پزشکی بالینی

این سمپوزیوم در تاریخ ۱ شهریور ۱۳۹۲ توسط انجمن استومی ایران ویژه پرستاران برگزار خواهد شد. مباحث این سمپوزیوم شامل آناتومی و فیزیولژی دفع مدفوع، بی اختیاری مدفوعی، مدیریت درماتیت ناشی از بی اختیاری، درمان طبی بی اختیاری مدفوعی، درمان جراحی در بی اختیاری مدفوعی، آناتومی و فیزیولوژی دفع ادراری، انواع و علل بی اختیاری ادراری، درمان غیر جراحی در بی اختیاری ادراری، درمان جراحی بی اختیاری ادراری می باشد.

اطلاعات بیشتر

 قريبا يک نفر از هر 5 زن سالمند آمريکايي به بي‌اختياري ادراري فوريتي دچار است. خط اول درمان اين مشکل در اغلب موارد آنتي‌کولينرژيک‌هاي خوراکي است ولي گاهي براي موارد مقاوم از تزريق اونابوتولينوم توکسين A (بوتاکس) نيز استفاده مي‌شود. محققان در يک کارآزمايي دوسو کور و داراي شاهد دارونما براي هر دو بازوي مطالعه، زنان مبتلا به بي‌اختياري فوريتي را به صورت تصادفي تحت درمان با داروي آنتي‌کولينرژيک خوراکي سوليفناسين (solifenacin) يا تزريق يک دوز 100 واحدي بوتاکس به عضله دتروسور تحت هدايت سيستوسکوپي، قرار دادند. اين مطالعه با بودجه فدرال انجام شد. دوز اوليه سوليفناسين در اين مطالعه 5 ميلي‌گرم بود که در صورت نياز قابليت 2 برابر شدن دوز يا تبديل به تروسپيوم گسترده‌رهش (trospium XR) با دوز 60 ميلي‌گرم را داشت. ميانگين تعداد حملات بي‌اختياري فوريتي در هر روز، براي مدت 6 ماه (يعني تا پايان دوره داروهاي خوراکي) ارزيابي شد.
در 241 زن قابل بررسي در مطالعه (ميانگين سني 58 سال، ميانگين حملات بي‌اختياري ادراري 0/5 بار در روز)، ميانگين ميزان کاهش در تعداد حملات روزانه براي دو گروه سوليفناسين و بوتاکس مشابه بود (به ترتيب 4/3 و 3/3). پاسخ معني‌دار از نظر باليني در هر دو گروه پس از يک ماه ايجاد شد. احتمال برطرف شدن کامل بي‌اختياري بنا به گزارش خود فرد، در زنان گروه بوتاکس بيشتر بود (27% در مقابل 13%، p برابر با 003/0). خشکي دهان در زنان دريافت‌کننده سوليفناسين بيشتر گزارش شد (46% در مقابل 31%، p برابر با 02/0) ولي اين عارضه جانبي به عنوان يک علت مهم قطع دارو مطرح نبود. در زنان تحت درمان با بوتاکس، سونداژ متناوب براي 3% زنان پس از 4 ماه و براي 1% زنان پس از 6 ماه توصيه شد. عفونت‌هاي ادراري نيز در گروه دريافت‌کنندگان بوتاکس شايع‌تر بود (33% در مقابل 13%، p کمتر از 001/0).
با توجه به عوارض جانبي عموما خوش‌خيم درمان آنتي‌کولينرژيک و افزايش خطر سونداژ متناوب و عفونت‌هاي ادراري در صورت تزريق بوتاکس، به نظر مي‌رسد که آنتي‌کولينرژيک‌ها همچنان به عنوان خط اول درمان بي‌اختياري فوريتي ادرار مطرح باشند. تزريق بوتاکس را مي‌توان براي زناني نگه داشت که درمان آنتي‌کولينرژيک براي آن‌ها بي‌اثر، کنتراانديکه يا غير قابل تحمل باشد.

