پيشگيري و درمان بيماري‌هاي آميزشي
مراکز کنترل و پيشگيري از بيماري‌ها اخيرا ويرايش جديدي از راهکارهاي پيشگيري و درمان بيماري‌هاي آميزشي منتشر کرده‌اند. يک راهبرد جديد درماني، استفاده از آزيترومايسين به عنوان درمان دارويي اوليه و نه جايگزين، براي زنان باردار مبتلا به عفونت با کلاميديا تراکوماتيس است. عفونت با نايسرياگونوره‌آ مقاوم به کينولون در ايالات متحده همچنان در حال افزايش است؛ از اين رو، کينولون ديگر براي درمان اين نوع عفونت توصيه نمي‌شود. درمان زودرس شريک جنسي در هنگام مخاطب قرار گرفتن پزشکان در مورد لزوم درمان شرکاي جنسي بيماراني که عفونت با نايسرياگونوره‌آ يا کلاميديا تراکوماتيس در آنها تشخيص داده شده، گزينه ديگري را پيش روي آنها قرار مي‌دهد. در حال حاضر تينيدازول در ايالات متحده موجود است و مي‌توان از آن براي درمان تريکومونيازيس، شامل موارد مقاوم به مترونيدازول، استفاده کرد. دوره‌هاي کوتاه‌تري از درمان ضدويروسي براي درمان دوره‌اي هرپس تناسلي راجعه قابل استفاده است. به علت وجود مقاومت فزاينده، در صورت استفاده از آزيترومايسين به عنوان درمان جايگزين سيفيليس اوليه يا ثانويه، پيگيري دقيق بيمار ضروري است. ميزان ابتلا به لنفوگرانولوم ونروم در هلند به طور غيرمنتظره‌اي افزايش يافته و از اين رو در ايالات متحده نيز لازم است که پزشکان همچنان مراقب علايم اين بيماري باشند.
مراکز کنترل و پيشگيري بيماري‌ها (CDC)(1) اخيرا راهکارهاي روزآمدي براي پيشگيري و درمان بيماري‌هاي آميزشي(2) منتشر کرده‌اند. اين راهکارها با استفاده از مروري نظام‌مند روي شواهد به دست آمده از زمان انتشار راهکارهاي سال 2002، به علاوه مشاوره با صاحب نظران تنظيم شده‌اند.
آموزش سلامت
آموزش و مشاوره راهبردهاي اصلي در پيشگيري و کنترل بيماري‌هاي آميزشي هستند. ارزيابي بيمار از اين لحاظ دربرگيرنده توجه به مسايل کليدي سلامت جنسي است، که از آنها تحت عنوان «پنج P» ياد مي‌شود: شرکاي جنسي (Partners)، پيشگيري از بارداري (Prevention of pregnancy)، محافظت در برابر بيماري‌هاي آميزشي (Protection against STDs)، نوع رفتار جنسي (Practices) و سابقه قبلي بيماري‌هاي آميزشي (Past history of STDs). اشاره به اين اطلاعات در گفتگو با بيمار براي پزشک اين فرصت را فراهم مي‌آورد که ضمن درنظر گرفتن عوامل خطرزا و اهداف مدنظر مختص هر بيمار، مشاوره و آموزش را به وي ارايه دهد. به کارگيري مصاحبه‌هاي انگيزشي (motivational interviewing) بر رفتارهاي اختصاصي بيمار متمرکز است و بر حرکت به سمت اهدافي براي کاهش خطر که متناسب با شرايط فردي هر بيمار و قابل دسترسي باشند تاکيد بيشتري دارد. علايم و تشخيص موارد منتخب بيماري‌هاي آميزشي در جدول 1 فهرست شده‌اند.
