پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

شکستگي‌ها و دررفتگي‌هاي انگشتان دست، آسيب‌هاي شايعي هستند که غالبا توسط پزشکان خانواده درمان مي‌شوند. انجام يک معاينه فيزيکي نظام‌مند به منظور اجتناب از عوارض و پيامدهاي سوء متعاقب اين آسيب‌ها ضرورت دارد. در ارزيابي شکستگي‌ها و دررفتگي‌هاي انگشتان، انجام راديوگرافي (معمولا در نماهاي قدامي- خلفي، لترال واقعي و مايل) مورد نياز است. دررفتگي دورسال مفصل اينترفالانژيال پروگزيمال (PIP) شايع‌ترين نوع دررفتگي‌هاي انگشت به شمار مي‌آيد. دررفتگي‌هاي انگشتان بايد در اولين فرصت ممکن جا انداخته شوند و آسيب‌هاي همزمان در بافت نرم نيز بايد به صورت مناسب درمان گردند. ارجاع به متخصص دست در اين موارد لازم خواهد بود: عدم امکان جا انداختن دررفتگي؛ ناپايدار بودن انگشت پس از جا انداختن؛ يا وجود آسيب قابل ملاحظه ليگامان‌ها، تاندون‌ها يا بافت نرم. بعضي از شکستگي‌هاي شايع انگشت را مي‌توان به صورت محافظه‌کارانه از طريق جا انداختن و بي‌حرکتي مناسب، درمان کرد. اين بيماران نيز در اين موارد بايد به متخصص دست ارجاع شوند: ناپايداري شکستگي، درگيري بخش بزرگي (بيش از 30%) از سطح داخل مفصلي، يا وجود چرخش قابل ملاحظه.

شکستگي‌ها و دررفتگي‌هاي انگشتان دست ممکن است در حين فعاليت‌هاي روزمره از جمله کار رخ بدهند ولي علت معمول ايجاد آن‌ها، شرکت در فعاليت‌هاي ورزشي است. شکستگي‌هاي انگشتان دست و متاکارپ‌ها شايع‌ترين شکستگي‌هاي مرتبط با ورزش در بزرگسالان و نوجوانان هستند. شکستگي‌ها و دررفتگي‌هاي انگشتان در صورت عدم درمان مناسب مي‌توانند پيامدهاي قابل ملاحظه‌اي از قبيل کارکرد نامناسب، درد مزمن، سفتي (stiffness) و دفورميتي داشته باشند. هدف از درمان، بازگشت به سطح طبيعي کارکرد و فعاليت است. ارجاع به جراح دست در موارد مناسب مي‌تواند از تاخير در انجام درمان‌هاي لازم جلوگيري کند. ارزيابي و درمان شکستگي‌ها و دررفتگي‌هاي انگشتان دست در جدول 1 به صورت خلاصه ذکر شده است.

شرح حال بيمار بايد شامل اين موارد باشد: مکانيسم آسيب، زمان‌بندي و سير علايم، تعيين دست غالب بيمار، و سابقه هرگونه شکستگي قبلي انگشت. معاينه فيزيکي در ارزيابي آسيب‌هاي انگشت بسيار مهم است. نشانه‌هاي شايع آسيب عبارتند از: تورم موضعي، قرمزي، درد، دفورميتي، و تندرنس در لمس. اين ارزيابي همچنين بايد شامل اين موارد باشد: همراستايي انگشت، يکپارچگي (عدم پارگي) ليگامان‌ها، وضعيت عصبي- عروقي، و فلکسيون و اکستانسيون مفاصل. در درمان مناسب مفاصل دررفته، ارزيابي از نظر پايداري ضرورت دارد.

استفاده از يک رويکرد نظام‌مند براي معاينه انگشت، از عدم تشخيص، عوارض احتمالي و پيامدهاي نامناسب پيشگيري مي‌کند. در صورت شک به هر گونه شکستگي يا دررفتگي، ارزيابي راديوگرافيک حداقل در سه نما (معمولا در نماهاي قدامي- خلفي، لترال واقعي و مايل) ضروري خواهد بود.

درمان آسيب‌هاي انگشت با جا انداختن بسته شکستگي يا دررفتگي- در صورت وجود انديکاسيون- شروع مي‌گردد. پايداري جااندازي با فلکسيون فعال و آرام انگشت مبتلا سنجيده مي‌شود؛ انگشت بايد در طول فلکسيون و اکستانسيون پايدار بماند. وجود چرخش پس از شکستگي انگشت نيز با انجام فلکسيون فعال سنجيده مي‌شود؛ که در اين حالت نبايد هيچ گونه همپوشاني و تداخلي بين انگشتان وجود داشته باشد. بستر ناخن‌هاي تمام انگشتان دست بايد به سمت برجستگي تنار اشاره داشته باشند. پايدارسازي اغلب به وسيله گرفتن آتل ميسر مي‌شود. از راديوگرافي پس از جا انداختن مي‌توان براي ارزيابي همراستايي استفاده کرد. اگر ناپايداري يا چرخش قابل ملاحظه وجود داشته باشد، ارجاع به جراح دست الزامي است.

