پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله 

روش‌هاي جراحي چاقي از جمله بستن باند به دور معده با لاپاروسکوپي، گاسترکتومي لاپاروسکوپيک و باي‌پس Roux-en-Y، به طور متوسط موجب 50 کاهش اضافه‌وزن بدن مي‌شوند. بهبود ديابت مليتوس در تقريبا 80 از بيماران پس از باي‌پس Roux-en-Y معده به چشم مي‌خورد. ساير عوارض ناشي از چاقي نيز به طور قابل توجهي کاهش مي‌يابند و کيفيت زندگي بيماران بهبود مي‌يابد. امتيازبندي خطر مرگ‌ومير جراحي چاقي مي‌تواند به تشخيص بيماران در معرض خطر بالاي مرگ‌ومير ناشي از جراحي چاقي کمک کند. عوارض، در جراحي لاپاروسکوپيک از همه کمتر است و بسته به روش جراحي و خطر پيش از جراحي تفاوت مي‌کند. روش Roux-en-Y خطر بيشتري از نظر عوارض سوءجذب دارد که آن را مي‌توان با مکمل‌هاي تغذيه‌اي استاندارد کاهش داد. پيامدها بستگي به تجربه جراح و امکانات جراحي نيز دارند. در مجموع، اين روش‌ها خطر مرگ‌ومير کمتر از 5/0 دارند. هر چند که کارآزمايي شاهددار تصادفي‌شده‌اي براي بررسي درازمدت انجام نشده است، اما مطالعات موجود نشان مي‌دهند که جراحي چاقي اثر مفيدي بر کاهش مرگ‌ومير دارد. پزشکان خانواده در موقعيتي هستند که با بيماران چاق در مورد جراحي به عنوان يکي از گزينه‌هاي کاهش درازمدت وزن به بحث و گفتگو بپردازند. مشاوره درباره انتخاب روش‌ها، خطرات و فوايد جراحي و کاهش احتمالي ميزان بيماري‌هاي همراه، اهميت دارد. انتخاب بيماران، کاهش خطر پيش از جراحي و درمان طبي پس از جراحي همراه با حمايت در زمينه تغذيه و فعاليت جسماني، همگي از نقش‌هاي ارزشمند پزشکان خانواده هستند.

شيوع چاقي به مرزهاي همه‌گيري رسيده است. اين بيماري اثرات فيزيولوژيک، رواني و اقتصادي فراواني بر بيماران دارد و چالش‌هاي عمده‌اي را براي پزشکان درمان‌کننده آنها ايجاد مي‌کند. حدود 68 از بزرگسالان آمريکايي دچار اضافه‌وزن يا چاقي هستند. چاقي بر هر سيستمي از بدن تاثير مي‌گذارد و فرايندهاي پاتولوژيک مرتبط با آن موجب مشکلات و بار مالي فراواني براي بيماران مي‌شوند (جدول 1) و بار مالي عمده‌اي نيز براي نظام بهداشت و درمان به همراه دارند. چاقي به عنوان اولين علت قابل پيشگيري مرگ در ايالات متحده با مصرف سيگار در رقابت است. سازمان خدمات پيشگيري ايالات متحده (USPSTF)⁽¹⁾ توصيه مي‌کند که پزشکان، تمام بيماران بزرگسال را از نظر چاقي غربال کنند و براي افراد چاق مشاوره و مداخلات رفتاري لازم را براي کاهش پايدار وزن ارائه کنند. شاخص توده بدن (BMI)⁽²⁾، کل توده چربي بدن را تخمين مي‌زند، هر چند که دقت آن بسته به سن، جنس و گروه نژادي متغير است (جدول 2). مداخلات اساسي در روش زندگي مي‌توانند موجب کاهش قابل توجه وزن در بيماران چاق شوند (10 يا بيشتر) و اين کار توسط پزشکان خانواده قابل انجام است. با اين وجود، ميزان تبعيت بيماران کم است، اين کار زمان‌بر است و ممکن است در درازمدت ثمربخش نباشد. درمان جراحي چاقي موجب کاهش وزن بيشتر و کاهش بيشتر بيماري‌هاي همراه در مقايسه با درمان‌هاي مرسوم مي‌شود.