به علاوه، يک جلسه ويزيت به منظور غربالگري، تشخيص يا درمان بيماري‌هاي آميزشي، فرصت آموزش بيمار درباره ويروس نقص ايمني انساني (HIV) را براي پزشک فراهم مي‌کند. بيماران ممکن است از اين امر آگاه نباشند که وجود يک عفونت آميزشي، در صورت مواجهه با HIV، ممکن است انتقال اين ويروس را تسهيل کند. از آنجايي که برخي بيماران HIVمثبت از وضعيت خود بي‌خبرند، در حال حاضر CDC غربالگري از نظر HIV را در تمام مراکز ارائه خدمات سلامت توصيه مي‌کند. هرچند ممکن است بيماران تصميم بگيرند که مورد آزمايش قرار نگيرند، اخذ رضايت مکتوب براي انجام اين آزمايش ديگر توصيه نمي‌شود (مگر اين که مقررات ايالتي الزام‌آور باشند).
کلاميديا تراکوماتيس
کلاميديا تراکوماتيس شايع‌ترين بيماري عفوني است که در ايالات متحده گزارش مي‌شود، به طوري که در سال 2004 حدود يک ميليون مورد اين عفونت گزارش شد. موارد کمي از توصيه‌هاي مربوط به درمان افراد مبتلا به عفونت کلاميديا تراکوماتيس تغيير کرده‌اند؛ با اين حال، آزيترومايسين (Zithromax)، اکنون به جاي درمان جايگزين، به عنوان درمان اوليه در زنان باردار توصيه مي‌شود و نسبت به ديگر داروها ارجح است (جدول 2). اين تغيير به اين علت اعمال شد که شواهد اخير آزيترومايسين را به عنوان دارويي بي‌خطر و مؤثر در بارداري مطرح کرده‌اند.
نايسيريا گونوره‌آ
از زمان انتشار راهکارهاي سال 2002 براي درمان عفونت‌هاي آميزشي، ميزان مقاومت نايسرياگونوره‌آ به کينولون‌ها کماکان افزايش يافته است. با افزايش مقاومت، توصيه‌هاي درماني نيز مجددا تغيير مي‌کنند. توصيه‌هاي پيشين روي سطوح بالاي مقاومت در نواحي آسيا و اقيانوسيه، کاليفرنيا، هاوايي و برخي جمعيت‌هاي خاص در ايالات متحده (مانند مرداني که با مردها رابطه جنسي دارند) متمرکز بودند. در سال 2004، 8/6% ايزوله‌هاي جمع‌آوري شده توسط پروژه مراقبت پيگيرانه ايزوله‌هاي گونوکوکي CDC(1) به سيپروفلوکساسين (Cipro) مقاوم بودند؛ وقتي نمونه‌هاي مربوط به کاليفرنيا و هاوايي کنار گذاشته شدند، 6/3% ايزوله‌ها مقاوم بودند.
نايسرياگونوره‌آ مقاوم به کينولون در مرداني که با مردها رابطه جنسي دارند (8/23%) شايع‌تر از مرداني است که منحصرا با زن‌ها رابطه جنسي دارند (9/2%)؛ با اين حال، ميزان مقاومت نايسرياگونوره‌آ به کينولون‌ها در افرادي که با جنس مخالف رابطه دارند همچنان در حال افزايش است. در مرداني که با زن‌ها رابطه جنسي دارند، شيوع اين عفونت از 9/0% در سال 2002 به 8/3% در سال 2005 افزايش يافت و داده‌هاي اوليه مربوط به شش ماه اول سال 2006 حاکي از افزايش آن به 7/6% بود. راهکارهاي جديد اين تغييرات را منعکس کرده‌اند(جدول 3)، به طوري که کينولون‌ها ديگر براي درمان عفونت با نايسرياگونوره‌آ توصيه نمي‌شوند.
درمان زودرس شريک جنسي
توصيه به درمان شرکاي جنسي افرادي که در آنها يک عفونت آميزشي تشخيص داده شده به منظور کاهش خطر عفونت مجدد و کاستن از بروز و شيوع عفونت‌هاي آميزشي در شبکه‌هاي اجتماعي کار استانداردي است. هدف اوليه اين است که شريک جنسي بيمار به منظور آزمايش، درمان و آموزش توسط پزشک ويزيت شود. با اين حال، ممکن است موقعيت‌هاي باليني وجود داشته باشند که انجام اين کار در آنها امکان‌پذير نباشد (مثلا به دليل مشکلات بيمار، شريک جنسي وي يا محدوديت منابع). در چنين شرايطي، CDC به پزشکان توصيه مي‌کند که درمان زودرس شريک جنسي را مد نظر قرار دهند.
