پزشکی بالینی

 بر طبق يک مطالعه همگروهي اخير، اين اختلال بيش از يک پنجم افراد بالاي 85 سال را گرفتار مي‌سازد، اگر چه ممکن است اين رقم کمتر از برآورد حقيقي ميزان شيوع اين مشکل باشد. بي‌اختياري ادراري هم عواقب فيزيکي و هم عواقب روان‌شناختي در پي دارد که از آن جمله مي‌توان آسيب پوستي، عفونت‌هاي مجاري ادراري و افزايش خطر زمين خوردن و اجتناب از دور شدن از خانه و احساس بيگانگي را نام برد. درمان بي‌اختياري ادرار مي‌تواند براي مراقبين هم دشوار باشد و در يک مطالعه همگروهي که روي حدود 6000 بيمار انجام گرفت مشخص شد بي‌اختياري ادرار بعد از دمانس، دومين عاملي است که سبب پذيرش بيماران در مراکز مراقبت‌هاي طولاني مدت مي‌شود. در بريتانيا، گزارش سال 2001 چارچوب خدمات ملي براي افراد سالمند، به لزوم تلفيق خدمات مربوط به کنترل ادرار در مراقبت‌هاي تخصصي، حاد و اوليه تاکيد کرده است. در يک گزارش ملي اخير در مورد مراقبت‌هاي کنترل ادرار براي افراد سالمند مشخص شده است که بي‌اختياري ادرار چه در بيرون از بيمارستان و چه در مراقبت‌هاي ثانويه (بيمارستاني) به خوبي تحت درمان قرار نمي‌گيرد. ارزيابي‌هاي پايه‌اي نظير معاينه رکتوم و اندازه‌گيري حجم باقي مانده پس از ادرار کردن (حجم ادرار باقيمانده در مثانه بعد از ادرار کردن) به ندرت انجام مي‌شوند و طرح‌هاي درماني به جاي آن که به درمان علت زمينه‌اي بپردازند صرفا به محدودسازي مشکل بسنده مي‌کنند.

اختيار ادرار، با ثبات ديواره مثانه و سلامت قسمت کف لگن و شاخه‌هاي عصبي که به مثانه مي‌رسند، حفظ مي‌شود. (شکل1) اختيار ادرار به تحرک، مهارت فردي و توانايي شناختي در واکنش به پرشدگي مثانه نيز نياز دارد. علت بي‌اختياري ادراري غالبا متعدد است ولي فقدان هر يک از اين مکانيسم‌ها مي‌تواند اختيار ادرار را مختل سازد.

با افزايش سن افراد، تغييرات حاصل در قسمت‌هاي تحتاني مجاري ادراري مي‌تواند احتمال بي‌اختياري ادراري را افزايش دهد. با افزايش سن ظرفيت مثانه و فشار انسداد پيشابراه کاهش مي‌يابد ولي در عين حال، حجم باقي مانده پس از ادرار و بيش‌فعالي عضله دترسور افزايش مي‌يابد.

بي‌اختياري مزمن ادرار بر اساس چگونگي بروز و علت آن طبقه‌بندي مي‌شود (کادر 1). بي‌اختيار استرسي به دليل ضعف عضلات کف لگن و گردن مثانه ايجاد مي‌شود و با چاقي، حاملگي، زايمان واژينال و هيسترکتومي در زنان و پروستاتکتومي در مردان مرتبط است. معمولا بيماران از خروج مقادير اندکي ادرار در هنگامي که به خود فشار مي‌آورند و عطسه يا سرفه مي‌کنند، شکايت دارند. بر عکس، بيماران دچار بي‌اختياري فوريتي معمولا از خروج بي‌اختيار حجم زيادي از ادرار که به دليل انقباضات مهار نشده عضله دترسور رخ مي‌دهد، شکايت مي‌کنند. اين بيماران از تمايل شديد براي ادرار کردن (فوريت) که مي‌تواند با تکرار ادرار و ادرار شبانگاهي همراه باشد (سندرم مثانه بيش‌فعال) شکايت دارند. بي‌اختياري فوريتي مي‌تواند ايديوپاتيک، ثانويه به انسداد خروجي مثانه يا نوروپاتيک باشد.