تعداد جراحي‌هاي چاقي انجام شده در ايالات متحده از 13,365 مورد در سال 1998 به بيش از 200,000 مورد در سال 2008 رسيده است. جراحي چاقي معمولا هنگامي مدنظر قرار مي‌گيرد که ساير اقدامات براي کاهش وزن شکست بخورند. معيارهاي انتخاب بيماران در سال 1991 توسط گروه تخصصي موسسه ملي سلامت تدوين شد که تا بحال نيز مورد قبول‌ترين معيار بوده است. معيارهاي انتخاب و رد بيماران در جدول 3 فهرست شده‌اند. داده‌هاي جديد نشان مي‌دهند که بيماران مبتلا به ديابت مليتوس و BMI معادل 35-30 نيز کانديداهاي مناسبي براي جراحي چاقي به نظر مي‌رسند.

ارزيابي کانديداهاي جراحي اغلب توسط يک گروه چندرشته‌اي مشتمل بر متخصصين تغذيه، روان‌شناسي/ روان‌پزشکي، جراحي و طب داخلي انجام مي‌شود (جدول 4). اولويت‌هاي جراح و همچنين مقررات موسسه بيمه‌کننده بيمار، حد و حدود ارزيابي پيش از جراحي و نقش هر يک از اعضاي تيم را مشخص مي‌کند. مشاوره با يک متخصص تغذيه معمولا ضرورت دارد. جراح يک شرح حال کامل در ارتباط با چاقي بيمار مي‌گيرد که شامل عادات فعلي غذايي، الگو‌هاي فعاليت جسماني و همه اقدامات قبلي براي کاهش وزن است. بيماري‌هاي روان‌پزشکي در ميان بيماراني که قصد جراحي براي کاهش وزن را دارند شايع است، اما هيچ راهکار مبتني بر شواهد يا اجماعي وجود ندارد که بيماراني را مشخص کند که وضعيت رواني آنها، کانديدا شدن براي انجام جراحي چاقي را براي آنها رد کند. هنگامي که به بيماري‌هاي روان‌پزشکي مشکوک باشيم، ارزيابي بيشتر توسط يک روان‌پزشک ممکن است ضرورت داشته باشد. معمولا شش ماه درمان طبي براي کاهش وزن پيش از تاييد جراحي بيمار لازم است و اين کار توسط پزشکان خانواده انجام مي‌شود. بيماري‌هاي مرتبط با چاقي که ممکن است خطر جراحي را افزايش دهند بايد به شدت درمان شوند. امتيازبندي خطر مرگ‌ومير جراحي چاقي، امکان پيش‌بيني مرگ‌ومير پس از جراحي را فراهم مي‌کند (جدول 5). داروهاي متعددي در افزايش وزن دخيل هستند که در صورت امکان بايد با داروهاي جايگزين آنها تعويض شوند (جدول 6). يافته‌هاي‌ مطرح‌کننده اختلالات متابوليک (مانند آکانتوزيس نيگريکانس) و نشانه‌هاي علل ثانويه چاقي (همانند سندرم کوشينگ) را بايد شناسايي کرد. ارزيابي تکميلي بايد براساس شرح حال و معاينه باليني هدايت شود و ممکن است شامل بررسي‌هاي آزمايشگاهي تکميلي و همچنين اقداماتي همچون پلي‌سومنوگرافي از نظر آپنه انسدادي خواب هم باشد. برخي جراحان کاهش وزن پيش از جراحي را توصيه مي‌کنند، اما شواهد اندکي وجود دارد که از اين ضرورت حمايت کند، مگر اينکه کاهش حجم کبد به طور قابل توجهي جنبه‌هاي تکنيکي جراحي را بهبود بخشد.

بهبود قابل توجهي از نظر ميزان گلوکز خون بيماران، پس از جراحي چاقي ايجاد مي‌شود، حتي قبل از آنکه کاهش وزن چشمگيري رخ دهد. علاوه بر کاهش مصرف کالري، به نظر مي‌رسد که سازوکارهاي متعددي در بهبود دراماتيک ديابت پس از جراحي‌هاي باي‌پس آناتومي طبيعي، دخيل باشند. سطح پپتيد شبه گلوکاگون-1 و پپتيدYY که توسط سلول‌هاي L روده‌اي ترشح مي‌شوند، پس از جراحي باي‌پس معده افزايش مي‌يابد. پپتيد شبه گلوکاگون-1، ترشح انسولين را افزايش مي‌دهد، در حالي که پپتيد YY سيري را افزايش مي‌دهد و تخليه معده را از طريق گيرنده‌هاي موجود در دستگاه عصبي مرکزي و محيطي به تاخير مي‌اندازد. گرلين⁽¹⁾، که عمدتا در فوندوس معده و قسمت پروگزيمال روده باريک ترشح مي‌شود، از طريق هيپوتالاموس عمل مي‌کند تا اشتها را تحريک و مصرف انرژي و کاتابوليسم چربي را سرکوب کند. جراحي‌هاي باي‌پس به نظر مي‌رسد که ترشح گرلين و در نتيجه اشتها را کاهش دهند. يک سيستم پيچيده نورواندوکرين مشتمل بر نوروترانسميترها و هورمون‌هاي روده، مغز، دستگاه عصبي مرکزي و محيطي و آديپوسيت‌ها در تعامل هستند تا هومئوستاز انرژي را تنظيم کنند. ميزان بهبود ديابت نوع دو پس از جراحي چاقي تا
80-70 مي‌رسد.