درمان زودرس شريک جنسي عبارت است از درمان شرکاي جنسي افرادي که يک عفونت آميزشي در آنها تشخيص داده شده بدون انجام ارزيابي يا مشاوره براي پيشگيري. اين کار معمولا با ارايه درمان مناسب به بيمار به منظور دادن به شريک جنسي خود انجام مي‌گيرد. سه کارآزمايي شاهددار تصادفي شده با حمايت CDC پيامدهاي رفتاري و باليني درمان زودرس شريک جنسي را با برنامه‌هاي سنتي درمان از طريق بيمار يا ارجاع به پزشک مقايسه کرده‌اند. به طور خلاصه، شواهد به دست آمده به نفع درمان زودرس شريک جنسي به عنوان يک گزينه در بيماران مبتلا به عفونت نايسرياگونوره‌آ يا کلاميديا تراکوماتيس است؛ با اين حال، مهم است که پزشکان از الزامات قانوني ايالت خود در اين زمينه آگاه باشند.
تريکومونيازيس
از زمان انتشار راهکارهاي سال 2002 براي درمان عفونت‌هاي آميزشي، گزينه‌هاي درماني و تشخيصي براي تريکومونيازيس باز هم ارتقا يافته‌اند. اداره غذا و داروي ايالات متحده (FDA) تينيدازول (Tindamax)، نوعي نيتروايميدازول مشابه مترونيدازول (Flagyl) را براي درمان تريکومونيازيس تأييد کرده است. مروري بر کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي‌شده پيشنهاد مي‌کند که تينيدازول معادل يا بهتر از مترونيدازول است، به طوري که ميزان بهبود با رژيم توصيه‌شده مترونيدازول 95%–90% و با رژيم توصيه‌شده تينيدازول 100%-86% بود (جدول 4). به علاوه، تخمين زده مي‌شود که حدود 5%–5/2% ايزوله‌هاي تريکوموناس واژيناليس در حال حاضر سطوحي از مقاومت به مترونيدازول را نشان مي‌دهند. تينيدازول نيمه‌عمر سرمي بيشتر و نفوذ بهتري به بافت‌هاي ادراري‌ـ‌تناسلي دارد، که اين امر آن را به عنوان درماني بالقوه براي تريکومونيازيس مقاوم به مترونيدازول مطرح مي‌کند.
گزينه‌هاي تشخيصي براي تريکومونيازيس نيز گسترش يافته‌اند. هرچند شايع‌ترين روش تشخيصي براي تريکومونيازيس بررسي ميکروسکوپي ترشحات واژينال است، حساسيت اين روش تنها
70%–60% است. ساير آزمون هاي قابل انجام بر بالين(1) که مورد تأييد FDA هستند عبارتند از آزمون سريع اوسوم براي تريکوموناس(2) که از فناوري کاغذ تشخيصي با جريان مويينگي کروماتوگرافي(3) استفاده مي‌کند و آزمون شناسايي ميکروب BD Affirm VPIII(4) که يک آزمون با پروب اسيدنوکلئيک است. هر دو آزمون بيش از 83% حساسيت دارند و بيش از 97% اختصاصي هستند؛ با اين حال، نتايج مثبت کاذب در نواحي با شيوع کم بيماري منشأ نگراني هستند.
