کاهش عوارض دارويي در سالمندان
عوارض ناخواسته دارويي در سالمندان، به ويژه در آنهايي که 5 دارو يا بيشتر مصرف مي‌کنند، شايع است، اما اين حوادث قابل پيش‌بيني و اغلب قابل پيشگيري هستند. در يک رويکرد منطقي به تجويز دارو براي سالمندان، تغييرات فيزيولوژيک پيري و شناخت ما از فارماکولوژي داروها با هم ادغام مي‌شوند. تمرکز روي پيامدهاي مشخص، از قبيل تشخيص فوري عوارض ناخواسته دارويي، به پزشک خانواده کمک مي‌کند تا داروها را با احتياط و اطمينان تجويز نمايد. پزشکان بايد راه‌هايي پيدا کنند که از طريق آنها رژيم‌هاي دارويي را کارآمدتر نمايند. از جمله اين راه‌ها مرور دوره‌اي داروها و مقايسه آنها با معيارهاي بيرز (Beers) و پرهيز از تجويزهاي جديد به منظور خنثي کردن عوارض ناخواسته دارويي است. استفاده از هشدارهاي رايانه‌اي و اتخاذ يک رويکرد چند جانبه مي‌تواند اين حوادث را کاهش دهد.
سهم بيماران سالمند از عوارض ناخواسته و غيرمنتظره ناشي از داروها به طور نامتناسبي بالاتر از ساير گروه‌هاي سني است. سقوط، شکستگي‌هاي لگن، هذيان و کهير در رأس فهرست حوادث سوء دارويي قابل‌پيشگيري قرار دارند. تقريبا از هر 3 فرد سالمندي که 5 دارو يا بيشتر مصرف مي‌کنند 1 نفر دچار يک عارضه ناخواسته دارويي در سال مي‌شود و حدود دوسوم اين بيماران به مراقبت پزشکي نياز پيدا مي‌کنند. حدود 95 از اين حوادث قابل پيش‌بيني و حدود 28 آنها قابل پيشگيري هستند.
با وجود اين که واکنش‌هاي ناخواسته دارويي در جوانان اغلب غيرمنتظره هستند، بسياري از اين واکنش‌ها در سالمندان همان آثار فيزيولوژيک و مورد انتظارِ داروها هستند که تشديد يافته‌اند. برخي تغييرات فارماکوکينتيک مهم و منحصربه‌فرد در سالمندان که در همين مقاله به تفصيل در مورد آنها بحث خواهد شد، به عنوان علت چنين وقايعي مطرح شده‌اند.
با اين حال، سن تنها عامل خطرزا براي وقوع يک واکنش ناخواسته دارويي در سالمندان نيست. عوارض ناخواسته قابل پيشگيريِ دارويي اغلب در نتيجه استفاده نادرست، بيش‌ازحد يا غيرکافي داروها رخ مي‌دهند. اين مقاله مروري به طور خلاصه درباره مداخلاتي که در جامعه و در مراکز مهارت‌يافته نگهداري به منظور کاستن از تجويزهاي نامناسب براي سالمندان به کار مي‌روند و شواهد مؤيد اين مداخلات (در صورت وجود) بحث مي‌کند.
پرهيز از استفاده نادرست از داروها
اين واقعيت که تاثير داروها در سالمندان تفاوت دارد، مدتي است که روشن شده و فعاليت در زمينه طب سالمندي از ملاحظات نظري به سمت توصيه‌هاي اختصاصي حرکت کرده است. در سال 1991، يک هيات کارشناسي معيارهاي بيرز (Beers) را تدوين کرد که عبارت است از فهرستي از داروها که عموما بايد از آنها در بزرگسالان ساکن مراکز مهارت‌يافته نگهداري پرهيز کرد. اين فهرست در سال 1997 روزآمد شد تا جمعيت گسترده‌تري از سالمندان را پوشش دهد. اين هيات همچنين داروهاي «با عوارض شديد» را در فهرست مشخص کرد که اين تقسيم‌بندي بر اساس خطر وقوع عوارض ناخواسته مربوطه همراه با اهميت باليني پيامدهاي اين حوادث صورت گرفت. يک هيات کارشناسي ديگر در سال 2002 تشکيل شد تا داده‌هاي اضافه و داروهاي جديد را وارد اين معيارها کند.