بيش از 90 از جراحي‌هاي چاقي به روش لاپاروسکوپيک انجام مي‌شوند. اين روش نسبت به جراحي باز ارجحيت دارد. روش‌هاي لاپاروسکوپيک به اندازه جراحي باز موثر هستند و منجر به عوارض جراحي کمتر، مدت بستري کوتاه‌تر و بهبود سريع‌تر مي‌شوند.

سه روش معمولا انجام مي‌شوند: بستن باند قابل تنظيم به دور معده با لاپاروسکوپ (LAGB)⁽²⁾، گاسترکتومي لاپاروسکوپيک (LSG)⁽³⁾، باي‌پس RYGB) Roux-en-Y)⁽⁴⁾. در LAGB يک باند سيليکوني توخالي قابل انعطاف به دور قسمت فوقاني معده بسته مي‌شود که موجب محدود کردن آن مي‌شود، ظرفيت معده را کاهش مي‌دهد و موجب احساس سيري زودرس مي‌گردد. اين باند با تزريق سالين به داخل آن از طريق يک پورت زيرجلدي که درست در زير استرنوم يا در کنار ناف جاي‌گذاري مي‌شود، سفت‌تر مي‌گردد (شکل 1).

در روش LSG قسمت عمده تنه و تمامي فوندوس معده برداشته مي‌شود که يک معده توبولار، بلند و باريک را به جاي مي‌گذارد (شکل 2). اين روش اولين بار به عنوان قدم اوليه پيش از انجام يک روش سوءجذبي در بيماران بسيار پرخطر انجام شد، اما اکنون به عنوان يک روش اوليه به تنهايي تاييد شده است.

در RYGB، يک بن‌بست کوچک در معده با بريدن قسمت فوقاني معده و اتصال آن به انتهاي برداشته شده ژژنوم ايجاد مي‌شود که باعث مي‌گردد غذا از معده و قسمت فوقاني روده باريک باي‌پس شود و بدين ترتيب اندازه معده را محدود مي‌کند و موجب درجاتي از سوءجذب نيز مي‌شود (شکل 3). RYGB رايج‌ترين روش در ايالات متحده و کانادا است (51) و به دنبال آن LAGB قرار دارد (44). انحراف مسير صفراوي- پانکراسي با يا بدون سوييچ دئودنوم، روشي قديمي‌تري است که امروزه ديگر انجام نمي‌شود. انتخاب روش بستگي به مهارت جراح و مرکز جراحي، اولويت بيمار و طبقه‌بندي خطر دارد. مطالعات متعددي نشان داده‌اند که خطر عوارض وخيم با افزايش دفعات انجام جراحي توسط جراح و مرکز جراحي، کمتر مي‌شود.

جراح معمولا درمان اوليه پس از جراحي را شروع مي‌کند که شامل شروع رژيم با مايعات صاف شده و سپس تبديل آن به رژيم معمولي طي 8-4 هفته اول است. اين مدت بستگي به جراح و بيمار دارد. بيماراني که RYGB مي‌شوند، ممکن است نياز به فرآورده‌هاي مايع داروها و ويتامين‌ها داشته باشند، در حالي که اين فرآورده‌ها در بيماراني که LAGB يا LSG مي‌شوند ضرورت ندارند. وضعيت طبي بيمار اغلب در هفته‌هاي پس از جراحي توسط پزشکان خانواده کنترل مي‌شود. به ويژه، ديابت بايد به دقت پايش شود. نيازهاي دارويي اغلب بلافاصله پس از جراحي و پيش از تغيير قابل توجه وزن بيمار تغيير مي‌کنند. سندرم دامپينگ که با علايم درد شکم، تهوع، اسهال، سرگيجه، گرگرفتگي و تاکي‌کاردي بروز مي‌کند تا 70 موارد در بيماران، پس از RYGB ايجاد مي‌شود. اين علايم ممکن است تا حد زيادي با اجتناب از مصرف قند‌هاي ساده، خوردن وعده‌هاي غذايي مکرر اما کم‌حجم و افزايش مصرف پروتئين بهبود پيدا کنند.

