پزشکی بالینی

يک کارآزمايي مداخله‌اي خوشه‌اي و تصادفي‌شده جمعيتي نشان داده است که تشخيص زودهنگام بدخيمي‌هاي سلول سنگفرشي دهان باعث کاهش ميزان مرگ‌و‌مير مي‌شود. بر اساس راهکارهاي ملي وزارت سلامت انگلستان براي ارجاع بيماران مشکوک به ابتلا به سرطان، پزشکان عمومي بايد بيماران مبتلا به زخم‌هاي دهاني براي مدت بيش از 3 هفته را جهت ويزيت متخصص حداکثر ظرف 2 هفته ارجاع دهند. مميزي 1079 مورد از اين ارجاع‌ها، نشان داده است که تنها 18 درصد از بيماران ارجاع‌شده دچار بدخيمي بوده‌اند و اين مساله بر مشکلات موجود بر سر راه پزشکان در افتراق زخم‌هاي بالقوه بدخيم از ضايعات خوش‌خيم تاکيد مي‌نمايد. يک مطالعه جديد براي ارزيابي گرايش پزشکان عمومي در زمينه معاينه دهان نشان داده که کمبود اعتماد به نفس، دانش و آموزش پزشکان، با مشکلات موجود در افتراق اين ضايعات مرتبط است. هدف اين مقاله، ارايه يک مرور هدفمند باليني درباره علل شايع زخم‌هاي حاد دهاني و انجام يک ارزيابي ساختار‌‌‌مند باليني براي کمک به افتراق زخم‌هاي بدخيم از ضايعات غير بدخيم است.

علل زخم‌هاي دهاني

علل غير نئوپلاستيک زخم‌هاي مخاطي حاد دهانتروما، زخم‌هاي آفتي کوچک، داروها و عفونت‌ها مسوول بيشتر زخم‌هاي دهاني حاد خودمحدودشونده هستند. آسيب تروماتيک به مخاط دهان مي‌تواند به علت تيز بودن لبه‌هاي دندان، طويل بودن گيره دندان مصنوعي يا گاز گرفتن گونه ايجاد شود (شکل A-1). تروماي شيميايي و حرارتي نيز مي‌تواند علت ايجاد زخم دهاني باشد (شکل B-1). زخم‌هاي ناشي از تروما مي‌توانند باعث پنهان شدن يا تقليد علل جدي‌تر شوند. عامل تروما بايد شناسايي و حذف شود و پيگيري براي اطمينان از روند التيام زخم صورت پذيرد.

زخم‌هاي آفتي کوچک ضايعات دردناک، مجزا و مدوري هستند که کمتر از يک سانتي‌متر قطر دارند و قاعده آنها خاکستري و اطراف آنها قرمز‌ است (شکل C-1). ممکن است تا 6 ضايعه در يک زمان در نواحي مختلف مخاط دهان ايجاد گردد. علت ايجاد اين ضايعات در بيشتر بيماران ناشناخته است؛ هرچند عوامل مستعدکننده مثل استعداد خانوادگي، تروماي موضعي و استرس اغلب جزء عوامل برانگيزاننده ذکر مي‌شوند. اين زخم‌ها بيشتر مخاط غير کراتينيزه دهان را درگير مي‌کنند. ضايعات آفتي کوچک معمولا به صورت خودبه‌خود و ظرف 10 روز بهبود پيدا مي‌کنند هر چند در مورد ضايعات شديدتر احتمال باقي ماندن و عود ضايعه به طور شايع وجود دارد. بخش عمده‌اي از بيماران مبتلا به زخم‌هاي آفتي دچار بيماري سيستميک زمينه‌اي نيستند؛ با اين حال برخي بيماري‌هاي سيستميک مثل بيماري التهابي روده (IBD) يا استفاده از داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي (NSAID) مي‌توانند با زخم‌هاي شبه‌آفتي همراهي داشته باشند.

عوامل عفوني مختلف مي‌توانند باعث ايجاد زخم‌هاي حاد دهاني شوند (جدول 1). هرپس ويروس‌ها شايع‌ترين علل عفوني هستند. زخم‌هاي هرپسي معمولا ناصاف و با حاشيه مشخص هستند و دقيقا در محدوده توزيع يک عصب حسي ايجاد مي‌شوند (شکل D-1). اين زخم‌ها ممکن است ظرف 3 هفته از بين بروند؛ با اين حال ممکن است خصوصا در بيماران دچار نقص ايمني بيشتر طول بکشند.

