پزشکی بالینی

نتايج به‌دست آمده از مطالعه فاز 3 با نام سلکت (SELECT) روي لنواتينيب (Lenvatinib) با نام تجاري لنويما(Lenvima)، داروي تحقيقاتي ضدسرطان براي مبتلايان به بدخيمي پيشرونده تيروئيد مقاوم به درمان با يد راديواکتيو، در شماره 12 فوريه 2015 نشريه پزشکي نيوانگلند به چاپ رسيد. اين اولين بار است که يک مقاله در مورد مطالعه‌اي فاز3 در درمان سيستميک بدخيمي تيروئيد در نشريه پزشکي نيوانگلند به چاپ رسيده است. در نهايت، ارائه نتايج همين مطالعه به سازمان غذا و داروي آمريکا، به تاييد آن انجاميد. 
 بدخيمي تمايز يافته تيروئيد، شايع‌ترين شکل سرطان تيروئيد و مسبب نزديک به 95درصد از تمام انواع بدخيمي‌هاي تيروئيد است. خوشبختانه اغلب مبتلايان به بدخيمي تمايزيافته تيروئيد، با جراحي و مصرف يد راديواکتيو قابل درمان هستند. درصد کمي از بيماران اين گروه وجود دارند که از درمان‌هاي نامبرده بهره‌اي نمي برند، اما گزينه‌هاي درماني براي اين گروه بيماران بسيار محدود است. بنابراين، محققان درصدد هستند تا با انجام مطالعات باليني متعدد و بررسي پتانسيل‌هاي لنواتينيب، گزينه درماني تازه‌اي را در اختيار بيماران سرطاني، به خصوص مبتلايان به بدخيمي تيروئيد قرار دهند. 
 بدخيمي‌هاي تيروئيد در بافت‌هاي غده تيروئيد شکل مي‌گيرند. اين بدخيمي‌ها در زنان شايع تر از مردان اند و معمولا بين 25 تا 65 سالگي رخ مي‌دهند. شايع‌ترين انواع سرطان تيروئيد، يعني انواع پاپيلاري و فوليکولار شامل هورتل سل (Hürthle cell) هم مي‌شود در گروه سرطان‌هاي تمايز يافته طبقه بندي مي‌شوند و مسبب نزديک به 95درصد موارد اين بدخيمي هستند. بقيه موارد در گروه تمايز نيافته(3 تا 5درصد موارد) يا مدولاري کارسينوما(1تا 2درصد موارد) جاي مي‌گيرند. طبق آمار اعلام شده از سوي انستيتو ملي سرطان آمريکا، در سال 2014 ميلادي براي 62980 نفر از مردم اين کشور تشخيص سرطان تيروئيد گذاشته شد و 1890 نفر در همين سال در نتيجه ابتلا به بدخيمي تيروئيد جان خود را از دست داده‌اند. 
 لنواتينيب (E7080)، يک داروي خوراکي است که به‌طور اختصاصي فعاليت‌هاي مولکول‌هاي مختلفي نظير VEGFR، FGFR، RET، KIT و PDGFR را مهار مي‌کند. همچنين، ساير مسيرهاي درگير در پروليفراسيون تومور نظير گيرنده‌هاي فاکتور رشد فيبروبلاستي و گيرنده فاکتور رشد مشتق از پلاکت را متوقف مي‌کند. به‌طور ويژه، اين دارو همزمان VEGFR، FGFR و نيز RET را که در آنژيوژنز و پروليفراسيون تومور دخيل هستند، مهار مي‌کند. همچنين، تحليل ساختار کريستال توسط اشعه ايکس ثابت کرده است که لنواتينيب اولين ترکيبي است که يک نوع اتصال جديد به VEGFR2 دارد و طبق آناليز کينتيک، مشخص شد که فعاليت کيناز را به سرعت مهار مي‌کند. 
 مهارکننده‌هاي کيناز بسته به نوع اتصال و موضع گيري کيناز هدف نسبت به آنها، به انواع مختلفي طبقه بندي مي‌شوند (نوع 1 تا5). بيشتر انواع مهارکننده‌هاي تيروزين کيناز مورد تاييد، نوع1 يا نوع2 هستند. هرچند که براساس آناليز ساختار کريستال توسط اشعه ايکس، مشخص شد که لنواتينيب نوع جديدي از اتصال براي مهار کيناز را ايجاد مي‌کند که از بقيه انواع متفاوت است. به علاوه، چنين به نظر مي‌رسد که لنواتينيب به سرعت فعاليت کيناز را مهار مي‌کند که اين ويژگي را مي‌توان به دليل نوع اتصال خاص آن دانست. بنابراين، لنواتينيب، يک مهارکننده خوراکي تيروزين کيناز با نوعي اتصال ويژه است. 
 مطالعات باليني روي لنواتينيب، در انواع مختلف سرطان شروع شده‌اند. از جمله در انديکاسيون‌هاي زير: هپاتوسلولار کارسينوما: فاز3، رنال سل کارسينوما: فاز2، بدخيمي غيرسلول کوچک ريه: فاز2، بدخيمي اندومتريال: فاز2