پزشکان خانواده بايد نقش اصلي را در درمان درازمدت و جامع بيماران پس از جراحي چاقي داشته باشند. اصلاحات لازم در روش زندگي براي کاهش وزن مرسوم، همچنان بايد انجام شوند. يک گروه چندرشته‌اي مي‌تواند در اين مقطع بسيار ارزشمند باشد. بيماران پس از انجام LAGB بايد براي تنظيم باند به طور مرتب پيگيري شوند. اين تنظيم اغلب توسط جراح، به طور مستقيم يا با راهنمايي فلوروسکوپي انجام مي‌شود، هر چند که در برخي مناطق جغرافيايي يک دستيار يا يک پزشک عمومي اين خدمات را ارائه مي‌کند.

پس از جراحي چاقي، بيماران تشويق مي‌شوند که هر وعده غذايي را با پروتئين شروع کنند تا از مصرف پروتئين کافي (تقريبا 80 گرم در روز) و کاهش از دست رفتن توده خشک بدن اطمينان حاصل کنيم. مصرف سبزيجات نيز بايد تشويق شود. عدم تحمل غذايي بستگي به هر بيمار دارد، اما غذاهاي بسيار خشک، نان و سبزيجات فيبري اغلب مشکل‌ساز هستند. به بيماران بايد توصيه کرد که آهسته غذا بخورند و غذا را به طور کامل بجوند. بايد از مصرف مايعات، 30-15 دقيقه قبل، در حين و پس از مصرف غذا اجتناب کرد، چرا که غذاي خورده شده در صورت مخلوط شدن با مايعات، به سادگي از دهانه کيسه به داخل وارد مي‌شود و احساس پري شکم ايجاد نخواهد شد. اغلب بايد به بيماران توصيه کرد که از نوشيدن با ولع پرهيز کنند چرا که موجب افزايش بلع هوا مي‌شود و اينکه از نوشيدني‌هاي گازدار اجتناب کنند چرا که ممکن است موجب اتساع کيسه شود، هر چند که شواهد اندکي براي پشتيباني از اين توصيه‌ها وجود دارد. عدم تحمل سرما، ريزش مو و خستگي شايع هستند، اما به سرعت پس از تثبيت کاهش وزن، کاهش مي‌يابند. زنان بايد تا 18 ماه پس از جراحي چاقي از باردار شدن اجتناب کنند.

ارزيابي وضعيت تغذيه‌اي و نياز به مکمل‌ها، عدم تحمل غذايي و علايم بيمار بايد هر چهار ماه يک بار در سال اول پس از جراحي چاقي انجام شود. مجموعه‌اي از کمبود ريزمغذي‌ها پس از جراحي‌هاي ايجاد کننده سوءجذب و حتي پس از برخي روش‌هاي محدود کننده معده، به دليل کاهش ظرفيت مصرف مواد غذايي شناسايي شده‌اند. مکمل‌هاي ويتاميني ممکن است در سرتاسر زندگي بيمار لازم باشند و پايش ساليانه متابوليک و تغذيه‌اي توصيه مي‌شود، هر چند که در اين مورد استانداردي وجود ندارد (جدول 7). کمبود ويتامين‌ها و مواد معدني ممکن است سال‌ها پس از جراحي چاقي آشکار نگردد.

