پزشکی بالینی

توصيه‌ها

بيماران دچار اختلال تحمل گلوکز (IGT) يا اختلال گلوکز ناشتا (IFG) بايد درباره کاهش وزن به ميزان 10-5 و نيز افزايش فعاليت بدني تا حداقل 150 دقيقه در هفته فعاليت متوسط مانند راه رفتن تحت مشاوره قرار گيرند.

به نظر مي‌رسد که ويزيت‌هاي پيگيري براي کسب موفقيت حايز اهميت باشد.

با توجه به صرفه‌جويي بالقوه در هزينه‌ها به واسطه پيشگيري از ديابت، چنين مشاوره‌هايي بايد به‌وسيله شرکت‌هاي بيمه تحت پوشش قرار گيرند.

علاوه بر مشاوره براي سبک زندگي، ممکن است متفورمين در کساني که در معرض خطر بسيار بالايي هستند (IFG همراه با IGT به اضافه ساير عوامل خطرزا) و کساني که چاق و زير 60 سال هستند مدنظر قرار گيرد. پايش پيدايش و پيشرفت ديابت در کساني که در مرحله پيش‌ديابت هستند بايد هر ساله انجام گيرد.

کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهد‌دار نشان داده‌اند که مي‌توان براي افرادي که در معرض خطر بالاي ايجاد ديابت هستند (افراد دچاراختلال گلوکز ناشتا اختلال، تحمل گلوکز يا هر دو) مداخلاتي انجام داد که به طور معني‌داري ميزان وقوع ديابت را کاهش دهند. اين مداخلات عبارت‌اند از: برنامه اصلاحات عمده در سبک زندگي که نشان داده شده است بسيار موثر هستند (تقريبا 58 کاهش پس از 3 سال) و استفاده از عوامل دارويي متفورمين، آکاربوز، ارليستات و روزيگليتازون که نشان داده شده است هر کدام از آنها ديابت محتمل را به درجات متفاوتي کاهش مي‌دهند. خلاصه‌اي از کارآزمايي‌هاي مرتبط با پيشگيري از ديابت در جدول1 نشان داده شده است. بر اساس نتايج کارآزمايي‌هاي باليني و خطرات شناخته شده پيشرفت مرحله پيش‌ديابت به ديابت، يک هيات اجماعي از انجمن ديابت آمريکا در سال 2007 نتيجه‌گيري کرد که افراد مبتلا به مرحله پيش‌ديابت ( IGT و/يا IFG) بايد در زمينه تغييرات شيوه زندگي با اهدافي مشابه با اهداف برنامه پيشگيري از ديابت (DPP) (10-5 کاهش وزن و فعاليت بدني متوسط به ميزان تقريبا 30 دقيقه در روز) تحت مشاوره قرار گيرند. با توجه به موضوع مشکل‌تر درمان دارويي براي پيشگيري از ديابت هيات براي پيشگيري از ديابت به اين نتيجه رسيد که متفورمين بايد تنها داروي مدنظر براي استفاده در پيشگيري از ديابت باشد.

اطلاعات کادر 1 اجزاي ارزيابي جامع ديابت

تاريخچه پزشکيسن و ويژگي‌هاي شروع ديابت (به طور مثال، کتواسيدوز ديابتي، يافته آزمايشگاهي بدون علامت)

الگوهاي غذا خوردن، وضعيت تغذيه و تاريخچه وزن؛ رشد و نمو در کودکان و نوجوانان

تاريخچه آموزش ديابت

بازنگري رژيم‌هاي درماني قبلي و پاسخ به درمان (مقادير ثبت شده HbA1c)

درمان فعلي ديابت شامل داروها، طرح وعده‌هاي غذايي، الگوهاي فعاليت بدني و نتايج پايش گلوکز و استفاده بيمار از داده‌ها

درمان فعلي ديابت شامل داروها، طرح وعده‌هاي غذايي، الگوهاي فعاليت بدني و نتايج پايش گلوکز و استفاده بيمار از داده‌ها

دفعات، شدت و علت کتواسيدوز ديابتي

دوره‌هاي هيپوگليسمي

آگاهي از هيپوگليسمي

هرگونه هيپوگليسمي شديد؛ تناوب و علت

تاريخچه عوارض ناشي از ديابت

ميکروواسکولار: رتينوپاتي، نفروپاتي، نوروپاتي (حسي شامل سابقه ضايعات پا؛ اتونوميک،
شامل اختلال کارکرد جنسي و گاستروپارزي)

ماکروواسکولار: بيماري‌هاي کرونري قلب، بيماريي عروقي مغز، بيماري‌هاي شرياني اوليه

ساير: مشکلات رواني-اجتماعي، بيماري‌هاي دندان

معاينه فيزيکيقد، وزن، شاخص توده بدن

تعيين فشارخون، شامل اندازه‌گيري وضعيتي در صورت لزوم

معاينه فوندوسکوپي

لمس تيروييد

معاينه پوست (براي آکانتوزيس نيگريکانس و محل‌هاي تزريق انسولين)