اغلب بيماران در خلال مراقبت‌هاي اوليه با همکاري نزديک ميان پزشکان عمومي، پرستاران متخصص در زمينه کنترل ادرار و گروه‌هاي پرستاري منطقه‌اي قابل درمان هستند. يافته‌هاي حاکي از «علايم هشدار» که نيازمند ارجاع فوري هستند عبارتند از مثانه قابل لمس در هنگام معاينه شکم بعد از ادرار کردن، توده مشکوک منشاء گرفته از لگن يا مجاري ادراري، هماچوري ميکروسکوپي يا قابل رويت يا پرولاپس علامت‌دار واژن که در مدخل واژن يا زير آن قابل رويت باشد.

بعد از مراجعه اوليه بيمار، از آنجا که اغلب مي‌توان نوع بي‌اختياري ادراري را در همان زمان با شرح حال دقيق، معاينه و بررسي‌هاي پايه‌اي معين کرد، غالبا مي‌توان درمان محافظه کارانه را (بدون بررسي‌هاي بيشتر) شروع کرد. همه گزينه‌هاي درماني محافظه کارانه که در بزرگسالان جوان به کار گرفته مي‌شوند، در افراد سالمند گزينش شده با انگيزه، قابل استفاده خواهند بود.

پايه شواهد موجود در حمايت از اصلاح شيوه زندگي ضعيف است و در اين خصوص کارآزمايي‌هاي آينده‌نگر با کيفيت بالا مورد نياز است. چاقي با افزايش خطر بي‌اختياري ادراري استرسي و فوريتي ارتباط دارد پس کاهش وزن به بيماراني که اضافه وزن دارند، توصيه مي‌شوند. درمان يبوست مي‌تواند اثر فشار بر روي عضلات کف لگن را کاهش دهد. اگر دريافت مايعات بيش از حد و يا اندک باشد، اصلاح دريافت مايع توصيه مي‌شود، چرا که ادرار تغليظ شده نيز مي‌تواند باعث تحريک مثانه و تشديد بي‌اختياري شود. رهنمود‌هاي اخير NICE با استناد بر نتايج يک مطالعه مقطعي روي بيش از 6000 بيمار که در آن‌ها مصرف چاي ارتباط مثبتي با بي‌اختياري داشت، درمان آزمايشي با کاهش کافئين را در زنان دچار بي‌اختياري فوريتي توصيه مي‌کنند.

محصولات جاذب (شلوارها و نوارهاي بهداشتي) و وسايل کمکي جهت تخليه ادرار نظير ظروف مخصوص ادرار که با دست نگهداشته مي‌شوند و غلاف‌هاي مخصوص آلت را مي‌توان به عنوان درمان کمکي براي مراقبت‌هاي طولاني‌مدت علايم مقاوم در نظر گرفت. اين وسايل بيماران را قادر مي‌سازند تا علايم خود را کنترل کنند و به زندگي طبيعي روزمره خود ادامه دهند.

کاتترگذاري را مي‌توان براي زنان و مرداني که دچار بي‌اختياري ثانويه به احتباس ادراري مزمن هستند، در نظر گرفت. انتخاب روش مورد استفاده به سليقه بيمار (و يا مراقب) و عوارض بالقوه آن بستگي دارد.