دررفتگي‌هاي انگشتان دست مي‌توانند در سطح مفاصل اينترفالانژيال ديستال (DIP)، اينترفالانژيال پروگزيمال (PIP) يا متاکارپوفالانژيال (MCP) رخ بدهند. مفصل PIP شايع‌ترين محل دررفتگي‌هاي انگشتان است. آسيب به مفصل MCP غالبا در انگشت شست رخ مي‌دهد. دررفتگي مفاصل DIP معمولا ناشي از تروما است و اغلب با شکستگي‌ها و آسيب‌هاي بافت نرم همراهي دارد.

پايداري مفاصل PIP عمدتا از طريق سطوح مفصلي هماهنگ بندهاي پروگزيمال و مياني و نيز ساختارهاي حمايتي بافت نرم شامل ليگامان‌هاي کولترال و صفحات وولار تامين مي‌شود. دررفتگي‌هاي اين مفصل بسته به جهت حرکت بند مياني نسبت به بند پروگزيمال، به انواع دورسال، وولار يا لترال تقسيم مي‌گردند.

دررفتگي دورسال مفصل PIP شايع‌ترين نوع دررفتگي انگشتان است. در اين دررفتگي معمولا آسيب به صفحه وولار وجود دارد و ممکن است با يک شکستگي همراه با کندگي صفحه وولار نيز همراه باشد. دررفتگي دورسال مفصل PIP غالبا باعث دفورميتي واضح در سمت دورسال بند مياني و تندرنس صفحه وولار مي‌شود. در صورتي که بازگرداندن مفصل به وضعيت طبيعي موفقيت‌آميز نباشد يا ناپايداري مفصل پس از جا انداختن باقي بماند و پس از آن باز هم در برود، انگشت آسيب‌ديده را بايد به وسيله راديوگرافي ارزيابي کرد. راديوگرافي همچنين به شناسايي شکستگي وولار بند مياني و ساير آسيب‌هاي همراه کمک مي‌کند.

جا انداختن دررفتگي دورسال مفصل PIP بايد حتي‌الامکان در همان زمان آسيب انجام شود و براي اين کار وارد کردن کشش و فشار به سمت وولار روي بند مياني لازم است (شکل 1). جا انداختن موفق باعث تسکين فوري ناراحتي بيمار و رفع دفورميتي مي‌شود. غالبا جا انداختن بدون نياز به بي‌حسي موفقيت‌آميز خواهد بود. در صورتي که درد شديد بيمار جلوي جا انداختن را مي‌گيرد، مي‌توان از بلوک موضعي مفصل استفاده کرد. امکان وجود همزمان شکستگي يا آسيب‌هاي بافت نرم را بايد مد نظر قرار داد- خصوصا در صورتي که جا انداختن ناموفق باشد. پيش از انجام تلاش‌هاي مجدد براي جا انداختن، بايد راديوگرافي انجام شود.

راديوگرافي همچنين پس از جا انداختن موفق و به منظور بررسي موارد زير ضرورت دارد: نيمه‌دررفتگي، ناپايداري مفصل PIP، و شکستگي‌هاي احتمالي صفحه وولار بند مياني. شکستگي‌هاي صفحه وولار ممکن است کوچک و به صورت محافظه‌کارانه قابل درمان باشند. در شکستگي‌هاي بزرگ‌تر صفحه وولار احتمال نيمه‌دررفتگي و ناپايداري بيشتر است. در صورتي که بيش از 30% از سطح داخل مفصلي در سمت وولار درگير شده يا نيمه‌دررفتگي يا ناپايداري مفصل PIP وجود داشته باشد، ارجاع به متخصص دست انديکاسيون خواهد داشت. پس از جا انداختن موفق يک دررفتگي، فلکسيون و اکستانسيون مفصل PIP بايد ارزيابي شوند. در صورتي که کاهش قابل ملاحظه حرکات وجود داشته باشد، ارجاع توصيه مي‌شود. عدم درمان مناسب دررفتگي PIP مي‌تواند به درد مزمن، تغييرات دژنراتيو و اختلال کارکرد بينجامد.