 مطالعه هاي اخير نشان داده‌اند که درمان‌هاي موجود براي زنان مبتلا به بي‌اختياري ادرار، ممکن است بيشتر از آن که به حل مشکل کمک کنند، آنچنان براي بيمار ناخوشايند باشند که به قطع دارو اقدام کند. عوارض جانبي ناخواسته‌اي نظير خشکي دهان و يبوست از جمله آزاردهنده‌ترين اين عوارض هستند. درمان‌هاي استاندارد براي بي‌اختياري ادرار عبارتند از تغيير در عادات زندگي، ورزش‌هاي تقويت‌کننده عضلات ناحيه لگن و دارودرماني. داروهايي که براي اين منظور تجويز مي‌شوند، انقباضات مثانه را آرام کرده و عملکرد آن را بهبود مي‌بخشند. در يک مطالعه مشخص شد که تعداد زناني که به دليل نارضايتي از عوارض جانبي اقدام به قطع مصرف دارو مي‌کنند در دريافت‌کنندگان اکسي‌بوتينين بيشتر از بيماران تحت‌درمان با دترول (تولترودين) است. به گزارش سپید، کمترين ميزان توقف درمان به دنبال مصرف 5 ميلي‌گرم وزيکر (سوليفناسين) مشاهده شد. به اعتقاد محققان، از آنجا که بيشتر داروهاي متداول در درمان بي‌اختياري ادرار اثربخشي مشابهي دارند، تصميم‌گيري در مورد انتخاب دارو بايد براساس عوارض هر دارو براي هر بيمار صورت گيرد. در برخي از بيماران گاه آزمودن 2 تا 3 دارو براي يافتن بهترين انتخاب اجتناب‌ناپذير است.

 اداره كل غذا و داروي آمريكا به تازگي وسيله‌اي به نام InTone را كه وسيله‌اي براي درمان زنان مبتلا به بي‌اختياري ادراري است، مورد تاييد خود قرار داد. InTone درواقع يك دستيابي به موفقيت واقعي در پزشكي است و خبري خوشحال‌كننده براي ميليون‌ها زن در سراسر دنيا كه از بي‌اختياري ادراري رنج مي‌برند. با اين وسيله مي‌توان به‌طور موثري اختلال مذكور را در اكثر بيماران درمان كرد. در اكثر افراد مبتلا علت اصلي اين مشكل، تون ضعيف عضله در عضلات كف لگن است. اين اختلال مي‌تواند در اثر زايمان مکرر واژينال، تروما، ورزش‌هاي شديد، نداشتن فعاليت فيزيكي و ديگر عوامل رخ دهد. InTone، اولين وسيله‌اي است كه تركيبي از mild micro-current stimulation، ورزش و بيوفيدبك‌هاي هدايتي را براي تقويت عضلات كف لگن به كار مي‌برد. پس از تجويز InTone، پزشك تنظيمات دستگاه را براي فرد اختصاصي کرده و به بيمار ياد مي‌دهد چگونه از آن در منزل استفاده كند.
حسگري كه در دستگاه كار گذاشته شده، فشار را اندازه مي‌گيرد تا مشخص كند بيمار ورزش را درست انجام مي‌دهد يا خير. از سويي واحد بيوفيدبك دستگاه از دستورالعمل هدايت شده با صدا استفاده مي‌كند تا از طريق معمول گزارشي از قدرت عضلاني ارائه كند. هر جلسه روزانه حدود 10 دقيقه طول مي‌كشد و داده‌هاي هر جلسه ثبت مي‌شود. پس از 2 هفته يا بيشتر، پزشك داده‌هاي ثبت‌شده را آناليز و دستگاه را براساس پيشرفت بيمار دوباره تنظيم مي‌كند و به اين ترتيب جلسه هاي درمان در منزل ادامه مي‌يابد. اكثر بيماران در چند هفته اول پيشرفت‌هايي را حس مي‌كنند و اغلب آنها بايد درمان موثر را در عرض 90 روز تجربه كنند.
اين سيستم از يك محرك الكتريكي با يك حسگر فشار تشكيل‌شده كه تشخيص مي‌دهد عضلات به‌درستي پاسخ مي‌دهند يا خير. اين دستگاه مي‌تواند با صداي فرد استفاده‌كننده هدايت شود و كل دوره پروسيجر نيز حدود 10 دقيقه به طول مي‌انجامد، بدون آنكه به ويزيت بيمار در كلينيك پزشك نياز باشد. تحريك عضلاني با InTone به آرامي و ملايمت صورت مي‌گيرد و بيوفيدبك چشمي دقيقا به بيمار مي‌گويد كه عضلات تا چه اندازه قوي هستند.
تاكنون دو روش درماني تحريك عضلاني و بيوفيدبك در كلينيك‌ پزشكان صورت مي‌گرفته كه بايد 2 تا 3 بار در هفته انجام مي‌شده، اما InTone تنها دستگاه در دسترسي است كه از هر دو روش درماني تحريك عضلاني و بيوفيدبك يكجا استفاده مي‌كند و خود بيمار هم مي‌تواند آن را به كار برد. در ساخت InTone از سيليكون‌هاي مجاز استفاده‌شده در پزشكي كه بدون لاتكس و فتالات است، استفاده شده تا به بيمار احساس راحتي بدهد. با طراحي منحصربه فردي كه اين دستگاه دارد به آرامي و نرمي درون فرد باد مي‌شود تا احساس راحتي به بيمار دست دهد و متناسب با اندازه وي شود. درحالي كه ديگر نيازي به پزشك براي اندازه‌كردن آن نيست. اين خصوصيت احساس آرامشي به بيمار مي‌دهد كه با وسايل مشابه ديگر امكان‌پذير نيست. هر جلسه درماني كه 10 دقيقه به طول مي‌انجامد، از 5 دقيقه تحريك عضلاني و 5 دقيقه گرفتن بيوفيدبك تشكيل شده است.