کاتترگذاري متناوب معمولا نسبت به استقرار طولاني‌مدت کاتتر ارجح است، ولي مستلزم اين است که بيمار يا مراقب قادر باشند روش انجام آن را فراگيرند. مرور نظام‌مند 8 مطالعه همگروهي نشان داد که کاتترگذاري متناوب توسط خود بيمار در مقايسه با کاتترهاي مستقر به مدت طولاني، با ميزان کمتر عفونت‌هاي مجاري ادراري همراه است. اگر کاتتر‌گذاري متناوب مناسب نباشد، مي‌توان کاتتر‌هاي پيشا‌براهي يا سوپراپوبيک مستقر براي مدت طولاني را مد نظر قرار داد (فهرست انديکاسيون‌ها در کادر 3 ارائه شده است). اگر چه کاتتر‌هاي پيشا‌براهي به راحتي در محل قرار داده مي‌شوند، شايد کاتتر‌هاي سوپراپوبيک با مزاياي طولاني‌مدتي همچون کاهش تاثير بر عملکرد جنسي و کاهش خطر عفونت همراه باشند. عفونت، خروج تصادفي کاتتر، انسداد مکرر و تروماي پيشابراه از جمله عوارض کاتترگذاري طولاني‌مدت هستند. بيمار و فرد مراقبت بايد از اين عوارض بالقوه آگاه باشند و در مورد چگونگي شناخت و جلوگيري از اين عوارض اطلاعاتي داشته باشند.

تمرينات عضلات کف لگن، خط نخست درمان براي بي‌اختياري استرسي ادرار در زنان و مردان به شمار مي‌رود (کادر 4). رهنمود‌هاي NICE يک دوره آزمايشي از چنين تمرينات عضلاني را حداقل براي مدت سه ماه توصيه مي‌کند. اين رهنمود‌ها بر پايه يک بازنگري اخير کاکرين از کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي شده‌اي است که 672 زن دچار بي‌اختياري استرس را شامل مي‌شوند و بهبود علايم را در زناني که تمرينات عضلات کف لگن را انجام مي‌دهند در مقايسه با کساني که اين تمرينات را انجام نمي‌دهند، آشکار ساخته‌اند. در يک کارآزمايي شاهد‌دار تصادفي شده يک سويه کور مشخص شد که تمرينات عضلات کف لگن در مقايسه با عدم انجام اين تمرينات، به طور معني‌داري با ميزان درمان عيني و ذهني بالاتر همراه است (به ترتيب 56 در برابر 3 و 44 در برابر 7). براي بيماراني که قادر به انقباض عضلات کف لگن نيستند مي‌توان از تحريک الکتريکي يا بيوفيدبک استفاده کرد. شواهد به نفع عضلات کف لگن در مردان کمتر از زنان واضح است، چرا که اغلب مطالعات مربوط به مردان قبل يا بعد از پروستاتکتومي انجام شده‌اند. يک کارآزمايي شاهددار تصادفي شده کوچک به مقايسه شروع تمرينات عضلات کف لگن به طور زود هنگام پس از پروستاتکتومي و عدم انجام هرگونه درمان پرداخته است و نشان داده است که اين مداخله مي‌تواند طول مدت و شدت بي‌اختياري ادرار را کاهش دهد.

دولوکستين (Duloxetine) که يک مهارکننده بازجذب سر‌تونين و نورآدرنالين است براي درمان بي‌اختياري استرسي متوسط تا شديد مورد تاييد قرار گرفته است. به نظر مي‌رسد اين دارو از طريق افزايش فعاليت عصب پودندال که سبب بهبود انقباض و انسداد اسفنکتر پيشابراه مي‌شود، اثر خود را اعمال مي‌کند. مرور اخير کاکرين که روي 10 کارآزمايي تصادفي شده در برگيرنده تقريبا 4000 بيمار انجام شد نشان داد که دولوکستين در مقايسه با دارونما تکرار حملات بي‌اختياري را در حدود 20 کاهش مي‌دهد و کيفيت زندگي بيماران را به شکل معني‌داري افزايش مي‌دهد (تفاوت ميانگين وزن‌دهي شده 26/5، فاصله اطمينان 95: 68/6-84/3). رهنمود‌هاي NICE مصرف دولوکستين را در زنان دچار بي‌اختياري استرسي تنها هنگامي توصيه مي‌کند که درمان محافظه‌کارانه شکست خورده باشد و انجام جراحي براي بيمار مناسب نباشد. کارآيي دولوکستين در بيماران مذکر مسن‌تر دچار بي‌اختياري استرسي آشکار نيست چرا که عمده بيماران لحاظ شده در مطالعات را جوانان (ميانگين سني بيماران 54-4/49) و افراد مونث تشکيل مي‌دهند. عوارض جانبي احتمالي درمان که عبارتند از تهوع (25 - 23 بيماران)، خشکي دهان، يبوست، بي‌خوابي، سبکي سر و خواب آلودگي بايد براي بيمار توضيح داده شوند.