 مطالعه فاز3 (SELECT)، از نوع تصادفي و در مقايسه با دارونماست که به‌طور همزمان در چند مرکز روي 392 بيمار مبتلا به بدخيمي پيشرونده تيروئيد مقاوم به يد راديواکتيو به چاپ رسيده است. هدف اصلي اين مطالعه، مقايسه آن با دارونما در بقاي بدون پيشرفت بيماري(PFS) در مبتلايان به سرطان تيروئيد تمايز يافته مقاوم به يد راديواکتيو و با شواهد راديوگرافي به نفع پيشرفت بيماري طي 13 ماه و تحت درمان با لنواتينيب خوراکي 24ميلي گرمي با الگوي مصرف يکبار در روز است. شرکت‌کنندگان در مطالعه به نسبت 2 به 1 به‌طور کاملا تصادفي، تحت درمان با لنواتينيب يا دارونما قرار گرفتند. بنابراين، هدف اصلي مطالعه، بقاي بدون پيشرفت بيماري مستقل از مشاهدات راديولوژي است. اهداف ثانويه مطالعه، عبارتند از ميزان پاسخ‌دهي درماني، شانس بقا و ايمني داروي مذکور. بيش از 392 بيمار در بيش از 100 مرکز درماني تخصصي در سراسر اروپا، شمال و جنوب آمريکا و آسيا به‌طور داوطلبانه در اين مطالعه شرکت کرده‌اند. 
 لنواتينيب در مقايسه با دارونما به ميزان معناداري بقاي بدون پيشرفت بيماري را افزايش داد (در گروه تحت درمان با لنواتينيب، 18/3 ماه و در گروه دريافت کننده دارونما، 3/6ماه). به علاوه، لنواتينيب پاسخ‌دهي درماني را نيز در مقايسه با دارونما به‌طور معناداري بالا برد (مجموع پاسخ‌دهي کامل و نسبي؛ در گروه تحت درمان با لنواتينيب، 64/8درصد و در گروه دريافت کننده دارونما، 5/1 درصد). به‌طور اخص، پاسخ‌دهي کامل در 1/5درصد(4بيمار) در گروه تحت درمان با لنواتينيب و صفر درصد در گروه شاهد بود. همچنين، 65درصد از بيماران تحت درمان با لنواتينيب، کاهش حجم تومور را تجربه کردند؛ اين رقم در گروه دريافت کننده دارونما فقط 2درصد بود. 
 شايع‌ترين عوارض گزارش شده در مطالعه و مرتبط با درمان با لنواتينيب صرف‌نظر از شدت عارضه عبارت بودند از پرفشاري خون(67درصد)، اسهال(59درصد)، ضعف يا آستني(59درصد)، کاهش اشتها(50درصد)، کاهش وزن(46درصد) و تهوع (41درصد). عوارض با شيوع کمتر عبارت بودند از التهاب مخاط دهان، سردرد، استفراغ، پروتئينوري، ورم و درد کف دست و پا، درد شکمي، ديس فوني. لنواتينيب ممکن است عوارضي جدي نظير نارسايي قلبي، تشکيل لخته‌هاي خوني (حوادث ترومبوآمبوليک)، آسيب جدي کبدي (هپاتوتوکسيسيتي)، آسيب کليوي (نارسايي کليه)، سوارخ‌شدگي روده يا معده، طولاني شدن فاصلهQT، هايپوکالمي، سردرد، گيجي، تشنج، اختلال ديد، هموراژي، مشکلات جنيني (در صورت استفاده از دارو در دوران بارداري) نيز ايجاد کند.
 درخواست تاييد لنواتينيب در بدخيمي مقاوم به درمان تيروئيد، براي اولين بار در ژاپن در ژوئن2014 ميلادي، در آمريکا و اتحاديه اروپا در آگوست 2014ميلادي و در همان سال در چند کشور ديگر(کانادا، روسيه، کره، برزيل) نيز ارائه شد. لنواتينيب براي درمان بدخيمي تيروئيد در ژاپن، آمريکا و اتحاديه اروپا تحت پوشش قانون داروهاي اورفان قرار گرفته است. به علاوه، شرکت توليدکننده اين دارو، ايساي (Eisai)، يک مطالعه جهاني فاز3 روي لنواتينيب در هپاتوسلولار کارسينوما و نيز يک مطالعه فاز2 روي لنواتينيب در انواع ديگر تومورها نظير رنال سل کارسينوما و بدخيمي غيرسلول کوچک ريه را ترتيب داده است. همچنين، قانون داروهاي اورفان براي اين دارو در کشورهاي ژاپن (در انديکاسيون بدخيمي تيروئيد)، آمريکا (درمان انواع فوليکولار، مدولاري، آناپلاستيک و متاستاتيک يا پيشرفته پاپيلاري) و اروپا (براي سرطان تيروئيد فوليکولار يا پاپيلاري) اعمال مي‌شود. 