بي اختياري ادرار توسط جامعه بين‌المللي کنترل ادرار به صورت نشت غيرارادي ادرار تعريف شده است. اين وضعيت در ميان افراد سالمند شايع است. بر طبق يک مطالعه همگروهي اخير، اين اختلال بيش از يک پنجم افراد بالاي 85 سال را گرفتار مي‌سازد، اگر چه ممکن است اين رقم کمتر از برآورد حقيقي ميزان شيوع اين مشکل باشد. بي‌اختياري ادراري هم عواقب فيزيکي و هم عواقب روان‌شناختي در پي دارد که از آن جمله مي‌توان آسيب پوستي، عفونت‌هاي مجاري ادراري و افزايش خطر زمين خوردن و اجتناب از دور شدن از خانه و احساس بيگانگي را نام برد. درمان بي‌اختياري ادرار مي‌تواند براي مراقبين هم دشوار باشد و در يک مطالعه همگروهي که روي حدود 6000 بيمار انجام گرفت مشخص شد بي‌اختياري ادرار بعد از دمانس، دومين عاملي است که سبب پذيرش بيماران در مراکز مراقبت‌هاي طولاني مدت مي‌شود. در بريتانيا، گزارش سال 2001 چارچوب خدمات ملي براي افراد سالمند، به لزوم تلفيق خدمات مربوط به کنترل ادرار در مراقبت‌هاي تخصصي، حاد و اوليه تاکيد کرده است. در يک گزارش ملي اخير در مورد مراقبت‌هاي کنترل ادرار براي افراد سالمند مشخص شده است که بي‌اختياري ادرار چه در بيرون از بيمارستان و چه در مراقبت‌هاي ثانويه (بيمارستاني) به خوبي تحت درمان قرار نمي‌گيرد. ارزيابي‌هاي پايه‌اي نظير معاينه رکتوم و اندازه‌گيري حجم باقي مانده پس از ادرار کردن (حجم ادرار باقيمانده در مثانه بعد از ادرار کردن) به ندرت انجام مي‌شوند و طرح‌هاي درماني به جاي آن که به درمان علت زمينه‌اي بپردازند صرفا به محدودسازي مشکل بسنده مي‌کنند.

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله