پزشکی بالینی

کم‌کاري اوليه و ثانويه

کم‌کاري اوليه تيروييد مربوط به بيماري خود غده تيروييد است. در اين شرايط، هورمون محرکه تيروييد افزايش مي‌يابد. شايع‌‌ترين علت آن، بيماري دستگاه ايمني است. اين بيماري اغلب ناشي از تيروييديت‌هاشيموتو است و با گواتر آشکار و در مراحل بعدي تيروييد فيبروتيک (با عملکرد محدود يا بدون عملکرد) همراه است. در مقام دوم شيوع، کم‌کاري تيروييد متعاقب درمان با يد راديواکتيو يا جراحي تيروييد پرکار يا گواتر قرار دارد. کم‌کاري ثانويه تيروييد زماني اتفاق مي‌افتد که هيپوتالاموس ميزان ناکافي هورمون آزادکننده تيروتروپين توليد کند يا هيپوفيز ميزان ناکافي هورمون محرکه تيروييد بسازد.

اگرچه در طول زندگي وجود غده تيروييد ممکن است چندان هم حياتي فرض نشود، در سال‌هاي اوليه زندگي هورمون تيروييد براي عملکرد طبيعي مغز و تکامل ساير بافت‌هاي بدن لازم است. از سويي ديگر، هورمون‌هاي تيروييدي در تمام سنين متابوليسم پروتئين، کربوهيدرات و چربي را تنظيم مي‌کنند. غده تيروييد با حفظ يک سطح متابوليسم مطلوب در بافت‌ها (که براي عملکرد طبيعي بافت‌ها ضروري است) باعث رشد طبيعي و بلوغ مي‌شود.

پيري بر تمام اعضاي بدن اثر‌گذار است. غده تيروييد هم از اين روند مستثنا نيست. تغييرات رخ داده در اين غده شامل تغييرات آناتوميکي (بيشتر به صورت افزايش بافت فيبروز) و نيز تغييرات عملکردي (به دليل کاهش تجمع‌ ‌تري‌يدوتيرونين) است، اما بسياري از سالمندان با وجود افزايش سن، عملکرد تيروييدي طبيعي خواهند داشت.

هرچند که اختلالات تيروييدي در سنين بالا بسيار شايع است، تشخيص اين مشکلات اغلب بحث‌برانگيز است. از آنجا که علايم و نشانه‌هاي بيماري غيراختصاصي‌اند، ناشي از بيماري‌هاي ديگري که همزمان فرد را گرفتار کرده‌اند تلقي مي‌شوند و گاه نيز علايم را به روند طبيعي پيري نسبت مي‌دهند، اما زير نظر گرفتن دقيق علايم بيمار و پاسخ‌دهي وي به درمان‌هاي دارويي اوليه، پزشک را در تشخيص علايم و نشانه‌هاي کم‌کاري تيروييد هدايت مي‌کند.

روند بي‌سروصداي کم‌کاري تيروييد و کاهش ميزان هورمون‌هاي تيروييدي موجود در بافت‌هاي محيطي، به وضعيت باليني منجر مي‌شود که «نارسايي تيروييد» نام دارد. در ميان افراد بالاي 60 سال جوامع، شيوع کم‌کاري آشکار تيروييد بين 2 تا10 درصد است. مصرف داروهايي مانند آميودارون و ليتيوم اغلب باعث کم‌کاري تيروييد مي‌شود. ساير فاکتورهاي خطرساز براي نارسايي تيروييد عبارتند از سابقه خانوادگي بيماري تيروييدي، وجود آنتي‌بادي‌هاي ضدتيروييد در خون، پرتودرماني ناحيه سر، گردن و سينه و ابتلا به ساير بيماري‌هاي دستگاه ايمني.

ترشح ناکافي هورمون‌هاي تيروييدي يا کم‌کاري تيروييد به بروز علايم مختلفي شامل برادي کاردي، عدم تحمل به سرما، کندي ذهني و جسمي در بيماران منجر خواهد شد. ممکن است در سالمندان شک به کم‌کاري تيروييد ديرتر از سايرين عارض شود. همچنين تظاهرات اوليه بيماري مانند ضعف و يبوست ممکن است روند طبيعي پيري تلقي شوند. از سوي ديگر، در سالمندان کم‌کاري تيروييد با علايم کمتري در مقايسه با جوانان تظاهر مي‌يابد.

اندازه‌گيري سطح سرمي هورمون محرکه تيروييد، معمولا بهترين آزمون براي ارزيابي بيماري‌هاي تيروييدي تلقي مي‌شود و به دليل حساسيت و اختصاصي بودن آزمون توصيه مي‌شود. افزايش سطح هورمون محرکه، نشانه خوبي براي کم‌کاري تيروييد است و کاهش آن به معناي پرکاري تيروييد.

درمان کم‌کاري تيروييد شامل لووتيروکسين (تا زمان رسيدن سطح هورمون محرکه تيروييد به محدوده نرمال) است. براي هورمون‌درماني جايگزين، انواع مختلفي از هورمون‌هاي تيروييدي وجود دارند، شامل تيروکسين (لووتيروکسين) صناعي، ليوتيرونين، ترکيباتي از هر دو هورمون صناعي و نيز عصاره استخراج شده از تيروييد حيوانات. بين آنها لووتيروکسين ارجح است. دوز معمول نگهدارنده لووتيروکسين شامل 75تا150 ميکروگرم (بسته به سن بيمار و وزن و ميزان جذب) به شکل خوراکي و آن هم يکبار در روز است. معمولا درمان بخصوص در سالمندان با دوز پايين شروع مي‌شود (دوز 25 ميکروگرم، يکبار در روز در شروع درمان). دوز دارو را مي‌توان هر 6 هفته تا رسيدن به دوز نگهدارنده موردنظر افزايش داد. شايد لازم باشد دوز نگهدارنده در سالمندان کمتر از دوز نگهدارنده در جوانان باشد يا لازم باشد که دوز نگهدارنده دارو در زنان باردار افزايش يابد. همچنين در صورتي که بيمار به طور همزمان داروهايي مصرف مي‌کند که جذب تيروکسين را کاهش يا افزايش مي‌دهند يا بر ترشح صفراوي آن اثرگذارند، بايد دوز نگهدارنده تعديل شود.

در مورد ليوتيرونين، نبايد از آن براي مدت طولاني به عنوان درمان هورمون جايگزين استفاده کرد، زيرا نيمه عمر کوتاهي دارد. نکته مهم آنکه بيماراني که از اين دارو استفاده مي‌کنند، حداقل براي ساعاتي از شبانه‌روز دچار پرکاري تيروييد خواهند شد، در نتيجه خطر عوارض قلبي در آنها افزايش مي‌يابد.

بيماراني که با تشخيص کم‌کاري بدون علايم باليني تيروييد تحت درمان هستند، بايد از لحاظ اثربخشي هورمون‌درماني جايگزين، غلظت سرمي چربي‌ها و روان‌‌شناختي ارزيابي شوند. از آنجا که لووتيروکسين، سطح LDL-C و آپوليپوپروتئين B را کاهش و نسبت کلسترول به HDL-C بيماران با کم‌کاري تيروييدي بدون علايم باليني را کاهش مي‌دهد، خطر بروز بيماري‌هاي عروق کرونر در آنها کاهش مي‌يابد. از آنجا که نيمه عمر لووتيروکسين طولاني است، نيازي به ارزيابي‌هاي آزمايشگاهي در فواصل کمتر از 6 هفته نيست.

منبع: نشریه سپید شماره ۲۲۰