این سمپوزیوم در تاریخ پژوهشکده علوم غدد و متابولیسم دانشکاه علوم پزشکی شهید بهشتی در محل پـژوهشـکده علـوم غـدد درون ریـز و متـابولیـسم برگزار خواهد شد. مباحث این سمپوزیوم شامل تشخیص و علائم بیمار مبتلا به کانسر تیروئید، اپیدمیولوژی کانسر تیروئید، مروری بر پاتولوژی کانسر های تیروئید، انواع درمانهای کانسر تیروئید، برخورد جراحی در توده های بد خیم تیروئید با درگیری در لنف نود های گردنی، پیگیری بیماران مبتلا به بدخیمی تیروئید پس از جراحی، بررسی پروگنوز بیماران مبتلا به کانسر تیروئید می باشد.

اطلاعات بیشتر

این سمپوزیوم در تاریخ ۸ خرداد ۱۳۹۳ توسط پژوهشکده علوم غدد و متابولیسم دانشکاه علوم پزشکی شهید بهشتی در محل پـژوهشـکده علـوم غـدد درون ریـز و متـابولیـسم برگزار خواهد شد. مباحث این سمپوزیوم شامل پیشگیریهای اولیه ،ثانویه و ثالثیه بیماریهای تیروئید، کمبود ید در قرن 21 ،ید رسانی مناسب برای پیشگیری از بیماریهای ناشی از کمبود ید، مراقبت زودرس در بیمارهای تحت بالینی تیروئید، غربالگری و پیشگیری از بروز کم کاری مادر زادی تیروئید، تشخیص و درمان زودری کم کاری تیروئید در حاملگی، تشخیص و درمان زود رس سرطانهای تیروئید می باشد.

اطلاعات بیشتر

افزایش وزن معمولا یکی از عوارض بیماری کم‌کاری تیروئید است، اما نتایج تحقیقات جدید نشان می‌دهد درمان این بیماری کمکی به کاهش وزن نمی‌کند. یافته‌های پژوهشی جدید حاکی از آن است که درمان کم‌کاری تیروئید با استفاده از لووتیروکسین باعث کاهش وزن چشمگیری در افراد مبتلا به این بیماری نمی‌شود. لووتیروکسین دارویی است که از طریق بازگرداندن میزان طبیعی هورمون‌ تیروئید در درمان کم‌کاری تیروئید به کار می‌رود. محققان برای انجام این تحقیق در طول هشت سال اطلاعات مربوط به بیمارانی را که کم‌کاری تیروئید در آنان تشخیص داده شده بود، بررسی کردند.
بر اساس نتایج این تحقیق، کاهش وزن در حدود 52 درصد این بیماران، پس از 24 ماه از آغاز درمان با لووتیروکسین شروع شد. اهمیت نتایج این تحقیق از این جهت است که تنها حدود نیمی از بیماران مبتلا به کم‌کاری تیروئید پس از درمان موفقیت‌آمیز با لووتیروکسین اضافه وزن خود را از دست می‌دهند. یافته‌های این تحقیق در هشتاد و سومین نشست سالانه انجمن تیروئید آمریکا ارائه می‌شود.

زنانی که دچار اختلالات تیروئیدی هستند چهار برابر بیشتر احتمال دارد که کودک مبتلا به اوتیسم داشته باشند. محققان دریافتند زنان بارداری که اختلالات تیروئیدی دارند نزدیک به 4 برابر احتمال بیشتری برای تولد کودک مبتلا به اوتیسم دارند. این مطالعه بر روی بیش از چهار هزار مادر هلندی انجام شد و نتایجی را به همراه داشت. شایع‌ترین علت کمبود هورمون تیروئید کمبود ید در رژیم غذایی است.
محققان بر روی مادران باردار تست اختلالات تیروئیدی انجام دادند و سال‌ها بعد بر روی کودکان نیز تست اوتیسم انجام شد و سرانجام دریافتند ارتباط ضعیف بین کمبود خفیف پروتئین T4 و احتمال تولد کودک مبتلا به اوتیسم وجود دارد، اما ارتباط بین کمبود شدید پروتئین T4 و اوتیسم قوی است. این مطالعه در انجمن سالانه مغز و اعصاب منتشر شده است.

تحقیق پژوهشگران کانادایی نشان می‌دهد زنانی که طی دوران کودکی تحت سوء استفاده جسمی قرار گرفته‌اند در خطر بالایی برای ابتلا به مشکلات تیرویید قرار دارند. پروفسور "اسم فولر تامسون" سرپرست این تحقیق از دانشگاه تورنتو در رابطه با نتایج به دست آمده چنین می‌گوید: "ما رابطه چشمگیری را بین اختلالات تیرویید و آزار جسمی در دوران کودکی زنان مشاهده کرده‌ایم. در ابتدای امر تصور بر این بود که این رابطه با عواملی نظیر استرس روزانه، استعمال سیگار و الکل (ویژگی‌هایی که با سوء استفاده جسمی دوران کودکی و اختلالات تیرویید مرتبط است) قابل توضیح باشد، اما حتی پس از مطابقت دادن 14 عامل توضیحی بالقوه، زنانی که طی دوران کودکی تحت تجاوز جسمی قرار گرفته‌اند، 40 درصد بیش از سایر زنانی که چنین تجربه‌ای نداشتند در خطر ابتلا به اختلالات تیرویید قرار دارند."
محققان طی این مطالعه، اطلاعات مربوط به حدود 13 هزار زن بزرگسال کانادایی را مورد بررسی قرار دادند. بیش از 100 زن گزارش دادند که طی دوران کودکی و پیش از رسیدن به 18 سالگی مورد سوء استفاده جسمی قرار گرفته بودند و از این تعداد نیز 900 زن اعلام کردند که به اختلالات تیرویید مبتلا شده‌اند. "لورینا یانکورا" دیگر نویسنده این تحقیق می‌گوید: تاثیرات بلندمدت سوء استفاده جسمی بر تیرویید ممکن است ناشی از اثر آسیب‌های دوران کودکی بر نوع واکنش‌های شخص بر استرس‌های پیش آمده در طول زندگی باشد. وی در ادامه عنوان داشته که گام بعدی در این تحقیق بررسی اختلالات بالقوه بازماندگان این سوء استفاده‌های جسمی در تولید هورمون "مقابله یا قرار" یا همان کورتیزول است. این پژوهش در مجله "Aggression, Maltreatment & Trauma" منتشر شده است.