اين معيارها برخي داروها را به عنوان داروهايي «بالقوه نامناسب» چه براي عموم سالمندان، چه براي سالمندان دچار مشکلات طبي اختصاصي، معرفي مي‌کنند. اين فهرست شديدا بر نظريات کارشناسي متکي است، زيرا شواهد تحقيقاتي در مورد سالمندان بسيار اندک است. پژوهش‌هاي انجام شده درباره توانايي اين معيارها در پيش‌بيني عوارض ناخواسته دارويي، ارتقاي کيفيت زندگي يا کاهش هزينه‌ها به نتايج متناقضي انجاميده است. با وجود کمبود داده‌هاي مربوط به پيامد و ايجاد فهرستي با تفاوت‌هاي جزيي توسط ژان (Zhan) و همکاران، معيارهاي بيرز به طور گسترده‌اي مورد استفاده قرار گرفته‌اند. اين فهرست شايع‌ترين ابزار مورد استفاده براي مطالعه تجويزهاي نامناسب است. استفاده از اين معيارها در سالمندان نشان مي‌دهد که 24–14 بيماران داروهاي بالقوه نامناسب را دريافت مي‌کنند.
داروهاي واجد پتانسيل زياد براي ايجاد عوارض ناخواسته دارويي در جدول 1 فهرست شده‌اند. در بيماراني که هنوز استفاده از اين داروها را شروع نکرده‌اند، مي‌توان از تمامي آنها پرهيز کرد زيرا داروهايي بي‌خطرتر و در عين حال داراي تأثير همسان در دسترس قرار دارند. قطع مصرف در بيماراني که يکي از اين داروها را به صورت بلندمدت مصرف مي‌کنند هميشه لازم نيست. با اين حال، تجويز کمترين دوز مؤثر بهتر از اين است که منتظر وقوع يک واکنش ناخواسته دارويي شويم و در صورت وقوع چنين واکنشي قطع دارو بايد قويا در نظر گرفته شود.
استفاده از داروهاي بالقوه نامناسب در ساکنان مراکز مهارت‌يافته نگهداري شايع‌تر است. در نتيجه، مرکز خدمات مديکِير و مديکيد(1) (CMS) مقرراتي براي استفاده از داروها در مراکز مهارت‌يافته نگهداري تحت پوشش بودجه مديکِير وضع کرده است. اين مقررات قويا وابسته به فهرست داروهاي بالقوه نامناسب هستند.
مراکز مهارت‌يافته نگهداري ملزم به در نظر گرفتن راهکارهايي هستند که طي آنها در صورت مغايرت تجويز پزشک با مقررات يادشده به پزشک تذکر داده مي‌شود. معمولا يک داروساز که به صورت ماهانه داروهاي بيماران را مرور مي‌کند اين اطلاع‌رساني را انجام مي‌دهد. در مورد برخي از اين مقررات، در صورت عدم پيروي پزشک، به مرکز مهارت‌يافته نگهداري اطلاع داده مي‌شود.
علاوه بر پايش استفاده از داروهاي فهرست‌شده در جدول1، راهکارهاي CMS همچنين شامل راهکارهاي دوزبندي و معيارهايي براي شروع يا ادامه داروهاي روانگردان مي‌شود. شواهد فزاينده‌اي نشان‌دهنده همراهي استفاده از آنتي‌سايکوتيک‌هاي آتيپيک براي دمانس در مراکز مهارت‌يافته نگهداري با افزايش خطر حوادث عروقي‌‌مغز و مرگ‌ومير است. انديکاسيون‌هاي استفاده از داروهاي آنتي‌سايکوتيک در ساکنان مراکز مهارت‌يافته نگهداري همراه با موقعيت‌هاي شايعي که در آنها نبايد از اين داروها استفاده کرد، در جدول 2 فهرست شده‌اند.