معاينه کامل پا

مشاهده

لمس نبض‌هاي دورساليس پديس و تيبياليس خلفي

وجود/ فقدان رفلکس‌هاي کشکک و آشيل

تعيين حس عمقي، لرزش و حس مونوفيلامان

ارزيابي آزمايشگاهيHbA1c، در صورتي که نتايج طي 3-2 ماه گذشته در دسترس نباشند

در صورتي که طي سال گذشته انجام نشده يا در دسترس نباشند:

اندازه‌گيري ليپيد ناشتا، شامل کلسترول تام، LDL و HDL و تري‌گليسيريدها

آزمون‌هاي کارکرد کبد

آزمايش دفع آلبومين ادرار با نسبت آلبومين به کراتينين ادرار

کراتينين سرم و GFR محاسبه شده

هورمون تحريک کننده تيروييد در ديابت نوع 1، ديس‌ليپيدمي يا زنان بالاي 50 سال

موارد ارجاعمعاينه سالانه چشم با گشاد کردن مردمک

تنظيم خانواده براي زنان در سنين باروري

کارشناس تغذيه معتبر براي تغذيه درماني طبي (MNT)

آموزش خود درماني ديابت

معاينه دندان

متخصصان سلامت روان، در صورت نياز

در مورد داروهاي ديگر، موضوعاتي چون هزينه، عوارض جانبي و فقدان ماندگاري اثر در برخي مطالعات هيات مذکور را بر آن داشت تا مصرف آنها را براي پيشگيري ازديابت توصيه نکند. استفاده از متفورمين تنها براي افراد بسيار پرخطر (داراي اختلال تحمل گلوکز واختلال گلوکز ناشتا به طور همزمان همراه با حداقل يک عامل خطرزاي ديگر) توصيه شد. علاوه بر اين، هيات مذکور بر شواهد به دست آمده از DPP تاکيد کرد. اين شواهد نشان دادند که درمان با متفورمين بيشترين اثربخشي نسبي را در 2 گروه زير داشت: افرادي که داراي شاخص توده بدن حداقل kg/m² 35 بودند و آنهايي که سني کمتر از 60 سال داشتند.

لازم است که يک ارزيابي پزشکي کامل به منظور طبقه‌بندي ديابت، شناسايي وجود عوارض ديابت، مرور درمان قبلي و کنترل قند در بيماران داراي ديابت اثبات شده، کمک به تدوين يک طرح درماني و فراهم‌سازي پايه‌اي براي ادامه مراقبت انجام گيرد. آزمون‌هاي آزمايشگاهي مناسب ارزيابي وضعيت طبي هر بيمار بايد انجام شوند. تمرکز روي اجزاي مراقبت جامع (کادر1) به گروه مراقبت‌هاي سلامت در تامين مراقبت و درمان بهينه بيمار مبتلا به ديابت کمک خواهد کرد.

افراد مبتلا به ديابت بايد مراقبت‌هاي پزشکي را از طريق گروهي که توسط يک پزشک اداره مي‌شود دريافت دارند. چنين گروه‌هايي ممکن است شامل پزشکان، پرستاران، پزشکياران، کارشناسان تغذيه، داروسازها و متخصصان سلامت روان که داراي تجربه و علاقه خاص به ديابت هستند باشد ولي محدود به اين افراد نمي‌شود. نکته حياتي و مهم در اين رويکرد گروهي هماهنگ و هميارانه آن است که بيماران مبتلا به ديابت نقش فعالي را در مراقبت از خود بپذيرند. طرح درماني بايد به صورت يک درمان متناسب با شرايط فرد و هماهنگ با بيمار و خانواده،‌ پزشک و ساير اعضاي گروه مراقبت‌هاي سلامت تدوين شود. به منظور آموزش کافي و ايجاد مهارت‌هاي حل مشکل در جنبه‌هاي گوناگون درمان ديابت لازم است تا راهبردها و شيوه‌هاي متنوعي به کار گرفته شوند. اجراي طرح درماني نيازمند آن است که هر يک از جنبه‌هاي آن به‌وسيله بيمار و مراقبت‌کنندگان فهميده شود و مورد موافقت قرار گيرد و همچنين آنکه اهداف و طرح درماني معقول و منطقي باشند. هر طرحي بايد آموزش خود درماني ديابت⁽¹⁾ (DSME) را به عنوان جز جدايي‌ناپذير مراقبت شامل باشد. در تدوين طرح درماني، لازم است به سن بيمار، وضعيت و برنامه مدرسه يا کار، فعاليت بدني، الگوهاي غذا خوردن، موقعيت و شخصيت، عوامل فرهنگي و وجود عوارض ديابت يا ساير وضعيت‌هاي طبي بيمار توجه شود.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۳