پزشکی بالینی

عوارض شکستگي عبارتند از ناتواني، بدشکلي بدن، افسردگي، درد و حتي مرگ. به‌طور کلي درمان پوکي استخوان شامل تجويز دارو، کلسيم و مکمل‌هاي ويتامين D است. همچنين درمان‌هاي غيردارويي نظير رژيم غذايي مناسب، ورزش و ترک سيگار توصيه مي‌شود. اطلاع کامل پزشکان از درمان‌هاي موجود براي پوکي استخوان به استفاده صحيح بيماران از داروها‌، ويتامين و کلسيم منتهي خواهد شد. هم‌اکنون داروهايي نظير بي‌فسفونات‌ها، کلسيتونين، مدولاتور گيرنده استروژن، هورمون پاراتيروييد و دنوزوماب براي غلبه بر اين بيماري خاموش در بازارهاي جهاني موجود هستند. بي‌فسفونات‌ها‌، خط اول درمان پوکي استخوان هستند. تجويز ساير داروهاي مورد تاييد سازمان غذا و داروي آمريکا به ميزان تحمل بيمار نسبت به آن دارو، ممنوعيت درمان با دارويي خاص، وقوع شکستگي‌هاي متعدد در زمان مصرف بي‌فسفونات‌ها بستگي دارد. پس از شکست درمان با بي‌فسفونات‌ها، از ميان ساير داروهاي موجود، باتوجه به شرايط بيمار بهترين دارو براي او انتخاب مي‌شود.

درمان اصلي پوکي استخوان، بي‌فسفونات‌ها هستند. آلندرونات، ايباندرونيت، ريزدرونيت و زولدرونيک اسيد از سوي سازمان
غذا و داروي آمريکا براي پيشگيري و درمان پوکي استخوان مورد تاييد قرار گرفته‌اند. تعويض طبيعي استخوان در بدن شامل تعادلي ميان تشکيل استخوان (ساخت استخوان توسط استئوبلاست‌ها) و بازجذب استخوان(تخريب استخوان توسط استئوکلاست‌ها) است؛ هر چند عدم تعادل بين دو وضعيت ذکرشده (پيشي‌گرفتن بازجذب استخواني بر استخوان‌سازي) به از دست رفتن استخوان و مستعد‌کردن فرد به شکستگي خواهدانجاميد. بي‌فسفونات‌ها ترکيب?هايي
ضد بازجذب هستند يعني بازجذب استخواني را با مهار فعاليت استئوکلاست مهار مي‌کنند.

دو مطالعه باليني شاخص انجام شده روي آلندرونيت عبارتند از FIT و FLEX. مطالعه FIT جمعيت بزرگي شامل 6549 زن 55 تا
80 ساله با يا بدون سابقه شکستگي مهره را شامل مي‌شود. اين مطالعه 18-12 ماه به طول انجاميد و طي آن آلندرونيت اثربخش بود و به‌طور کلي شکستگي‌هاي لگن را 53 درصد و شکستگي‌هاي مهره را 45 درصد کاهش داد. اين مطالعه قابليت بي‌فسفونات را در کاهش شکستگي طي 5 سال نشان مي‌دهد. مطالعه FLEX همان ميزان جمعيت از مطالعه FIT را شامل مي‌شود و در آن اثربخشي ادامه مصرف آلندرونيت براي 5 سال دوم يا قطع درمان پس از 5 سال بررسي شد. قطع مصرف آلندرونيت پس از 5 سال به ميزان قابل توجهي خطر شکستگي را افزايش نمي‌دهد. استفاده از بي‌فسفونات‌ها پس از 5 سال به‌خصوص در بيماران در معرض خطر بالاي شکستگي بيشترين فايده را دارد. تجويز صحيح بي‌فسفونات براي بهبود بازجذب و کاهش خطر بروز عوارض جانبي ضروري است. آلندرونيت و ريزدرونيت صبح با معده خالي خورده مي‌شوند. به بيمار تذکر دهيد که پس از خوردن اين داروها نشسته يا ايستاده باقي بماند و از خوردن داروهاي ديگر، غذا و نوشيدن غير از آب تا نيم ساعت پس از مصرف بي‌فسفونات اجتناب کنند. ايباندرونات نيز بايد به همين شکل مصرف شود اما به جاي نيم ساعت، به يک ساعت زمان پرهيز از مصرف غذا و خوابيدن زمان نياز دارد. البته ريزدرونات ديررهش، ممکن است آلترناتيو خوبي براي اين بيماران باشد. اين دارو بايد بلافاصله پس از صبحانه به‌طور هفتگي مصرف شود. اين دارو را نبايد جويد يا خرد کرد.

زولدرونيک اسيدي که سالانه به صورت اينفيوژن وريدي استفاده مي‌شود را نيز مي‌توان در بيماراني که از تحمل عوارض جانبي بي‌فسفونات‌ها ناتوان بوده‌اند تجويز کرد. در يک مطالعه مقايسه‌اي ميان زولدرونيک
اسيد و دارونما، تزريق سالانه 5 ميلي‌گرم اين دارو در مقايسه با دارونما به ميزان قابل توجهي در شکستگي‌هاي مورفومتريک مهره‌ها تا 70 درصد و در مورد شکستگي‌هاي لگن تا 41 درصد کاهش ايجاد کرد. در اکتبر 2010 سازمان غذا و داروي آمريکا خطر شکستگي‌هاي آتيپيک فمور را به برگه اطلاعات دارويي بي‌فسفونات‌ها اضافه کرد. در جولاي 2011 نيز، اين سازمان شيوع مشکلات مروي و ازوفاژيت را به دنبال مصرف بي‌فسفونات‌هاي خوراکي گزارش کرد. البته اين عارضه بيشتر در بيماراني رخ مي‌دهد که داروي خوراکي را براساس دستورالعمل‌هاي توصيه‌شده مصرف نمي‌کنند. تا به امروز FDAارتباط ميان وقوع بدخيمي مري و مصرف بي‌فسفونات‌ها را تاييد نکرده است.

دو شکل کلسيتونين مورد تاييد سازمان غذا و داروي آمريکا هستند؛فورتيکال و مياکلسين. اين دو دارو اخيرا از سوي FDA براي درمان پوکي استخوان در زناني که حداقل 3 سال است يائسه شده‌اند توصيه مي‌شود. کلسيتونين در تنظيم کلسيم دخيل است و به‌طور مستقيم بازجذب استئوکلاستيک استخوان را مهار مي‌کند. هر دو دارو مورد تاييد FDA ايمن هستند و به روش‌هاي متفاوتي تجويز مي‌شوند: استفاده داخل بيني و تزريق زير جلدي. در مطالعه‌اي در سال 2000 ميلادي اثربخشي آلندرونات و کلسيتونين در درمان پوکي استخوان در زنان يائسه با يکديگر مقايسه شد. بهبود تراکم استخوان و کاهش در تخريب استخوان به ميزان قابل‌توجهي در بيماران تحت‌درمان با آلندرونات بيشتر بود.

رالوکسيفن تنها مدولاتور انتخابي گيرنده استروژن است که از سوي سازمان غذا و داروي آمريکا براي پيشگيري و درمان پوکي استخوان در زنان يائسه مورد تاييد قرار گرفته است. به علاوه اين دارو براي پيشگيري از بدخيمي پستان تجويز مي‌شود. رالوکسيفن آثاري مشابه استروژن در پيشگيري از از دست رفتن توده استخواني دارد اما استروژن بافت رحم و پستان را آنتاگونيزه مي‌کند. به علاوه، رالوکسيفن ميزان تراکم استخواني را افزايش و بازجذب استخوان را کاهش مي‌دهد. مصرف رالوکسيفن با افزايش خطر وقوع ترومبوآمبولي وريدي همراه است.

تري پاراتيد از سوي سازمان غذا و داروي آمريکا براي تجويز در بيماران در معرض خطر بالاي شکستگي نظير زنان يائسه و بيماراني که طولاني مدت تحت‌درمان با کورتون بوده‌اند مورد تاييد قرار گرفته است. مصرف بيش از دو سال ‌تري?پاراتيد به دليل محدود بودن اطلاعات مرتبط با ايمني دارو توصيه نمي‌شود.

دنوزوماب يک آنتي‌بادي مونوکلونال انساني جديد است. اثربخشي اين دارو در مقايسه با ساير درمان‌هاي موجود به دليل کمبود مطالعات در اين زمينه قابل قضاوت نيست.

منبع: نشریه سپید شماره ۲۸۱