پرهيز از استفاده بيش‌ازحد از داروها: استفاده از داروهاي متعدد و دوز بيش‌ازحد دارو
استفاده از داروهاي متعدد
واژه polymedicine براي توصيف افزايش تعداد داروها در ارتباط با افزايش مشابه در تعداد مشکلات طبي به کار مي‌رود. در مقابل، polypharmacy به معناي استفاده نامناسب از داروهاي متعدد است. هيچ تعريفي براي آستانه تبديل فهرست polymedicine بيمار به polypharmacy وجود ندارد که به طور شايع مورد قبول قرار گرفته باشد. بيش از 40 بزرگسالان بالاي 65 سال در هفته حداقل 5 دارو مصرف مي‌کنند. افزودن بر تعداد داروها همچنين باعث افزايش خطر تداخل بين داروها و عوارض ناخواسته دارويي مي‌شود. شايع‌ترين اين موارد در جدول 3 فهرست شده‌اند.
مرور داروهاي بيمار بايد در اولين ارزيابي وي (چه در شرايط سرپايي، چه بستري) و سپس هر 12-6 ماه يا با هر تغييري در داروها صورت گيرد. يک راه براي تشويق مرور داروها روش «کيف قهوه‌اي» است که در آن از بيمار خواسته مي‌شود که تمام داروهاي خود را در هر ويزيت به همراه بياورد تا پزشک دقيقا ببيند که بيمار چه دارويي مصرف مي‌کند. براي کارآمدتر کردن اين روش در يک محيط سرپايي شلوغ، يک پرستار مي‌تواند به پزشک در روزآمد‌کردن داروهاي بيمار کمک کند. اين نوع مداخله مي‌تواند به قطع حداقل يک دارو در 20 بيماران و تغيير دارو در 29 بيماران منجر شود. توجه خاص به بيماراني که داروهاي روانگردان يا بيش از چهار دارو مصرف مي‌کنند مي‌تواند به پيشگيري از سقوط در سالمندان کمک کند. پرسش‌هايي که در کادر1 آمده‌اند مي‌توانند در هنگام تصميم‌گيري در مورد قطع دارويي خاص در طي يک جلسه مرور داروها کمک کننده باشند.
دو مرور نظام‌مند اخير روش‌هاي ثابت‌شده‌اي را شناسايي کرده‌اند که پزشک مي‌تواند با استفاده از آنها از تجويزهاي نامناسب خود بکاهد. اين روش‌ها عبارتند از: استفاده از معيارهاي بيرز، مشاوره با داروساز جهت مداخله براي کاستن از تجويزهاي نامناسب، آموزش بيماران در زمينه خطرات استفاده از داروهاي متعدد و مزاياي تبعيت از برنامه دارويي و استفاده از هشدارهاي رايانه‌اي. دو مورد از اين رويکردها به طور خلاصه شايان ذکر هستند. نخست، يک رويکرد گروهي که به متخصصين خدمات سلامت و بيمار آموزش‌هايي ارايه مي‌دهد، در صورت انجام‌پذيري، در کاستن از تعداد داروهاي مصرفي در سالمندان و کاستن از ميزان وقوع عوارض ناخواسته دارويي مؤثر است. تيم‌هاي ارزيابي شامل داروساز و پرستار مي‌توانند رژيم‌هاي دارويي را ارزيابي کرده، تغييراتي را پيشنهاد کنند. درنظرگرفتن اين تغييرات به صورت جدي مي‌تواند به پيشگيري از عوارض ناخواسته دارويي کمک کند. همچنين، استفاده از پيشرفت‌هاي اخير فناوري، شامل رايانه‌هاي جيبي (PDA) و هشدارهاي رايانه‌اي که با يک پرونده پزشکي الکترونيکي همراه باشند، مي‌توانند از عوارض ناخواسته بکاهد.
يک راه ديگر براي پرهيز از عوارض ناخواسته دارويي بررسي گزينه‌هاي درماني غيردارويي است. براي مثال، استفاده از طب فيزيکي و ورزش براي شکايت‌هاي عضلاني-اسکلتي مؤثر است و نسبت به داروهاي ضدالتهابي غيراستروييدي سميت بسيار کمتري دارد. ارجاع بيماران به يک مرکزجامعه سالمندان(1) مي‌تواند علاوه بر کمک به درمان افسردگي امکان پرهيز از مصرف داروهاي ضدافسردگي را نيز فراهم کند. تکنيک‌هاي آسوده‌سازي
(relaxation) و رفتاردرماني شناختي در کنترل اضطراب مؤثر بوده، مي‌توانند جاي ضداضطراب‌ها را بگيرند. تغيير شيوه زندگي مي‌تواند به بيماران در کاستن از فشار خون و کلسترول بالا کمک کرده، نياز به داروهاي ضد فشار خون و استاتين‌ها را برطرف کند. تمرکز بايد روي حفظ وضعيت کارکردي باشد.