علل غير نئوپلاستيک زخم‌هاي مخاطي مزمن دهانزخم‌هاي آفتي بزرگ، زخم‌شدگي تروماتيک همراه با تحريک مداوم (به عنوان مثال به علت دندان تيز، گيره دندان مصنوعي يا در موارد نادر خودآسيبي عمدي)، ليکن پلان دهاني، داروها و عفونت‌هاي مزمن بخش عمده‌اي از زخم‌هاي دهاني مزمن را تشکيل مي‌دهند. زخم‌هاي آفتي بزرگ، اندازه‌اي بزرگ‌تر از آفت‌هاي کوچک دارند و مي‌توانند مخاط کراتينيزه دهان مانند کام سخت را نيز درگير کنند. التيام زخم‌هاي بزرگ ممکن است بيش از 3 هفته به طول بينجامد و اغلب با به جاي‌گذاردن اسکار همراه باشد. تظاهر باليني اين ضايعات مي‌تواند مطرح‌کننده بدخيمي باشد (شکل A-2). مشخصه زخم‌هاي آفتي هرپتي‌فرم وجود ضايعاتي کوچک و متعدد با قطر 3-1 ميلي‌متر است که به صورت مجتمع و خوشه‌اي ديده مي‌شوند. اين ضايعات معمولا در کمتر از يک ماه و بدون ايجاد اسکار بهبود مي‌يابند. اين ضايعات ممکن است با زخم‌هاي عفوني ناشي از هرپس ويروس‌ها اشتباه شوند، هر چند پيش از ايجاد اين ضايعات هيچ‌گاه وزيکولي ديده نمي‌شود.

زخم‌هاي تروماتيک مزمن ضايعاتي دردناک و در لمس نرم هستند که ممکن است لبه‌هايي برگشته همراه با سفيدي مخاط اطراف داشته باشند. ليکن پلان يک بيماري پوستي خودايمن است که مي‌تواند درگيري دهان و دستگاه تناسلي را سبب شود. ليکن پلان دهاني مي‌تواند به صورت يک اختلال مجزا تظاهر پيدا کند. زخم اين ضايعه معمولا سطحي است و اغلب به صورت اروزيون توصيف مي‌شود و با التهاب بافت‌هاي پيراموني همراهي دارد (شکل‌هاي B-2 و C-2). استرياي سفيد ظريف نشان‌دهنده وجود کراتوز است. اين زخم‌ها مي‌توانند با ژنژيويت پوسته‌ريز تمام ضخامت همراهي داشته باشند. تشخيص‌هاي افتراقي اين ضايعات زخمي گسترده شامل علل نادرتري مثل لوپوس اريتماتوي سيستميک، بيماري پيوند عليه ميزبان (GVHD) و اختلالات تاولي ايمني (مانند پمفيگوييد غشاهاي مخاطي و پمفيگوس وولگاريس) هستند.

زخم‌هاي مزمن مرتبط با داروها مي‌توانند شبيه زخم‌هاي آفتي (زخم شبه‌آفتي) يا ضايعات ليکنوييد دهاني تظاهر پيدا کنند (شکل D-2). ضايعات ثابت مجزا⁽¹⁾، پمفيگوس و پمفيگوييد غشاهاي مخاطي ناشي از داروها مي‌توانند به صورت نادر غشاهاي مخاطي دهان را درگير نمايند و تاول ايجادشده در نتيجه آنها به زخم تبديل شود. ضايعات مرتبط با داروها مي‌توانند با ساير ضايعات پوستي- مخاطي همراهي داشته باشند.

بيشتر عوامل عفوني مي‌توانند باعث ايجاد زخم‌هاي دهاني مزمن شوند. در بيماران مبتلا به عفونت HIV، علل ايجادکننده مي‌توانند از زخم‌هاي آفتي‌شکل شديد و مزمن تا لنفوم متغير باشند. بيماران دچار نقص ايمني ممکن است دچار عفونت‌هاي دهاني مانند هرپس داخل دهاني راجعه شوند. سيفليس ثانويه با وجود اينکه زخم‌هاي دهاني همراه با آن اغلب به صورت خودبه‌خود بهبود مي‌يابند بايد مد‌نظر باشد زيرا در صورت عدم درمان ممکن است بيماران دچار عوارض سيفليس ثالثيه شوند. عفونت‌هاي دنداني پري‌آپيکال مزمن مي‌توانند به صورت يک سينوس دنداني ترشح‌دار در بافت لثه يا کام تظاهر يابند.

