پزشکی بالینی

ديابت نوع 1 (ناشي از تخريب سلول‌هاي بتا که معمولا منجر به کمبود مطلق انسولين مي‌شود)

ديابت نوع 2 (از نقص پيشرونده ترشح انسولين در زمينه مقاومت به انسولين ناشي مي‌شود)

ديگر انواع خاص ديابت به علل ديگر مثلا نقايص ژنتيک در کارکرد سلول‌هاي بتا، نقايص ژنتيک در عملکرد انسولين، بيماري بخش برون ريز پانکراس (نظير فيبروزسيستيک) و ناشي از دارو يا مواد شيميايي (نظير آنچه در درمان ايدز يا پس از پيوند اعضا رخ مي‌دهد)

ديابت شيرين بارداري⁽²⁾(GDM) (ديابت تشخيص داده شده طي بارداري)

بعضي بيماران را نمي‌توان به طور مشخص در يکي از دو گروه ديابت نوع 1 يا نوع 2 طبقه‌بندي کرد. تظاهرات باليني و پيشرفت بيماري در دو نوع ديابت تا حد قابل توجهي متغير است. گهگاه بيماراني که ديابت نوع 2 دارند مي‌توانند با کتواسيدوز تظاهر يابند. به همين ترتيب در بيماران مبتلا به ديابت نوع 1 ممکن است بيماري ديرهنگام بروز يابد و به کندي (هر چند بي‌وقفه) پيشرفت کند باوجود اينکه خصوصيات يک بيماري خود ايمني را نشان مي‌دهند. چنين مشکلاتي ممکن است در تشخيص بيماري در کودکان، نوجوانان و بزرگسالان رخ دهد. تشخيص درست ممکن است با گذشت زمان روشن شود.

آزمون‌ گلوکز ناشتاي پلاسما⁽³⁾(FPG) آزمون ارجح براي تشخيص ديابت در کودکان و بزرگسالان غير باردار است.

استفاده از هموگلوبين گليکوزيله در اين زمان براي تشخيص ديابت توصيه نمي‌شود.

معيارهاي تشخيص ديابت در بزرگسالان غير باردار در جدول1 نشان داده شده است. سه راه براي تشخيص ديابت وجود دارد و هر يک بايد در يک روز ديگر نيز تاييد شود مگر اينکه علايم مشخص هيپرگليسمي وجود داشته باشد.

هر چند براي تشخيص ديابت آزمون تحمل گلوکز خوراکي⁽⁴⁾(OGTT) 75 گرمي حساس‌تر و تا حدي اختصاصي‌تر از FPG است، انجام دقيق آن در مطب دشوار است. به دليل آساني انجام، مقبوليت از سوي بيماران و هزينه کمتر، FPG آزمون تشخيص ارجح به شمار مي‌آيد. هر چند FPG از OGTT حساسيت کمتري دارد، بخش عمده‌اي از افرادي که با آزمون FPG فاقد معيارهاي تشخيص ديابت شناخته مي‌شوند و با OGTT مبتلا به ديابت شناخته مي‌شوند ميزان هموگلوبين گليکوزيله کاملا پايين‌تر از 7 دارند. هر چند OGTT براي استفاده معمول توصيه نمي‌شود، ممکن است براي ارزيابي بيشتر بيماراني که در آنها ديابت به قوت مورد ترديد است وليFPG طبيعي دارند يا اختلال گلوکز ناشتا دارند مفيد واقع شود. به سبب نبود شواهد در مورد اهميت پيش‌گويي‌کننده و مرزهاي تشخيصي، استفاده از هموگلوبين گليکوزيله براي تشخيص ديابت در اين زمان توصيه نمي‌شود.

هيپرگليسمي که براي تشخيص ديابت کافي نباشد بسته به آن که از طريقFPG يا OGTT شناسايي شده باشد با عنوان اختلال گلوکز ناشتا يا اختلال تحمل گلوکز⁽⁵⁾ (IGT) طبقه‌بندي مي‌شود:

اختلال گلوکز ناشتا: گلوکز ناشتاي پلاسما بين mg/dL 125‌-100 (9mmol/L/6-6/5)

اختلال ‌تحمل گلوکز: گلوکز پلاسماي دوساعته بين mg/dL 199-140
(mmol/L 11-8/7)

IFG و IGT با نام «پيش‌ديابت» شناخته مي‌شوند. هر دو گروه پيش‌ديابت‌ها عامل خطر براي ديابت آتي و بيماري‌هاي قلبي‌- عروقي به شمار مي‌آيند.

آزمون براي شناسايي پيش‌ديابت و ديابت نوع 2 از افراد بدون ‌علامت بايد در بزرگسالاني که اضافه وزن دارند يا چاق هستند (شاخص توده بدن ⁽¹⁾ [BMI] ? 25kg/m²) و يک يا بيش از يک عامل خطرزاي ديابت دارند مدنظر قرار گيرد (کادر1). در افرادي که اين عوامل خطر را ندارند آزمون بايد در 45 سالگي انجام گيرد.

اگر آزمون‌ها طبيعي باشند تکرار آزمون بايد حداقل در فواصل 3 ساله انجام گيرد.

براي آزمون از نظر پيش‌ديابت و ديابت آزمون FPG يا آزمون OGTT دو ساعته ( با 75 گرم گلوکز) يا هر دو مناسب است.

در مبتلايان اختلال گلوکزناشتا براي روشن شدن بهتر احتمال ديابت مي‌توان انجام OGTT را مد نظر قرار داد.

در افرادي که مبتلا به پيش‌ديابت تشخيص داده شده‌اند ديگر عوامل خطرزاي بيماري‌هاي قلبي-‌عروقي را شناسايي و در صورت لزوم درمان نماييد.

ديابت نوع 2 اغلب تا ظهور عوارض تشخيص داده نمي‌شود و تقريبا ممکن است يک‌سوم همه مبتلايان به ديابت بدون تشخيص باشند. هر چند اثربخشي شناسايي زودهنگام پيش‌ديابت و ديابت از طريق آزمون جمعي افراد بي‌علامت ثابت نشده است و (انجام کارآزمايي‌هاي قوي براي اثبات اين امر بعيد به نظر مي‌رسد) پيش‌ديابت و ديابت معيارهاي شناخته شده بيماري‌هايي را که در آنها تشخيص زودهنگام مناسب است دارا هستند. هر دو وضعيت شايع‌اند و شيوع آن در حال افزايش است و بار قابل توجهي بر سلامت همگاني تحميل مي‌کنند. پيش از تشخيص ديابت نوع 2 به طور معمول يک مرحله طولاني مدت بي‌علامت وجود دارد. آزمون‌هاي نسبتا ساده‌اي براي شناسايي بيماري پيش از مرحله باليني وجود دارد. افزون بر اين، مدت زمان افزايش سطح قند خون پيش‌بيني کننده قوي براي پيامدهاي نامطلوب است و مداخلات موثري براي پيشگيري از پيشرفت پيش‌ديابت به ديابت و کاهش خطر بروز عوارض ديابت در دست است.

توصيه‌هاي مربوط به آزمون از نظر پيش ديابت و ديابت در بزرگسالان بي‌علامت بدون تشخيص در کادر1 فهرست شده است. براي تمام بزرگسالاني که شاخص توده بدن مساوي يا بالاتر از
25kg/m² دارند و علاوه بر آن داراي يک يا بيش از يک عامل خطرزاي ديابت هستند بايد آزمون انجام گيرد. از آنجا که سن عامل خطرزاي عمده‌اي براي ديابت محسوب مي‌شود آزمون افرادي که ديگر عوامل خطرزا را ندارند بايد حداقل در 45 سالگي آغاز شود.

آزمون‌هاي FPG يا OGTT دو ساعته براي غربالگري ديابت يا پيش‌ديابت مناسب هستند. OGTT دو ساعته، هم افراد دچار اختلال گلوکزناشتا و هم افراد دچار اختلال تحمل گلوکز را شناسايي مي‌کند و به اين ترتيب افراد پيش‌ديابتي بيشتري که در معرض خطر بروز ديابت و بيماري‌هاي قلبي‌ـ‌عروقي قرار دارند شناسايي مي‌شوند. بايد خاطرنشان کرد که اين دو آزمون الزاما افراد پيش‌ديابتي يکساني را شناسايي نمي‌کنند. کارآمدي مداخلات براي پيشگيري اوليه از ديابت نوع2 به طور اوليه در افراد مبتلا به اختلال تحمل گلوکز و نه مبتلايان به اختلال گلوکز ناشتا (که اختلال تحمل گلوکز نداشتند) نشان داده شده است. همان‌طور که در بخش تشخيص خاطرنشان شد، آزمون FPG راحت‌تر، کم‌هزينه‌تر، با فرآيند انجام آسان‌تر و با تکرارپذيري بهتر در مقايسه با OGTT دو ساعته است. ممکن است OGTT در بيماران مبتلا به اختلال گلوکز ناشتا براي بهتر مشخص کردن خطر ديابت مفيد باشد.

کادر2. آزمون از نظر ديابت نوع 2 در کودکان بدون‌علامت

معيار

اضافه وزن (BMI > صدک 85 براي سن و جنس، وزن برحسب قد > صدک 85، يا وزن > 120 قد مطلوب براي قد)

به علاوه 2 عامل خطرزا از عوامل زير:

سابقه خانوادگي ديابت نوع2 در خويشاوندان درجه 1 يا درجه 2

نژاد/ قوميت (براي مثال، بومي آمريکا، آمريکايي آفريقايي‌تبار، لاتيني، آمريکايي آسيايي ‌تبار و اقوام جزاير اقيانوس آرام)

نشانه‌هاي مقاومت به انسولين يا بيماري‌هايي که همراه با مقاومت به انسولين هستند (براي مثال آکانتوزيس نيگريکانس، پرفشاري خون، ديس‌ليپيدمي، يا نشانگان تخمدان پلي‌سيستيک)

سابقه مادري ديابت يا ديابت بارداري

زمان آغاز: 10 سال يا در آغاز بلوغ اگر در سن کمتري روي دهد

فاصله: هر 2 سال

آزمون: گلوکز ناشتاي پلاسما (FPG) ارجح است

فاصله مناسب ميان‌ آزمون‌ها مشخص نيست. توجيه فاصله 3 ساله آن است که اگر زمان کافي نگذشته باشد منفي‌هاي کاذب تکرار خواهد شد و نيز احتمال آنکه افراد 3 سال پس از يک نتيجه منفي عارضه‌اي پيدا کنند کم است.

به دليل نياز به پيگيري و بحث درباره نتايج غيرطبيعي، آزمون بايد در مراکز مراقبت‌هاي سلامت انجام گيرد. غربالگري جامعه خارج از يک مرکز مراقبت‌هاي سلامت توصيه نمي‌شود زيرا افراد با آزمون‌هاي مثبت ممکن است در صدد آزمون پيگيري و مراقبت مناسب بعدي برنيايند و از طرف ديگر، ممکن است نتوان از تکرار آزمون‌ها براي افرادي که آزمون منفي دارند اطمينان حاصل کرد. غربالگري جامعه ممکن است هدف‌گيري درستي انجام ندهد. براي مثال ممکن است گروه‌هاي پرخطر را تحت پوشش قرار ندهد و در عوض افراد کم‌خطر (نگران‌هاي سالم) يا حتي کساني که پيش از اين تشخيص‌شان مسجل شده را آزمون کند.

آزمون از نظر ديابت نوع 2 در کودکان

در دهه گذشته بروز ديابت نوع 2 در نوجوانان به خصوص در اقليت‌ها به طرز چشم‌گيري افزايش يافته است، هر چند بيماري در عموم جمعيت نادر است. همانند توصيه‌هايي که براي بزرگسالان انجام مي‌گيرد، کودکان و نوجوانان در معرض احتمال فزون‌تر وجود يا ايجاد ديابت نوع 2 بايد مورد‌ آزمون قرار گيرند. توصيه‌هاي بيانيه اجماعي انجمن ديابت آمريکا درباره ديابت نوع 2 در کودکان و نوجوانان در کادر3 خلاصه شده است.

غربالگري ديابت نوع1

به طور معمول، مبتلايان به ديابت نوع1 با علايم حاد ديابت و سطح گلوکز خون که به طور بارز بالا رفته است مراجعه مي‌کنند و در اغلب موارد پس از بروز هيپرگليسمي به سرعت تشخيص داده مي‌شوند. آزمون باليني افراد بدون‌علامت در سطحي گسترده از نظر وجود اتو‌آنتي‌بادي‌ها مربوط به ديابت نوع 1 به عنوان ابزاري براي شناسايي افراد در معرض خطر به چند دليل قابل توصيه نيست: (1)مقادير آستانه براي سنجه‌هاي نشانگرهاي ايمني کاملا مشخص نشده يا حداقل براي استفاده در مراقبت معمول استاندارد نشده‌اند؛ (2)توافقي وجود ندارد که پس از به دست آمدن نتيجه مثبت آزمون اتوآنتي‌بادي چه آزمون‌هايي بايد انجام گيرد؛ و(3) از آنجا که ميزان بروز ديابت نوع 1 پايين است، آزمون افراد سالم تنها تعداد بسيار کمي را شناسايي مي‌کند (کمتر از 5/0) که در آن زمان ممکن است‌ «پيش‌ديابتي» باشند. بالاخره، هر چند مطالعات باليني متعددي انجام شده است که روش‌هاي متعدد پيشگيري از ديابت نوع 1 را در افراد پرخطر آزمون کنند، تاکنون روش موثري پيدا نشده است. اگر مطالعات راه پيشگيري موثري براي ديابت نوع 1 بيابند غربالگري هدفمند (براي مثال خواهر و برادرهاي کودکان مبتلا به ديابت نوع 1) ممکن است در آينده انجام گيرد.کادر3. غربالگري و تشخيص GDM

در اولين ملاقات مادر باردار خطر ديابت بارداري را ارزيابي کنيد

زناني که در معرض خطر بسيار بالاي ديابت بارداري قرار دارند بايد هر چه ممکن زودتر پس از تاييد بارداري از نظر ديابت غربالگري شوند. معيارهاي خطر بسيار بالا عبارتند از:

چاقي شديد

سابقه قبلي ديابت بارداري يا زايمان نوزاد بزرگ براي سن بارداري

وجود گليکوزوري

تشخيص نشانگان تخمدان پلي‌سيستيک

سابقه خانوادگي قوي ديابت نوع 2

در اين مرحله از بارداري غربالگري/ تشخيص بايد با استفاده از آزمون‌هاي تشخيصي استاندارد انجام گيرد (جدول 1)

همه زناني که خطر بيش از گروه کم‌ خطر از نظر ديابت بارداري دارند از جمله زناني با عوامل خطر بالا که در ابتداي بارداري ديابت نداشته‌اند بايد در هفته‌هاي 28-24 بارداري از نظر ديابت بارداري مورد آزمون قرار گيرند.

وضعيت کم‌خطر که غربالگري ديابت بارداري لازم ندارد به زناني گفته مي‌شود که تمامي مشخصات زير را داشته باشند:

سن کمتر از 25 سال

وزن طبيعي پيش از بارداري

عضو گروه قومي با شيوع کم ديابت

نبود ديابت در خويشاوندان درجه اول

عدم وجود سابقه اختلال تحمل گلوکز

عدم وجود سابقه پيامد مامايي نامطلوب

مي‌توان دو رويکرد براي غربالگري ديابت بارداري درهفته‌هاي 28-24 اتخاذ کرد:

1. رويکرد دو مرحله‌اي:

الف. انجام غربالگري با اندازه‌گيري گلوکز پلاسما يا سرم 1 ساعت پس از خوردن يکباره 50 گرم گلوکز

حد گلوکز ? mg/dl 140 پس از 50 گرم گلوکز يکباره حدود 80 از زنان مبتلا به ديابت بارداري را شناسايي مي‌کند و حساسيت اين آزمون با استفاده از حد گلوکز? mg/dL 130 تا نزديک به 90 افزايش مي‌يابد.

ب. در زناني که آزمون آنها از حد انتخاب شده غربالگري با 50 گرم گلوکز فراتر مي‌رود آزمون OGTT با 100 گرم گلوکز را انجام دهيد.

2. رويکرد يک مرحله‌اي (در درمانگاه‌هايي که ميزان شيوع ديابت بارداري در آن بالاست ممکن است ارجح باشد): براي تمام زناني که بايد در هفته‌هاي 28-24 آزمون شوند از آزمون OGTT با 100 گرم گلوکز را انجام دهيد.

آزمون OGTT با 100گرم گلوکز بايد صبح پس از يک شب ناشتا 8 ساعته انجام گيرد.

براي تشخيص ديابت بارداري دو مورد از مقادير زير براي گلوکزپلاسما بايد وجود داشته باشد:

ناشتا: ? mg/dL 95 (? mmol/ L 3/5)

يک‌ساعته: ? mg/dL 180 (? mmol/ L ./10)

دو ساعته: ? mg/dL 155 (? mmol/ L 6/8)

سه ساعته: ? mg/dL 140 (? mmol/ L 8/7)شناسايي و تشخيص ديابت شيرين بارداري (GDM)

توصيه‌هااز نظر ديابت بارداري با استفاده از تحليل عوامل خطرزا غربالگري نماييد و در شرايط مقتضي از OGTT استفاده نماييد.

زنان دچار ديابت بارداري بايد از 12-6 هفته پس از زايمان از نظر ديابت غربالگري شوند و بايد با غربالگري بعدي از نظر بروز ديابت يا پيش‌ديابت غربالگري گردند.

ديابت بارداري بنا به تعريف هر ميزان اختلال تحمل گلوکز است که در بارداري بروز کرده باشد يا براي اولين بار در بارداري تشخيص داده شود. هر چند اغلب موارد پس از زايمان رفع مي‌شود، و بنابر تعريف فرقي نمي‌کند که وضعيت پس از زايمان باقي بماند يا رفع شود و نيز اين احتمال را که اختلال تحمل گلوکز بدون تشخيص از پيش وجود داشته باشد يا همزمان با بارداري آغاز شده باشد را رد نمي‌کند. حدودا در 7 از همه بارداري‌ها (از 14- 1 بسته به جمعيت مورد مطالعه و آزمون تشخيصي مورد استفاده) ديابت بارداري مشاهده مي‌شود که به بيش از 200,000 هزار مورد در سال بالغ مي‌شود.

به دليل خطر ديابت بارداري براي مادر و نوزاد، غربالگري و تشخيص، منطقي به نظر مي‌رسد. راهبردهاي غربالگري و تشخيصي بر پايه اعلام نظر انجمن ديابت آمريکا درباره ديابت بارداري در سال 2004 در کادر3 آمده است.