دوز بيش از حد
دوزبندي مناسب دارو در سالمندان حتي از اين هم مهم‌تر است. کارکرد کليه همچنان يکي از مهم‌ترين عوامل فارماکوکينتيک تغييردهنده اثر داروست. سطح کراتينين سرم سنجه قابل‌اعتمادي در سالمندان نيست، زيرا توده عضلاني را به عنوان پيش‌فرض در نظر مي‌گيرد که ممکن است سالمندان فاقد آن باشند. هرچند ارزيابي 24 ساعته ادرار صحيح‌ترين سنجه کارکرد کليوي بيمار به شمار مي‌رود، انجام آن پرزحمت است. در نبود اندازه‌گيري‌هاي 24 ساعته ادرار، فرمول کاکرافت-گالت (Cockcroft-Gault) و فرمول مطالعه اصلاح رژيم غذايي در بيماري کليه (2) (MDRD)يک تخمين تعديل‌شده براي سن از ميزان تراوش گلومرولي (GFR) ارايه مي‌کنند. تراوش گلومرولي کمتر از
ml/min 50 به ازاي 73/1 متر مربع سطح بدن مشکلات مرتبط به دارو را پيش‌بيني مي‌کند، هرچند تنظيم دوز در داروهاي مترشحه کليوي تا زماني که تراوش گلومرولي از ml/min 30 به ازاي 73/1 متر مربع سطح بدن کمتر نباشد توصيه نمي‌شود. ويرايش‌هاي رايگان فرمول‌هاي کاکرافت-گالت(1) و MDRD (2) به صورت آنلاين قابل دسترسي هستند.
پرهيز از مصرف ناکافي داروها: تجويز ناکافي و عدم تبعيت از درمان
تجويز غيرکافي
با وجود نگراني از تجويز بيش از حد، بسياري از مشکلات خفيف‌تر از واقع تشخيص داده مي‌شوند يا به طور ناکافي درمان مي‌شوند. براي مثال، يک پيمايش اخير در مورد سالمندان ساکن در مراکز داراي امکانات کمکي براي زندگي(3) نشان داد که 60 بيماران با سابقه انفارکتوس ميوکارد آسپيرين و 76 مسدودکننده بتا دريافت نمي‌کردند. يک مطالعه ديگر نشان داد که تنها 75–55 بيماران مبتلا به ديابت با وجود انديکاسيون باليني مهارکننده آنزيم مبدل آنژيوتانسين يا مسدودکننده گيرنده آنژيوتانسين II دريافت نمي‌کردند. نسبت دادن تمامي علايم به بيماري‌هاي دژنراتيو و سن بالا به طور بالقوه باعث غفلت از مشکلات قابل درمان مي‌شود.
آرتريت روماتوييد با شروع در سن بالا، افسردگي، نارسايي دياستوليک قلب و آتاکسي ثانويه به هيدروسفالي با فشار طبيعي مثال‌هايي از مشکلاتي هستند که بايد در سالمندان تشخيص داده شده، درمان شوند اما اغلب ناديده گرفته مي‌شوند. اقدامات پيشگيري و درمان استئوپوروز بايد در سالمندان ارتقا يابند، بويژه در مردان و زناني که سابقه شکستگي با تروماي ناچيز دارند. نشان داده شده که مداخلات ساده، مثل دوز بالاي منفرد ماهانه ويتامين D، پيامدها را در اين جمعيت ارتقا مي‌بخشد. درد ممکن است تحت درمان ناکافي يا بيش از حد قرار گيرد، زيرا پزشکان ممکن است دوزهايي تجويز کنند که به نسبت مقدار درد بيمار بيش از حد کم يا بيش از حد زياد باشد.