علل نئوپلاستيک زخم‌هاي مخاطي دهانبسياري از بيماراني که زخم دهاني نشانه اوليه بدخيمي در آنها است براي مدتي بيش از 3 هفته علامت‌دار خواهند بود. در جدول 3 علل بدخيم زخم‌هاي دهاني فهرست شده‌ است. کارسينوم سلول سنگفرشي دهان شايع‌ترين بدخيمي اپي‌تليال در حفره دهان است. ساير سرطان‌ها مانند تومورهاي غدد بزاقي فرعي و لنفوم به طور شايع‌تر به صورت توده تظاهر مي‌کنند هر چند تظاهر آنها مي‌تواند به صورت زخم دهاني نيز باشد.

بيماران در معرض خطر ابتلا به کارسينوم سلول سنگفرشيکارسينوم سلول سنگفرشي دهان مشخصا مردان مسن را مبتلا مي‌سازد، با اين حال ميزان بروز اين بيماري در زنان و بزرگسالان جوان رو به افزايش است. عوامل خطرزاي اصلي براي ايجاد اين سرطان در سرتا‌سر جهان شامل استفاده عادتي از دخانيات و الکل است که با هم اثرات هم‌افزا (synergistic) دارند. عادات فرهنگي مانند مصرف جويدني ناس⁽¹⁾ باعث افزايش خطر ابتلا در برخي جمعيت‌ها مي‌شود. عامل خطرزاي اصلي براي سرطان لب مواجهه با نور فرابنفش است. در حال حاضر شواهد روزافزوني درباره نقش سببي انواع پرخطر ويروس پاپيلوماي انساني (HPV) در سرطان اوروفارنکس وجود دارد و وجود DNA ويروس 16-HPV در بيش از 70 موارد اين سرطان‌ها نشان داده است. اگر چه HPV DNA در مبتلايان به سرطان دهان رديابي شده، وجود يک رابطه علت و معلولي در اين زمينه هنوز به اثبات نرسيده است. ساير عوامل خطرزا عبارتند از: وجود ضايعات پيش‌بدخيم در مخاط دهان مانند لکوپلاکي و اريتروپلاکي (لکه‌هاي سفيد و قرمزي که از لحاظ باليني يا پاتولوژيک نمي‌توان آنها را در هيچ دسته ديگري قرار داد) و انواع اختلالات مخاطي عمومي که باعث آتروفي مخاطي مي‌شوند.

ويژگي‌هاي باليني زخم‌هاي بدخيم دهاني در جدول 3 فهرست شده‌اند. کارسينوم سلول سنگفرشي دهان معمولا به صورت يک زخم بدون درد که بهبود نمي‌يابد تظاهر مي‌کند. تظاهرات متفاوت در مراحل اوليه بيماري مي‌تواند موجب تشخيص نادرست شود. کارسينوم مي‌تواند در نواحي داراي مخاط طبيعي از لحاظ باليني يا در مناطقي که مخاط آنها از لحاظ باليني دچار تغيير شده‌ است مثلا در نواحي لکوپلاکي يا اريتروپلاکي ايجاد شود.

زخم‌هاي بهبودنيابنده‌اي که بيش از 3 هفته باقي مي‌مانند، شايع‌ترين تظاهر مرحله اوليه کارسينوم سلول سنگفرشي هستند. سرنخ‌هاي باليني متعددي مي‌توانند به تشخيص اين زخم‌ها از ساير ضايعات کمک کنند (جدول 3). اندوراسيون، فقدان التهاب پيراموني و وجود لبه‌هاي ضخيم برگشته در زخمي که بيش از 3 هفته طول کشيده است، پس از رد ساير علل مطرح‌کننده وجود يک فرايند بدخيم خواهد بود (شکل3). ساير علل مانند زخم‌هاي تروماتيک مي‌توانند تظاهري مشابه و مزمن داشته باشند که مانع تشخيص زخم‌هاي بدخيم شود.

