پزشکی بالینی

هدف اصلي در مداخلات آموزشي در ديابت نوع 1 کمک به بيماران براي تنظيم شخصي مقدار انسولين تزريقي و يا در واقع افزايش دفعات تزريق انسولين در طول روز به منظور نزديک شدن هرچه بيشتر به ترشح انسولين در افراد غير ديابتي است. مطالعه SDIS يکي از شاخص‌ترين اين مطالعات و از نوع کارآزمايي شاهددار تصادفي شده (RCT) بود. در اين مطالعه علاوه بر آموزش اوليه تماس‌هاي تلفني و چهره به چهره مکرر به طور مداوم در دسترس بيماران قرار مي‌گرفت. ميانگين مدت تماس با بيمار در گروه تحت مداخله 45 دقيقه در برابر 10 دقيقه در ماه در گروه شاهد بود، البته به نظر نمي‌رسد اين سطح از تماس اختصاصي با بيمار در بيشتر مراقبت‌هاي معمول باليني امکان پذير باشد. مطالعه SDIS نشان داد که چنين آموزشي به طرز چشمگير و معني داري موجب کاهش در HbA1C، رتينوپاتي، نفروپاتي و نوروپاتي مي‌شود و اين کاهش در HbA1C حتي پس از خاتمه مطالعه نيز ادامه خواهد داشت. اثر مداخله روي کاهش ميزان عوارض تنها بعد از گذشت چند سال از زمان شروع مطالعه مشخص گرديد که بيانگر لزوم داشتن زمان پيگيري طولاني مدت در اين‌گونه مطالعات مي‌باشد. با اين وجود، مشابه با نتايج مطالعه Muhlhauser، گروه تحت مداخله حملات هيپوگليسمي ‌بيشتري داشت. در مطالعه Mulhlhauser، گروه مداخله بر اساس مدل دوسلدورف-ژنو به مدت 5 روز تحت آموزش و درمان سختگيرانه قرار گرفت. بيماران گروه شاهد تحت درمان معمولي قرار داشتند که در آن آموزش استفاده از نتايج خود پايشي قند خون براي تنظيم مقدار انسولين تزريقي وجود نداشت. مقايسه نتايج بعد از يک سال نشان داد که HbA1C در گروه مداخله 5/2 پايين‌تر بود که از نظر باليني کاملا چشمگير مي‌باشد. گروه مداخله همچنين کمتر دچار کتواسيدوز و بستري در بيمارستان شدند و حتي در صورت بستري مدت زمان اقامتشان در بيمارستان کمتر بود، ولي همان‌طور که انتظار مي‌رفت ميزان بروز حملات هيپوگليسمي‌ شديد و نيز ميانگين BMI در اين گروه بيشتر بود. بدون شک شاخص‌ترين مطالعه انجام شده در زمينه اثر آموزش در ديابت نوع 1 مطالعه DCCT مي‌باشد. اين مطالعه که از نوع RCT بود نشان داد که آموزش تنظيم مقدار انسولين بر اساس نتايج خود پايشي قند خون، مقدار کربوهيدرات غذا و ميزان فعاليت بدني آتي مي‌تواند بعد از گذشت 5/6 سال نه تنها HbA1C را به طور متوسط 5/1 کاهش دهد، بلکه ميزان بروز عوارض بلند مدت ديابت از جمله رتينوپاتي، نوروپاتي و ميکروآلبومينوري را نيز به ترتيب 76، 60 و 39 کمتر کند. نکته جالب توجه در مورد اين مطالعه اين بود که پيگيري طولاني مدت افراد شرکت کننده در آن در مطالعه EDIC نشان داد که حتي به طور متوسط بعد از 10 سال از اتمام اين مداخله، ميزان بروز هرگونه پيامد قلبي عروقي به ميزان 42 و سکته‌هاي قلبي و مغزي و مرگ ومير ناشي از آنها به ميزان 57 کاهش مي‌يابد.

مداخلات متعدد و مختلفي در مورد تاثير آموزش مراقبت شخصي ديابت در افراد مبتلا به ديابت نوع 2 طراحي شده است. بعضي از آنها به اثرات آموزش چند وجهي، که همزمان دستورات لازم براي تنظيم چند عامل موثر در کنترل قند را هدف مي‌گيرد، پرداخته‌اند. بعضي ديگر، اثرات مداخله به منظور اصلاح يک عامل خاص موثر در کنترل قند خون مثل تغذيه يا فعاليت بدني را بررسي کرده‌اند.

مهمترين شاخص کنترل قند خون در ديابت HbA1C است و به همين خاطر نيز بيشتر مطالعات به بررسي اثر مداخله روي کاهش HbA1C پرداخته‌اند. مداخلات چند وجهي که به کاهش HbA1C در افراد منجر شده‌اند يا طولاني مدت و يا همراه با تماس‌هاي متعدد بين بيمار و آموزشگر بوده‌اند. از طرفي ديگر مطالعاتي که تنها روي يک جنبه از اصول کنترل ديابت متمرکز شده‌اند توانسته‌اند اثرات طولاني مدتي روي کاهش HbA1C داشته باشند. علت اين امر شايد اين باشد که در مداخلات متمرکز بر خلاف مداخلات چند وجهي افراد روي يک هدف خاص متمرکز باقي مي‌مانند. البته به طور کلي، مداخلاتي که روي يادگيري مهارت‌هاي خاص مراقبت شخصي متمرکز مي‌شوند بهتر از مداخلاتي که تنها به دادن اطلاعات اکتفا مي‌کنند مي‌توانند در بهبود کنترل متابوليک موثر باشند. به همين خاطر شيوه‌هاي آموزشي که بيشتر روي اهداف محدود ولي مهم تغذيه‌اي و ورزشي متمرکز مي‌شوند، نسبت به مداخلاتي که اهداف وسيع‌تري دارند، تاثير بيشتري در پايين آوردن HbA1C و وزن افراد مي‌گذارند. نکته مهم در اثر مداخلات آموزشي روي کنترل قند خون، مقدار HbA1C در شروع مداخله است، به طوري که اگر اين مقدار کمتر از 8 باشد، ميزان کاهش HbA1C بعد از آموزش کم (7/0-0) و درصورت بالاتر بودن از 8، اين کاهش زياد (5/2-8/0) مي‌باشد.

کاهش نياز به داروهاي خوراکي نيز مي‌تواند به عنوان يک شاخص مهم موفقيت يک مداخله آموزشي مطرح باشد. اين مساله به‌خصوص در مواقعي اهميت پيدا مي‌کند که HbA1C در ابتداي مطالعه در هر دو گروه پايين باشد. هم مطالعات چند وجهي و هم مطالعات متمرکز اين کاهش در دوز مصرفي داروها را نشان داده‌اند. نکته محدود کننده در نتيجه‌گيري حاصل از مطالعات چند وجهي اين چنيني اين است که نمي‌توان با قاطعيت تعيين کرد که کدام يک از اجزاي مداخله آموزشي مسوول موفقيت در کنترل متابوليک ديابت بوده است.

بيشتر مطالعات انجام شده به دليل کم بودن زمان پيگيري قادر به اندازه گيري رخدادهايي از قبيل عوارض دراز مدت ديابت نيستند. همچنين هيچ يک از مطالعات انجام شده در ديابت نوع 2 کاهشي در عوارض کوتاه مدت ديابت (هيپوگليسمي) يا دفعات بستري در بيمارستان نشان ندادند.

مقالات مروري به روشني نشان داده‌اند که آموزش،چه از نوع چند وجهي و چه متمرکز، حداقل در کوتاه مدت مي‌تواند سطح آگاهي را در افراد مبتلا به ديابت نوع 2 افزايش دهد، حتي در يک فرابررسي(متاآناليز) نشان داده شد که آموزش گروهي مي‌تواند ميزان آگاهي را تا 14 ماه بعد از آموزش نيز بهبود بخشد. نتايج مطالعات متمرکز بيانگر اين نکته هستند که افزايش آگاهي مي‌تواند به تغييرات مثبت رفتاري مانند کاهش مصرف کربوهيدرات و چربي منجر شود.

از طرفي ديگر مداخلات چند وجهي آموزشي مي‌توانند باعث بهبود قابل توجهي در کيفيت زندگي افراد ديابتي بشوند؛ ولي اين امکان نيز وجود دارد که با توجه به نوع مداخله که شامل شرکت در جلسات متعدد آموزشي است، اثر مشاهده شده تنها مربوط به تماس مداوم با تيم آموزشي باشد نه مداخله آموزشي. افزايش ميزان آگاهي به دنبال مداخله آموزشي شايد کاملا قابل پيش بيني باشد، ولي اين نکته نيز قابل تامل است که مطالعات زيادي نتوانسته‌اند تاثير آموزش در اين زمينه را نشان دهند يا اينکه از ابزار معتبر براي بررسي ميزان آگاهي استفاده نکرده‌اند. در اينجا نيز افزايش ميزان آگاهي مطلوب بوده، ولي رابطه آن با بهبود کنترل متابوليک زير سوال است.

در مورد مقايسه بين آموزش گروهي و فردي مطالعه اختصاصي صورت نگرفته است تا بتوان به نتيجه‌گيري قطعي رسيد ولي بيشتر مطالعاتي که اثر مطلوب آموزش را نشان مي‌دادند از نوع گروهي بودند. آموزش گروهي داراي اين مزيت است که با ايجاد محيطي خاص که فرد ديابتي افرادي مشابه خود را ملاقات مي‌کند و در جريان تجربيات آنها قرار مي‌گيرد، مي‌تواند در تغيير رفتار افراد موثر باشد، حتي اگر آموزش اوليه به اين منظور طراحي نشده باشد. از طرفي ديگر آموزش‌هاي گروهي کمتر هزينه بر هستند و باعث صرفه جويي در زمان و افزايش بهره وري نيروي انساني نيز مي‌شوند.

نتيجه‌گيري: مطالعات انجام شده در ديابت نوع 1 آشکارا نشان مي‌دهند که درمان تشديد يافته با انسولين به همراه آموزش‌هاي لازم، کنترل ديابت و پيامدهاي ناشي از آن را بهبود مي‌بخشد. در مورد ديابت نوع 2، به دليل متفاوت بودن روش‌هاي مداخله و تاثيرات آنها روي کنترل ديابت و نيز محدوديت‌هاي مطالعات انجام شده از نظر روش مطالعه، نمي‌توان در مورد تاثير دراز مدت اين مداخلات به يک نتيجه‌گيري قطعي رسيد. به نظر مي‌رسد مداخلات آموزشي انجام شده توسط يک تيم از آموزشگران همراه با درجاتي از تقويت آگاهي و مهارت‌هاي بدست آمده از طريق افزايش دفعات تماس بعد از آموزش اوليه، بهترين نتيجه را روي پيامدهاي مربوط به افراد ديابتي داشته باشند. در اين ميان نبايد نقش مهم آموزشگران را نيز از ياد برد که با داشتن زمان، منابع کافي و نيز برنامه‌اي با ساختار استاندارد به اجراي صحيح برنامه آموزشي مي‌پردازند.

انجمن آموزش ديابت گابريک به عنوان يک موسسه غير دولتي در نيمه دوم سال 1385 در زمينه آموزش افراد ديابتي شروع به کار کرده است. اغلب پايه گذاران و کارکنان اين موسسه ديابتي هستند. نام گابريک از يک رودخانه جاري در جنوب ايران گرفته شده است. عمده هيات امناي انجمن از استادان برجسته دانشگاهي و فوق متخصصان با سابقه و بنام در امر درمان ديابت هستند. بودجه انجمن با توجه به مردم نهاد بودن از طريق خيرين، کمک‌هاي شرکت‌هاي حمايت کننده ( اسپانسر) و ارايه خدمات به اعضا تامين مي‌شود.

برنامه‌هاي آموزشي انجمن هيچ‌گونه دخالتي در روند درماني پزشک و تجويز دارو ندارد و آموزش‌هاي ارائه شده به عنوان مکمل درمان پزشک معالج مي‌باشد. انجمن در راستاي آموزش ديابت، فعاليت‌هاي گوناگوني انجام مي‌دهد. اين فعاليت‌ها عبارتند از: برگزاري کلاس‌هاي آموزشي (مقدماتي، متوسطه و پيشرفته، کلاس کافيه شروع کنيد، کلاس زندگي بهتر با انسولين)، انتشار کتب، جزوات و خبرنامه‌هاي مختلف و نيز برگزاري همايش‌ها، کمپين‌ها و اردوهاي تفريحي-آموزشي. کليه افراد ديابتي مي‌توانند با تماس با تلفن 82433، عضو انجمن شده و پس از دريافت جزوه آموزشي رايگان، از ديگر خدمات آموزشي انجمن استفاده نمايند. وب سايت انجمن www.gabric.ir است که کامل‌ترين وب سايت مرتبط با ديابت به زبان فارسي مي‌باشد و روزانه حدود 700 نفر به آن مراجعه مي‌کنند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۲