نتايج مطالعه هيپرگليسمي و نتايج نامطلوب بارداري در شصت و هفتمين مجمع علمي سالانه انجمن ديابت آمريکا در ژوئن 2007 گزارش شد. اين مطالعه بزرگ (حدود 25000 زن باردار) چند مليتي اپيدميولوژيک نشان داد که خطر پيامدهاي نامطلوب مادر، جنين و نوزاد با قند خون مادر در هفته 28-24 (حتي در محدوده قند خوني که پيشتر براي بارداري طبيعي محسوب مي‌شد) افزايش مي‌يابد. اين نتايج ممکن است بررسي مجدد معيارهاي تشخيصي ديابت بارداري را الزامي سازد.

از آنجا که زنان داراي سابقه ديابت بارداري با احتمال بسيار بيشتر بروز ديابت پس از آن روبه‌رو هستند بايد 12-6 هفته پس از بارداري با استفاده از معيارهاي استاندارد غربالگري شوند و بايد براساس دستور‌العملي که در بخش‌هاي قبل آمده است از نظر بروز ديابت يا پيش‌ديابت غربالگري پيگيري انجام گيرد. منبع:

American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetesـ 2008. Diabetes Care, January 2008; 31: S12-S15.

کشف انسولين

طي 2 دهه اول قرن 20، چند پژوهشگر عصاره‌هايي از پانکراس تهيه کردند که غالبا در کاهش قند خون و کاهش گليکوزوري در حيوانات آزمايشگاهي موفق بود. اما آنها نتوانستند ناخالصي‌ها را بردارند و واکنش‌هاي سمي مانع استفاده از اين عصاره‌ها براي انسان‌هاي ديابتي بودند. در بهار 1921، دکتر مک‌لئود (Macleod)، رييس بخش فيزيولوژي دانشگاه تورنتو، دکتر بنتينگ (Banting)‌ را که يک ارتوپد جوان بود، به بررسي کارکرد جزاير پانکراس گمارد. از يک دستيار دانشجو به نام چارلز بِست نيز کمک گرفته شد تا اين فرضيه بنتينگ مورد آزمون قرار گيرد که بستن مجاري پانکراس پيش از استخراج عصاره پانکراس، بخش‌هاي ترشح‌کننده آنزيم را تخريب مي‌کند در حالي که جزاير لانگرهانس (که عقيده بر اين بود با ترشح دروني متابوليسم قند را تنظيم مي‌نمايند) دست نخورده مي‌مانند. وي بر اين باور بود که ناکامي‌هاي پيشين به دليل اثر مخرب‌ تريپسين بوده‌اند. از سال 1909، اين ماده فرضي، «انسولين» نام گرفته بود. در آزمايش آنها، عصاره‌اي از پانکراس حاصل شد که هيپرگليسمي و گليکوزوري را در سگ‌هاي دچار ديابت ساختگي بر اثر برداشتن پانکراس کاهش مي‌داد. آنها سپس روشي را براي استخراج از کل پانکراس بدون نياز به بستن مجراي پانکراس ابداع نمودند. اين عصاره در درمان انسان‌هاي ديابتي موفق بود. موفقيت در تخليص، عمدتا حاصل کار کوليپ (Collip) بود. استخراج و استانداردسازي نيز با همکاري الاي ليلي (Eli Lilly) و شرکا بهبود يافت. اما اهداي جايزه نوبل به بنتينگ و مک‌لئود به خاطر کشف انسولين، باعث بدتر شدن رابطه خصمانه‌اي گشت که طي اين پژوهش‌ها بين آنها ايجاد شده بود. بنتينگ از اين عصباني بود که جايزه به جاي بست به مک‌لئود داده شده است و ابتدا تهديد به عدم پذيرش جايزه کرد اما فورا اعلام نمود که نصف سهم خود از مبلغ جايزه را به بست خواهد داد و نقش بست در کشف انسولين را به اطلاع همگان رساند. مک‌لئود نيز متعاقبا نيمي از مبلغ جايزه خود را به کوليپ داد. چند سال بعد، کميته نوبل تصديق کرد که مي‌بايست بخشي از جايزه به بست اعطا مي‌شد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۳