در موارد پيشرفته، ارتشاح سلول‌هاي بدخيم در حال رشد زير سطح مخاط دهان باعث ايجاد اندوراسيون در اطراف زخم يا ايجاد توده‌اي مي‌شود که مي‌تواند پوست را زخمي‌ کند يا باعث عدم تحرک بافت‌هاي متحرک دهان گردد. پس از کشيدن دندان ممکن است توده‌اي شبيه به قارچ ايجاد گردد. درگيري اعصاب مي‌تواند باعث درد و بي‌حسي شود. علايم تظاهريابنده مي‌توانند شامل درد ارجاعي به گوش، تريسموس، ديسفاژي، بوي بد دهان و بزرگ شدن گره‌هاي لنفاوي گردن باشند.

شايع‌ترين محل‌هاي ايجاد کارسينوم سلول سنگفرشي دهان حاشيه‌هاي جانبي زبان وسپس کف دهان هستند. کارسينوم سلول سنگفرشي لثه‌ها تمايل به بروز در نواحي مولار و پره‌مولار فک تحتاني
دارد. بزرگي گره‌هاي لنفاوي ممکن است در ابتداي سير بيماري قابل مشاهده باشد. درگيري گره‌هاي لنفاوي تحت تاثير عوامل متعدد مربوط به تومور و ميزبان است.

بهترين رويکرد براي ارزيابي باليني بيمار مبتلا به زخم دهان

شرح حال

توجه به جزئيات شرح حال بيماران حايز اهميت فراوان است. به عنوان مثال ممکن است يک بيمار مبتلا به زخم‌هاي عودکننده در نواحي مختلف که خودبه‌خود بهبود مي‌يابند، خود را مبتلا به يک زخم منفرد مزمن تصور کند. بايد درباره اقدامات دندانپزشکي مثل پر کردن دندان پيش از ايجاد زخم و مشکلات مرتبط با پروتزهاي دنداني پرس‌وجو کرد.

بايد درباره داروهاي مصرفي توسط بيمار و نيز سابقه مصرف دخانيات و الکل پرسش نمود. داروهاي NSAID و ضد پر فشاري خون از جمله داروهايي هستند که با زخم‌هاي دهاني همراهي دارند. بيس‌فسفونات‌ها مي‌توانند به صورت مستقيم يا در نتيجه استئونکروز فک باعث ايجاد زخم دهاني شوند؛ بدين صورت که مخاط پوشاننده ناحيه نکروز به طور مستقيم دچار زخم شود يا پس از وارد شدن تروماي سايشي ناشي از استخوان باز شده در نواحي مجاور مانند زبان زخمي گردد. داروي نيکورانديل (nicorandil) مي‌تواند يک يا چند زخم دردناک مزمن بزرگ (3-5/0 سانتي‌متر) ايجاد کند که معمولا روي سطح داخل گونه يا روي زبان ديده مي‌شود. با کاهش دوز يا قطع کامل دارو انتظار بهبود زخم مي‌رود.

پرسش درباره هرگونه بيماري همراه مانند بيماري‌هاي ذيل مي‌تواند به افتراق موارد بدخيم از غير بدخيم کمک نمايد:

بيماري‌هاي خودايمني: لوپوس اريتماتوي سيستميک و نشانگان بهجت.

بيماري‌هاي پوستي: ليکن پلان، اريتم مولتي‌فرم و پمفيگوييد غشاهاي مخاطي مي‌توانند بدون هيچ‌گونه درگيري خارج دهاني، مخاط دهان را درگير کنند يا با درگيري پوستي و خارج دهاني همراه باشند. تمايز انواع داخل دهاني اين بيماري‌ها دشوار است زيرا تمام آنها مي‌توانند باعث اروزيون گسترده، تاول و ژنژيويت تمام ضخامت (ژنژيويت پوسته‌ريز) شوند.

بيماري‌هاي گوارشي: بيماري‌هاي التهابي روده (بيماري کرون‌ و کوليت اولسرو) مي‌توانند با زخم‌هاي شبه‌آفتي يا زخم‌هاي شبيه به

بيماري‌هاي خوني: سابقه کم‌خوني يا اختلالات ميلوپروليفراتيو مي‌تواند با زخم دهاني همراه باشد. شيمي‌درماني مي‌تواند باعث ايجاد موکوزيت و زخم دهاني گردد.

عوامل رواني- اجتماعي: مانند تروماي مکرر سهوي يا عمدي ايجاد شده توسط خود فرد.

معاينه باليني

معاينه داخل دهاني کامل براي ارزيابي مخاط حفره دهان نيازمند وجود يک منبع نور خوب و ترجيحا دو آينه دنداني ‌است. همچنين مي‌توان براي بيشتر شدن ميزان مشاهده، مخاط بافت‌هاي اطراف را به وسيله آبسلانگ کنار زد. در صورتي که بيمار دهان خود را به صورت کامل باز کند، عقب کشيده شدن گونه‌ها که تحت کشش قرار دارند باعث دشوار شدن انجام معاينه موثر مي‌شود بنابراين بيماران بايد دهان خود را به صورت ناکامل باز کنند.

براي اجتناب از عدم تشخيص ضايعات، 7 منطقه دهان بايد به صورت نظام‌مند بررسي شوند: لب‌ها، مخاط ‌گونه، کف دهان (خصوصا قسمت خلفي کف دهان بين زبان و فک تحتاني)، دندان‌ها و لثه‌ها، کام سخت، زبان و مثلث رترومولار.

در صورت وجود زخم بايد تعيين نمود که آيا زخم محدود است يا جزئي از يک زخم گسترده‌تر محسوب مي‌شود. بررسي وجود التهاب در اطراف زخم و لمس زخم از لحاظ اندوراسيون و ارزيابي بافت پيرامون براي اطمينان از نامتحرک نشدن بافت‌هاي متحرک مثل زبان حايز اهميت است. بايد به ارتباط بين پروتزها، لبه‌ تيز دندان‌ها يا پرشدگي‌ها دنداني با زخم‌ها توجه کرد. معاينه خارج دهان از نظر ارزيابي تورم يا لنفادنوپاتي در ناحيه سر و گردن هميشه بايد انجام شود.

اقدامات پيش از ارجاع

بيماران حتي پيش از تعيين تشخيص قطعي نيازمند درمان علايم هستند. گزينه‌هاي درماني شامل دهان‌شويه سالين، فرآورده‌هاي مسکن يا ضد التهاب موضعي (مانند بنزيدامين که به صورت دهان‌شويه، اسپري‌ و ژل در دسترس است)، خميرهاي محافظ (مانند ژلاتين کارملوز)، بي‌حس‌کننده‌هاي موضعي (مانند ليدوکايين که به صورت اسپري و پماد موجود است) و مسکن‌هاي سيستميک هستند.

بيماري‌هاي مستعدکننده فرد به زخم‌هاي دهاني مانند کم‌خوني فقر آهن، کمبود ويتامين B12 و کمبود فولات توسط پزشکان عمومي قابل بررسي هستند. در صورتي که فرايند تشخيص نيازمند ارزيابي هيستوپاتولوژيک باشد، ارجاع در مراحل اوليه انديکاسيون دارد.

بيش از 60 از بيماران مبتلا به سرطان‌هاي سر و گردن مبتلا به بيماري‌هاي همراه هستند که معمولا شامل بيماري قلبي- عروقي يا بيماري تنفسي مي‌شود. درمان اين تومورها مي‌تواند دشوار باشد و از اين رو بهينه کردن وضعيت سلامت عمومي به منظور جلوگيري از تاخير در درمان ضروري است. توصيه پزشکان عمومي مبني بر قطع مصرف دخانيات و الکل و حمايت از بيمار براي انجام اين اقدامات حايز اهميت بسيار است.

در انگلستان در صورت شک پزشک عمومي به بدخيمي دهان، بايد بر اساس راهکارهاي موسسه ملي تعالي باليني و سلامت⁽¹⁾ (NICE) بيمار براي ارزيابي در بخش سرطان سر و گردن ظرف مدت 2 هفته ارجاع گردد. در صورت کم بودن احتمال بدخيمي يا رد شدن آن و در مواردي که زخم مزمن يا مشکل‌ساز است، ارجاع بيمار به يک متخصص محلي طب دهان مناسب است. در صورتي که چنين امکاناتي وجود ندارد، مي‌توان ارجاع به متخصص بيماري‌هاي دهان، فک و صورت يا گوش‌ و حلق ‌و بيني را مد نظر قرار داد.