درمان سنتي پس از جا انداختن دررفتگي دورسال و بدون عارضه مفصل PIP عبارت است از آتل گرفتن براي مدت 2-1 هفته و پس از آن نوارپيچي به انگشت کناري (buddy taping) براي مدت 2-1 هفته ديگر. منافع شروع زودهنگام دامنه حرکات پس از جا انداختن دررفتگي دورسال مفصل PIP مورد اختلاف هستند. يک مطالعه نشان داده که در صورت 4 هفته آتل‌گيري همراه با ورزش فعال روزانه، در مقايسه با بي‌حرکتي به تنهايي، دامنه حرکات و قدرت عضلات داخلي (intrinsic) افزايش مي‌يابد. براي دررفتگي‌هاي دورسال و بدون عارضه مفصل PIP، آتل‌گيري کوتاه‌مدت در وضعيت فلکسيون همراه با شروع زودهنگام ورزش‌هاي تقويتي و دامنه حرکات فعال، بر بي‌تحرکي ترجيح دارد.

دررفتگي‌هاي وولار و لترال مفصل PIP نسبت به دررفتگي‌هاي دورسال شيوع کمتري دارند. دررفتگي وولار (شکل 2) مي‌تواند با کندگي روکش مرکزي اکستانسور PIP همراه باشد. آسيب روکش مرکزي (central slip) مي‌تواند منجر به ناتواني بيمار در اکستانسيون انگشت از مفصل PIP و ايجاد هيپرفلکسيون يا دفورميتي بوتونيه در درازمدت شود. اين آسيب‌ها بايد به مدت 6 هفته در وضعيت اکستانسيون کامل PIP آتل گرفته شوند تا از ايجاد دفورميتي مزمن در مفصل PIP جلوگيري به عمل آيد. جا انداختن دررفتگي‌هاي وولار مفصل PIP دشوارتر است و نتايج آن حتما بايد با راديوگرافي پس از جا انداختن تاييد شود. ارجاع بيمار در اين موارد توصيه مي‌گردد: شکستگي‌هايي که بيش از 40%-30% سطح داخل مفصلي را درگير کرده‌اند، دشوار يا ناموفق بودن جا انداختن، و ناتواني بيمار در اکستانسيون کامل پس از جا انداختن.

دررفتگي‌هاي مفصل MCP معمولا دورسال هستند. دررفتگي‌هاي ساده بافت نرم را درگير نمي‌کنند و روش جا انداختن آن‌ها مشابه دررفتگي‌هاي دورسال مفصل PIP است. ممکن است به دليل آسيب بافت نرم يا شکستگي، جا انداختن موفقيت‌آميز نباشد. در صورتي که به بي‌حسي براي جا انداختن يا به جااندازي باز نياز باشد، انجام راديوگرافي و ارجاع توصيه مي‌شود. به دنبال جا انداختن ساده مفصل MCP، به راديوگرافي نياز است تا وضعيت صحيح مفصل ارزيابي شود. درمان شامل گرفتن آتل در وضعيت فلکسيون مختصر و شروع زودهنگام ورزش‌هاي تقويتي و دامنه حرکات است.

دررفتگي‌هاي مفصل DIP غالبا با تروما همراه هستند و ممکن است با شکستگي و آسيب بافت نرم نيز همراهي داشته باشند. به منظور بررسي از نظر وجود شکستگي همزمان، دررفتگي‌هاي دورسال و ساده مفصل DIP را بايد با راديوگرافي مورد ارزيابي قرار داد. در صورت عدم وجود آسيب همراه، جا انداختن اين نوع دررفتگي مشابه دررفتگي دورسال مفصل PIP است. درمان پس از جا انداختن ساده در اين مفصل نيز به درمان پس از جا انداختن دررفتگي مفصل PIP شباهت دارد. ارجاع در مورد آسيب‌هاي عارضه‌دار توصيه مي‌شود.

چندين نوع از شکستگي‌ها مي‌توانند بند انگشتان يا سطح داخل مفصلي را درگير کنند. عدم شناسايي يا درمان مناسب اين شکستگي‌ها مي‌تواند در درازمدت به کاهش کارکرد يا ناتواني منجر شود.

شکستگي طره‌اي (tuft، شکل 3) شايع‌ترين نوع شکستگي بند ديستال است. اين نوع شکستگي نوک انگشت، غالبا با آسيب‌هاي له‌شدگي همراهي دارد. شکستگي‌هاي بند ديستال پايدار هستند و مي‌توانند صرفا با آتل‌گيري مفصل DIP تحت درمان قرار گيرند. پس از آتل گرفتن به مدت 4-2 هفته، ورزش‌هاي تقويتي و دامنه حرکات مفصل DIP بايد شروع شوند. هرگونه آسيب بافت نرم يا بستر ناخن همراه با اين شکستگي‌ها بايد شناسايي و درمان گردد. بايد به بيماران اطلاع داده شود که اين شکستگي‌ها اغلب با عوارضي از قبيل هيپرستزي، درد و کرختي تا 6 ماه پس از آسيب اوليه همراه هستند.

