوير برداري‌هاي نوروواسکولار از قوس‌آئورت، مبدأ شريان مهره‌اي و شريان‌هاي کاروتيد مشترک در نظر گرفته مي‌شوند، يعني اگر در سکته يا حملات ايسکمي گذرا شک باليني به منشأ عروق بزرگ پروگزيمال وجود داشته باشد، روش‌هاي پيشنهادي شامل CTA Time- of flight MRA و MRA تشديد شده با ماده حاجب است. به علاوه، اکوکارديوگرافي از راه مري نيز براي بررسي قوس آئورت مفيد است.

6) به ياد داشته باشيم که مطالعات نوروواسکولار و تصويربرداري‌هاي مغزي، تنها قسمتي از بررسي‌هاي سکته‌‌هاي حاد هستند.

منبع: نشریه سپید شماره های ۱۲۷، ۱۲۸، ۱۲۹ و ۱۳۱، دکتر شادی کلاهدوزان، دکتر امیررضا رادمرد