مداخله جراحي جهت تقويت انسداد پيشابراه يا حمايت از گردن مثانه و پيشابراه را مي‌توان هنگامي مدنظر قرار داد که درمان محافظه‌کارانه با شکست روبه‌رو شود. کولپوسوسپانسيون باز يا اعمال جراحي بست نواري (sling operations) مانند وارد کردن يک نوار واژينال عاري از کشش توسط NICE و بر پايه شواهد حاصل از کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي شده و داده‌هاي مربوط به پيگيري طولاني‌مدت مطالعات همگروهي و مجموعه‌هاي موارد توصيه شده‌اند. عوارض جراحي شامل دشواري در ادرار کردن، فوريت، پرولاپس اعضاي لگني و سوراخ شدگي مثانه هستند. نوار واژينال عاري از کشش در زنان مسن‌تر بي‌خطر و موثر به نظر مي‌رسد. در يک مطالعه اخير روي 157 زن بالاي 70 سال (ميانگين 8/74 سال) و 303 زن جوان‌تر (ميانگين سني 2/57 سال) که تحت عمل جراحي براي وارد کردن نوار واژينال عاري از کشش قرار گرفته بودند، هيچ تفاوت معني‌ داري در پيامدهاي دو گروه حاصل نشد. در مردان دچار بي‌اختياري استرسي ادرار مي‌توان از بند‌هاي مصنوعي زير پيشابراه استفاده کرد اگر چه شواهد مربوط به کارآيي اين وسايل محدود به مطالعات مجموعه موارد است.

تزريق عوامل حجم‌افزا نظير سيليکون در بافت‌هاي زير مخاطي پيشابراه يا گردن مثانه و اسفنکتر‌هاي مصنوعي را نيز مي‌توان در مردان و زنان دچار بي‌اختياري استرسي مدنظر قرار داد ولي شواهد حمايت کننده از اين مداخلات محدود به مجموعه موارد و کارآزمايي‌هاي شاهد‌دار کوچک است.

بازآموزي مثانه اولين خط درمان در مردان و زنان دچار بي‌اختياري فوريتي محسوب مي‌شود. هدف از اين درمان برقراري مجدد کنترل ارادي مثانه و افزايش ظرفيت مثانه است. رژيم‌هاي شايع مورد استفاده به بيمار آموزش مي‌دهند به تدريج فواصل بين دفعات ادرار کردن را افزايش دهند. رهنمود‌هاي NICE با استناد به شواهد حاصل از مرورهاي نظام‌مند و کارآزمايي‌هاي شاهد‌دار تصادفي شده، بازآموزي مثانه را حداقل براي 6 هفته توصيه مي‌کنند. در يک کارآزمايي شاهددار تصادفي شده کوچک آشکار شد که بازآموزي مثانه، درماني اثربخش در زنان مسن محسوب مي‌شود و در مقايسه با عدم انجام هر گونه درمان، تعداد حملات بي‌اختياري را تا 57 کاهش مي‌دهد. اگر چه بازآموزي مثانه و تمرينات عضلات کف لگن در افراد مسن‌تر اثر بخش هستند. احتمال دارد اين درمان‌ها در سالمندان ضعيف و افرادي که اختلال شناختي دارند، مناسب نباشند.