شکستگي چکشي (انگشت چکشي) در محل اتصال انتهايي اکستانسور انگشت به قسمت دورسال بند ديستال اتفاق مي‌افتد. اين شکستگي‌ها بر اثر وارد شدن فشار آگزيال روي نوک انگشت اکستاند شده و در نتيجه فلکسيون تحميلي مفصل DIP، ايجاد مي‌شوند. در شکستگي چکشي، يک قطعه استخواني به انتهاي اکستانسور انگشت مي‌چسبد (شکل 4).

درمان شکستگي چکشي عبارت است از آتل‌گيري مفصل DIP در وضعيت اکستانسيون براي مدت 8 هفته. لازم است که در طول درمان اين اکستانسيون حفظ شود زيرا فلکسيون مي‌تواند بر التيام انگشت تاثير منفي بگذارد و دوره درمان را طولاني کند. پس از آتل‌گيري بايد راديوگرافي انجام شود تا وضعيت صحيح قطعه شکسته‌شده و بند ديستال در فضاي مفصلي، تاييد گردد. در مطالعات، به شرط حفظ شدن اکستانسيون مفصل DIP تفاوتي در پيامدها بر اساس انواع مختلف آتل مشاهده نشده است.

ارجاع شکستگي‌هاي چکشي براي درمان جراحي در اين موارد توصيه شده است: انواع گرفتارکننده بيش از 30% سطح داخل مفصلي، و شکستگي‌هاي همراه با نيمه‌دررفتگي وولار بند ديستال. با وجود اين، يک مطالعه روي 22 مورد شکستگي چکشي که بيش از 30% فضاي داخل مفصلي را گرفتار کرده‌ بودند، نشان داد که بيماران دچار نيمه‌دررفتگي وولار و جابجايي قطعات پس از آتل‌گيري، در مقايسه با افراد فاقد اين خصوصيات، تفاوتي را از نظر ميزان درد و کارکرد نشان نمي‌دادند. درمان محافظه‌کارانه براي تمامي شکستگي‌هاي چکشي به عنوان خط اول درمان ارجح است و ممکن است پيامدهايي مشابه درمان جراحي داشته باشد. در صورتي که پزشک در درمان موارد پيچيده‌تر شکستگي چکشي احساس مشکل داشته باشد، مشاوره با جراح دست توصيه مي‌شود.

تاندون فلکسور عمقي انگشت به سطح وولار بند ديستال متصل مي‌شود. شکستگي همراه با کندگي (شکل 5) معمولا به خاطر هيپراکستانسيون تحميلي مفصل DIP در حال فلکسيون ايجاد مي‌گردد. معمولا به اين نوع آسيب «انگشت کشبافي» (jersey finger) گفته مي‌شود. در معاينه انگشت آسيب‌ديده، ناتواني در فلکسيون انگشت از مفصل DIP مشهود است. به دليل خطر جمع‌شدگي تاندون و نياز به درمان جراحي، مبتلايان به اين نوع شکستگي بايد به متخصص دست ارجاع شوند.

شکستگي‌ بندهاي مياني و پروگزيمال غالبا با تروما همراه است. در صورت وجود دفورميتي آشکار در معاينه بند مياني يا ديستال بايد به وجود اين آسيب‌ها مشکوک شد. اين شکستگي‌ها معمولا به انواع داخل مفصلي و خارج مفصلي تقسيم مي‌گردند. شکستگي‌هاي داخل مفصلي غالبا عارضه‌دار و ناپايدار هستند و بايد به يک متخصص دست ارجاع شوند. شکستگي‌هاي خارج مفصلي ممکن است با جابجايي همراه باشند يا نباشند. شکستگي‌هاي بدون جابجايي و پايدار را مي‌توان به صورت محافظه‌کارانه با نوارپيچي به انگشت کناري (buddy taping) و شروع زودهنگام دامنه حرکات درمان کرد؛ با اين حال، در اين موارد پيگيري دقيق براي اطمينان از پايداري شکستگي ضرورت دارد. شکستگي‌هاي مايل، مارپيچي يا همراه با جابجايي، ذاتا ناپايدار هستند و بايد به متخصص دست ارجاع شوند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۳۶، دکتر یاسر مالی