در مجموع به نظر مي‌رسد که RYGB بيشترين کاهش وزن را در طي 2-1 سال اول پس از جراحي به همراه داشته باشد (تا 5/4 کيلوگرم) و به دنبال آن LSG و LAGB قرار دارند. مشخص نيست که آيا تفاوت درازمدت قابل توجهي از نظر کاهش يا حفظ وزن ميان بيماران وجود دارد يا خير (جدول 8). مقالات جراحي به طور معمول کاهش وزن را به صورت درصد وزن اضافي از دست رفته گزارش مي‌کنند. کاهش موفقيت‌آميز وزن پس از جراحي چاقي به صورت کاهش حداقل 50 وزن اضافي بدن تعريف مي‌شود، در حالي که کاهش موفقيت‌آميز وزن از نظر طبي به صورت 10-5 کاهش نسبت به وزن پايه تعريف مي‌شود. پس از جراحي چاقي، بسياري از بيماران کاهش وزن درازمدت (10-8 ساله) بيش از 50 وزن اضافي بدن را همچنان حفظ مي‌کنند. هيپرليپيدمي، ديابت، فشار خون بالا و اغلب بيماري‌هاي ديگر مرتبط با چاقي، پس از جراحي به طور قابل توجهي بهبود پيدا مي‌کنند. حس بيماران از رفاه، کارکرد اجتماعي، تجسم بدن و اعتماد به نفس نيز پس از جراحي چاقي بهبود پيدا مي‌کند. علاوه بر کاهش وزن، بهبود بيماري‌هاي همراه و سلامت کلي نيز در ارزيابي موفقيت جراحي چاقي اهميت دارد.

ارزيابي ميزان عوارض در مطالعات مختلف به دليل تکامل روش‌هاي جراحي، انجام روش‌هاي لاپاروسکوپيک در برابر تکنيک‌هاي جراحي باز، تقسيم‌بندي انواع عوارض کوتاه‌مدت و بلند‌مدت و تفاوت خطر پيش از جراحي در گروه‌هاي مختلف بيماران، دشوار است. براي تعيين بهتر پيامدهاي فعلي مرگ‌ومير و عوارض، موسسه ملي سلامت⁽¹⁾، يک کنسرسيوم را براي ارزيابي طولي جراحي چاقي تشکيل داد که مطالعات هم‌گروهي مشاهده‌اي آينده‌نگر و چندمرکزي را با استفاده از تکنيک‌هاي استاندارد براي ارزيابي ايمني و پاسخ باليني به جراحي چاقي آغاز کردند.

داده‌ها درباره اثر طولاني‌مدت کاهش وزن بر مرگ‌ومير، متناقض بوده است، به ويژه هنگامي که خطرات جراحي چاقي در برابر فوايد کاهش وزن مقايسه شود. در يک مطالعه هم‌گروهي گذشته‌نگر بر روي تقريبا 8000 بيماري که تحت جراحي چاقي قرار گرفتند، مرگ‌ومير ناشي از بيماري شامل بيماري‌هاي قلبي- عروقي و سرطان در مقايسه با گروه شاهد به ميزان 40 کاهش يافت. با وجود اين، مرگ ناشي از حوادث و خودکشي به ميزان 58/1 برابر در گروه جراحي افزايش يافت، مشخص نيست که آيا اختلالات رواني تشخيص داده نشده در اين ميان نقش دارند يا خير. مدل سازي تصميم‌گيري نشان مي‌دهد که جراحي چاقي، اميد به زندگي را به ميزان متوسط سه سال افزايش مي‌دهد. با وجود اين، خطر جراحي بسيار بالا ممکن است فوايد بالقوه را از بين ببرد. اين امر بر نياز به انتخاب دقيق بيماران و کاهش خطرات قابل تعديل پيش از جراحي تاکيد دارد. هيچ کارآزمايي شاهددار تصادفي‌شده بلندمدتي براي ارزيابي تاثير جراحي چاقي بر مرگ‌ومير وجود ندارد، اما مطالعات مشاهده‌اي (شامل مطالعات مورد- شاهدي و يک مطالعه هم‌گروهي آينده‌نگر غيرتصادفي بزرگ) نشان داد که جراحي چاقي تاثير سودمندي بر کاهش مرگ‌ومير دارد.

تخمين‌ زده مي‌شود که چاقي مسئول حدود 10 از مجموع مخارج پزشکي است. در سال 2006، هزينه طبي صرف شده به ازاي هر فرد چاق 42 بيش از افراد داراي وزن طبيعي بود و در مجموع در ايالات متحده 147 ميليارد دلار به طور مستقيم هزينه بر دوش نظام بهداشت و درمان گذاشته بود. تخمين زده مي‌شود که هزينه‌هاي مرتبط با جراحي لاپاروسکوپيک پس از 25 ماه، به واسطه کاهش هزينه‌هاي ديگر به طور کامل جبران مي‌شود. کاهش کلي بيماري‌هاي همراه، مصرف داروها، بستري در بيمارستان و ويزيت پزشکان به سرعت هزينه‌هاي اوليه جراحي را مستهلک مي‌کنند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۱۵، دکتر رضا غلامی