غربالگري بدخيمي‌هاي دهانضايعات پيش‌سرطاني و سرطان‌هاي دهان نماي مشخصي دارند و از اين رو غربالگري آنها از طريق معاينه حفره دهان روش مناسبي است. يک مطالعه شاهددار تصادفي‌شده خوشه‌اي بر روي بيش از 18000 بيمار در جنوب هند که بار اين بيماري‌ها در آن منطقه زياد است نشان داده است که غربالگري باعث افزايش معني‌دار تعداد سرطان‌هاي زودرس تشخيص داده‌شده مي‌شود و کاهش مرگ‌ومير را به دنبال دارد. يک مرور نظام‌مند گروه کاکرين (Cochrane) نتيجه گرفته است که شواهد موجود براي حمايت يا رد استفاده از معاينه مشاهده‌اي براي غربالگري سرطان دهان در جمعيت عمومي ناکافي هستند. يک مدل تحليل تصميم‌گيري که مبتني بر اطلاعات هزينه‌اي منتشرشده، مرورهاي نظام‌مند و عقيده صاحب‌نظران است عنوان نموده که غربالگري فرصت‌طلبانه گروه‌هاي پرخطر (مردان سيگاري و الکلي بالاي 40 سال) به وسيله پزشک يا دندانپزشک عمومي ممکن است اقدامي هزينه- اثربخش باشد.

در ابتدا تصور مي‌کردم سقف دهان من حالت مخملي پيدا کرده است. پس از چند روز يک قطعه بزرگ از پوست سقف دهان من با سرفه خارج شد. با توجه به اينکه ديدن سقف دهانم حتي وقتي سر خود را به عقب مي‌بردم برايم دشوار بود به پزشک عمومي خود مراجعه کردم. پزشک من گفت که تا به حال چنين ضايعه‌اي نديده است و از من اجازه خواست تا با يکي از همکاران خود مشورت کند. پزشکان تصميم گرفتند که من به يک مرکز تخصصي ارجاع شوم تا ظرف مدت 2 هفته تحت معاينه قرار گيرم. در اين مدت فکر مي‌کردم که به سرطان مبتلا شده‌ام.

پزشک متخصص به من گفت که تا به حال موارد اندکي با رشدي چنين سريع ديده است و چندين عکس از ضايعه سقف دهان من گرفت. او در مورد مطرح بودن امکان بدخيمي نگران بود. در همان جلسه از زخم دهان من بيوپسي گرفته و به من گفته شد يک يا دو هفته بعد براي گرفتن جواب آزمايش مراجعه نمايم. پس از مراجعت از بيمارستان به علت دردناک بودن زخم خصوصا موقع غذا خوردن و بلع مجبور شدم براي تجويز مسکن نزد پزشک عمومي خود بروم. از آنجايي که من يک پيراپزشک هستم پزشکم از من پرسيد آيا فهميده‌ام که تشخيص احتمالي چيست يا نه. او به من گفت که سرطان به عنوان يک تشخيص احتمالي مطرح است. نمي‌دانستم که براي سرطان سقف دهان من چه کاري مي‌توانند انجام دهند بنابراين مشغول سر و سامان دادن به کارهايم شدم و دائما در اين فکر بودم که چه بر سر بچه‌هايم خواهد آمد.
وقتي براي گرفتن جواب آزمايش به بيمارستان مراجعه کردم پزشک متخصص به من گفت که دچار زخمي شده‌ام که نام آن را نمي‌توانم تلفظ کنم. او گفت که اين زخم قابل درمان است و احتمالا خودبه‌خود خوب خواهد شد. اين دلگرمي براي من مثل خواب و خيال بود درست مانند اين بود که باري به سنگيني يک اتوبوس از روي شانه‌هاي من برداشته شده است. نمي‌توانم به خاطر بياورم که دقيقا چه درماني براي من تجويز شد اما زخم خودبه‌خود شروع به بهبود کرد. با اين حال در سير بهبودي زخم مشکلاتي نيز وجود داشت؛ خصوصا در مورد داروها و مواد غذايي که داخل زخم گير مي‌کردند. هنوز هم گاهي اين مشکل ايجاد مي‌شود اما در حال حاضر محل زخم ظاهر مناسبي دارد. اگرچه اين مساله در آن زمان براي من ترسناک بود، اکنون ضرورت رد کردن بيماري‌هاي خطرناک را درک مي‌کنم. اميدوارم خوانندگان مقاله درک کنند که در صورت پيش آمدن چنين مساله‌اي به جاي نگران شدن در مورد اينکه اين مشکل چه هست يا چه نيست بلافاصله به پزشک مراجعه کنند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۷۶