برنامه‌هاي ادرار کردن زمان‌بندي شده و انگيزشي را مي‌توان در بيماران دچار بي‌اختياري ادراري فوريتي يا استرسي که قادر به استفاده مستقل از توالت نيستند (به عنوان مثال به دليل اختلال شناختي يا ضعف بدني) به کار گرفت. در ادرار کردن انگيزشي، مراقب فرد را تشويق به ادرار کردن مي‌نمايد و هدف، کاهش حملات بي‌اختياري ادرار با استفاده از افزايش آگاهي فردي از نياز به تخليه ادرار به صورت دوره‌اي است. ادرار کردن زمان‌بندي شده، يک برنامه ادرار کردن غيرفعال است که در آن ادرار کردن در فواصل زماني منظم ثابتي با هدف کاهش حملات بي‌اختياري به جاي بازگرداندن عملکرد مثانه، انجام مي‌شود. برنامه‌هاي ادرار کردن زمان‌بندي شده و انگيزشي مي‌توانند در افراد مسن‌تر اثربخش باشند ولي مستلزم تلاش و تعهد از سوي فرد مراقب هستند. اگر بازآموزي مثانه غيرممکن يا غير موفقيت‌آميز باشد، امکان استفاده از داروهاي ضد موسکاريني، چه به صورت درمان منفرد و چه توام با بازآموزي مثانه وجود دارد. اين داروها اثر خود را با انسداد گيرنده‌هاي موسکاريني در مثانه اعمال مي‌کنند که به نوبه خود باعث کاهش قابليت انقباض عضلات مثانه مي‌شوند. کارآزمايي‌هاي تصادفي شده با شاهد دارونما نشان داده‌اند که اکسي‌بوتينين (Oxybutynin)، تولترودين (tolterodine)، تروسپيوم (trospium) و سولي‌فناسين (solifenacin) حملات بي‌اختياري را هم در زنان و هم در مردان سالمند دچار بي‌اختياري فوريتي کاهش مي‌دهند. در کادر 5 موارد منع مصرف و عوارض جانبي داروهاي ضد موسکاريني فهرست شده‌اند. خشکي دهان در هنگام مصرف اکسي‌بوتينين فوري‌رهش شايع‌تر است و اگر اين موضوع مشکل‌ساز شود، داروي ضدموسکاريني ديگر يا اکسي‌بوتينين گسترده رهش را بايد مورد استفاده قرار داد. در عمل بيماران مسن اغلب با مصرف اکسي‌بوتينين فوري‌رهش، دچار عوارض جانبي مي‌شوند و از همين رو بسياري از پزشکان مسوول مراقبت سالمندان تروسپيوم يا سولي‌فناسين را به عنوان داروي خط اول به کار مي‌برند.

اگر درمان محافظه کارانه موفقيت آميز نباشد مي‌توان جراحي را مد نظر قرار داد. تزريق سم A بوتولينوم در ديواره مثانه را مي‌توان در بي‌اختياري فوريتي به کار گرفت ولي کارآيي طولاني‌مدت اين درمان نامعلوم است. ديگر مداخلات جراحي عبارتند از تحريک عصب ساکرال، سيتوپلاستي تقويت‌کننده و تغيير مسير ادرار (جابجا کردن حالب‌ها به يک قسمت از جدار ايلئوم جهت ايجاد استوماي پوستي دايمي)، ولي شواهد کارآيي اين گونه درمان‌ها در سالمندان، محدود است.

در تحريک عصب ساکرال، با تحريک الکتريکي مسير رفلکس ساکرال از طريق الکترودي که در سوراخ ساکرال تعبيه شده است، رفتار رفلکس مثانه مهار مي‌شود. مرور نظام‌مند کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي‌شده و مجموعه موارد نشان داد که تا 70 از بيماران دچار بي‌اختياري فوريتي با استفاده از تحريک عصب ساکرال به کنترل ادراري يا بهبود قابل توجه در علايم ادراري دست يافتند؛ با اين حال نيمي از بيماران عوارض ناخواسته را گزارش کردند. اين مرور، فقدان داده‌هاي مربوط به کيفيت زندگي طولاني‌مدت و محدوديت شواهد مربوط به کاربرد اين تکنيک در بيماران سالمند را آشکار ساخت.