ويروس هرپس سيمپلکس تناسلي
بيشتر افراد مبتلا به عفونت با ويروس هرپس سيمپلکس (HSV) تناسلي نشانه‌هاي باليني اين بيمار را بروز نمي‌دهند. با اين حال، درمان ضدويروسي در افراد واجد علايم باليني تا حدودي علايم را تخفيف مي‌دهد و به علاوه از بار ويروس و توان بالقوه آن براي انتقال مي‌کاهد. ساير جايگزين‌ها براي درمان دوره‌اي HSV تناسلي راجعه مستلزم دوره درمان کوتاه‌تري هستند (1 يا 2 روز درمان در مقابل 5 روز) (جدول 5). درمان سرکوب‌کننده مي‌تواند عود HSV تناسلي را در بيماران با حداقل 6 عود در سال تا حد 80%–70% کاهش دهد؛ با اين حال، در ويرايش جديد راهکارها، تأکيد بيشتري بر استفاده از درمان سرکوب‌کننده براي کاستن از انتقال بيماري شده است. در يک مطالعه، درمان روزانه با 500 ميلي‌گرم والاسيکلووير (Valtrex) ميزان انتقال ويروس را در افرادي که با جنس مخالف رابطه جنسي دارند کاهش داد. به بيماران مبتلا به HSV توصيه مي‌شود که بدون توجه به تعداد موارد عود در سال درمان سرکوب‌کننده را به عنوان بخشي از راهبرد کلي در کاهش انتقال در نظر بگيرند.
سيفيليس
در سال 2005 ميزان سيفيليس اوليه و ثانويه براي پنجمين سال متوالي به بيشترين سطح خود از سال 1997 رسيد (8.176 مورد گزارش شد). پني‌سيلين G بنزاتين همچنان به عنوان درمان اوليه آنتي‌بيوتيکي توصيه مي‌شود (جدول 6). راهکارهاي CDC همچنين شامل بحثي درباره درمان با داکسي‌سيکلين (Vibramycin)، تتراسيکلين و سفترياکسون (Rocephin) در بيماران حساس به پني‌سيلين است. استفاده از آزيترومايسين نيز مورد بحث قرار گرفته است. هرچند مطالعات پيشين پيشنهاد مي‌کردند که تجويز آزيترومايسين به صورت تک دوز 2 گرمي ممکن است مؤثر باشد، بروز موارد متعددي از شکست درمان، به علاوه موارد گزارش شده از مقاومت ايزوله ها به آن پيشنهاد مي‌کنند که در صورت استفاده از آزيترومايسين، پيگيري نزديک بيمار ضروري است.
لنفوگرانولوم ونروم
لنفوگرانولوم ونروم ناشي از واريان‌هاي سرولوژيک L1، L2 يا L3 کلاميديا تراکوماتيس است. هرچند اين بيماري هنوز در ايالات متحده و کشورهاي اروپاي غربي ناشايع است، در سال 2004 در هلند افزايش قابل‌ملاحظه موارد آن در مرداني که با مردها رابطه جنسي دارند مشاهده شد.
واکنش CDC به اين افزايش به صورت افزودن اطلاعاتي درباره تظاهرات باليني لنفوگرانولوم ونروم به راهکارها بود. اين تظاهرات مي‌تواند شامل يک پاپول غيرحساس در محل تلقيح که ممکن است بعد از 30–3 روز زخمي شود و نشانه‌هاي پروکتوکوليت (مانند ترشح موکوييد يا خوني، درد مقعد، يبوست، تب و زورپيچ) در بيماران داراي سابقه مواجهه رکتال با باکتري باشد. وقوع اين علايم در بيماران در معرض خطر نشان‌دهنده لزوم ملاحظات تشخيصي و درماني بيشتر است.
از آنجايي که کشت و آزمون تقويت اسيد نوکلئيک براي لنفوگرانولوم ونروم با منشأ کلاميديا تراکوماتيس اختصاصي نيستند، تشخيص اغلب باليني است. اگر بيمار علامت‌دار باشد و نياز به تعيين تيپ اختصاصي عامل بيماري‌زا را باشد، اغلب تماس با ادارات ايالتي يا محلي سلامت لازم است.
CDC همچنان توصيه مي‌کند در صورتي که علايم يا نتايج آزمون ها مطرح‌کننده لنفوگرانولوم ونروم باشند، از يک دوره سه‌هفته‌اي داکسي‌سيکلين استفاده شود، هرچند اريترومايسين نيز يک درمان جايگزين براي بيماري است (جدول 7).