عدم تبعيت از درمان
عدم تبعيت از درمان (nonadherence) يا عدم پذيرش (noncompliance) بر عدم همخواني توصيه‌هاي پزشک و رفتار بعدي بيمار دلالت دارد. عدم تبعيت از درمان در 60–40 تجويزها رخ مي‌دهد و از نظر تظاهرات و علل مسبب، پيچيده است. هرچند عدم تبعيت از درمان به طور شايع به عدم توانايي بيمار در دريافت داروهاي توصيه‌شده اطلاق مي‌شود، اين اصطلاح ممکن است به معناي مصرف بيش از حد يک دارو توسط بيمار يا ادامه يک دارو با وجود توصيه پزشک به قطع آن نيز باشد.
عدم تبعيت از درمان پديده‌اي پيچيده است که تحت تأثير مسايل مختلفي قرار دارد، از جمله ارتباط بين پزشک و بيمار، افت شناختي و هزينه دارو. مداخلاتي که با هدف افزايش تبعيت از درمان صورت مي‌گيرند بر چنين عواملي متمرکز هستند. با اين حال، در استفاده از اين مداخلات اغلب اين طور فرض مي‌شود که مشکل در نقص اطلاع‌رساني ريشه دارد و اصلاح اين نقص رفتارهاي بيمار را تغيير خواهد داد. مداخلات فوق اين مساله را در نظر نمي‌گيرند که برخي بيماران با وجود داشتن تمامي اطلاعات صحيح، به طور فعالانه و خودخواسته از درمان تبعيت نمي‌کنند. عدم تبعيت از درمان تنها يک عدم تناسب دانش نيست، بلکه مي‌تواند دربرگيرنده احساسات، واکنش به پزشک، در دسترس بودن درمان و نظام‌هاي اعتقادي متضاد پزشکي باشد.
استفاده اخير از مزاياي بند D مديکِير(3) و يک برنامه پيچيده دربرگيرنده محدوديت ميزان بودجه پرداختي در سال ممکن است مساله هزينه را براي برخي بيماران مهم‌تر جلوه دهد. دوسوم بيماران سالمند به پزشک خود نمي‌گويند که قصد دارند داروي خود را به علت هزينه آن به طور ناکافي مصرف کنند و 35 هرگز در ويزيت‌هاي بعدي در اين مورد صحبت نمي‌کنند که داروي خود را به طور ناکافي مصرف کرده‌اند. بسياري تا زماني که از آنها پرسيده نشود در اين باره صحبت نمي‌کنند. تنها پرسيدن اين که آيا بيمار قصد استفاده از تجويز انجام شده را دارد ممکن است سودمند باشد. در بسياري از موارد، داروهاي گران‌تر تجويزشده توسط يک پزشک ديگر داراي جايگزين‌هاي ژنريکي هستند که به همان اندازه مؤثر و در عين حال ارزان‌تر هستند. مثال‌هايي از اين قبيل عبارتند از: امپرازول (Prilosec) به‌جاي اسومپرازول (Nexium)، ليزينوپريل (Zestril) به‌جاي يک مسدود کننده گيرنده آنژيوتانسين، و لواستاتين (Mevacor) يا سيمواستاتين (Zocor) به‌جاي آتورواستاتين (Lipitor) يا روسوواستاتين (Crestor).
دو داروي مجزا ممکن است از يک داروي ترکيبي ارزان‌تر باشد، هرچند اگر رژيم دارويي با استفاده از داروهاي ترکيبي ساده‌تر شود ممکن است تبعيت از درمان افزايش يابد. استفاده از داروهايي با تک‌دوز روزانه، همان طور که در مورد داروهاي ضد فشار خون نشان داده شده، مي‌تواند رژيم دارويي را ساده‌تر کند. در يک فرابررسي از مطالعات انجام‌شده در مورد تبعيت از درمان در سالمندان، نشان داده شد که بيشتر مطالعات درباره اين موضوع داراي نقايصي در طراحي بودند. بيشتر مداخلات در يکي از اين 2 دسته قرار مي‌گرفتند: مداخلات آموزشي و کمک‌هاي شناختي بيروني. در مداخلات جداگانه شواهد مختلفي مبني بر سودمند بودن نشان داده شد. با اين حال، مطالعاتي که از ترکيب کمک‌هاي شناختي و مداخلات آموزشي استفاده مي‌کردند اميدوارکننده‌تر بودند.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۱۴، دکتر کیوان شلیله