این کنفرانس در تاریخ ۴ آبان ۱۳۹۱ توسط انجمن علمي پزشكي هسته اي ايران در سالن کنفرانس پزشکی هسته ای بیمارستان شریعتی تهران برگزار خواهد شد. مباحث این کنفرانس شامل کلیات  ایمنواسی و رادیو ایمنواسی، روشهای اندازه گیری هورمونهای تیروئید، معرفی سایر مارکرها شامل ( Tg, Anti Tg, Anti TPO, …) می باشد.

اطلاعات بیشتر

با به روز شدن دستورالعمل درماني اختلال کارکرد تيروييد در دوران بارداري، به متخصصان توصيه مي‌شود با احتياط در مورد تفسير سطح سرمي تيروکسين آزاد عمل کرده و از پروپيل تيواوراسيل به عنوان داروي خط اول درمان هيپرتيروييدي در تريمستر اول بارداري استفاده کنند. همچنين به مادران شيرده توصيه مي‌شود روزانه 250 ميکروگرم يد دريافت کنند تا مطمئن باشند در شيرشان روزانه 100 ميکروگرم يد يافت مي‌شود که به نوزادشان برسد.
براساس مطالعه هاي انجام شده در اين زمينه مي‌توان توصيه‌هاي جديد را مرور کرد:
1) در مورد تفسير سطح سرمي T4 آزاد با احتياط عمل کنيد و حتما اين تفسير براساس دانستن تريمستر بارداري مادر باشد.
2) مصرف متي‌مازول احتمالا با ناهنجاري‌هاي جنيني همراه است، بنابراين پروپيل تيواوراسيل (PTU) به عنوان خط اول درمان هيپرتيروييدي در بارداري انتخاب مي‌شود. در صورتي که PTU در دسترس نباشد يا بيمار نتواند آن را تحمل کند، مصرف متي‌مازول مانعي ندارد. البته FDA از سميت شديد کبدي به دنبال مصرف PTU نيز خبر داده که در موارد نادري رخ مي‌دهد، به همين دليل پزشکان بهتر است پس از پايان تريمستر اول،‌ درمان را از PTU به متي‌مازول تغيير دهند. داده‌ها نشان مي‌دهند متي‌مازول و PTU به طور يکساني در درمان زنان باردار موثر هستند.
3) مادران شيرده روزانه 250 ميکروگرم يد دريافت کنند تا اطمينان حاصل شود روزانه 100 ميکروگرم يد به نوزادانشان مي‌رسد. دليل اين امر، آن است که بعضي از مکمل‌هاي ويتاميني استفاده شده در دوران بارداري ممکن است يد کافي را فراهم نکنند، به اين ترتيب نياز است مکمل‌هاي يد را در دوران شيردهي ادامه دهند.
4) آنتي‌بادي‌هاي گيرنده تيروييد (TRAb) را قبل از هفته 22 بارداري در گروهي از مادران اندازه‌گيري کنيد. اين گروه شامل مادراني است که در حال حاضر بيماري گريوز دارند يا سابقه اين بيماري را مي‌دهند و درمان با راديويد را در سابقه پزشکي خود دارند يا قبل از بارداري تيروييدکتومي انجام داده‌اند، مادراني که در نوزاد قبلي آنها بيماري گريوز تشخيص داده شده يا سابق بر اين سطح TRAb آنها بالا بوده است. اين رويکرد به اين دليل توصيه مي‌شود که آنتي‌بادي‌هاي گيرنده تيروييد آزادانه از جفت عبور کرده و مي‌توانند تيروييد جنين را تحريک يا مهار کنند. مادراني که TRAb منفي بوده و به داروهاي ضدتيروييد نيازي ندارند خطر خيلي کمي براي داشتن نوزاد يا جنين مبتلا به اختلال عملکرد تيروييد خواهند داشت. در اين دستورالعمل جديد توافقي در مورد توصيه‌هاي جهاني غربالگري براي همه زنان باردار به دست نيامده است. بعضي توصيه مي‌کنند همه زنان باردار تا هفته 9 بارداري يا در اولين ويزيت بارداري خود از نظر اختلالات TSH سرم غربالگري شوند، هر چند بعضي ديگر اين توصيه را قبول ندارند. با وجود اختلافاتي که در اين زمينه وجود دارد، پژوهشگران معتقدند پزشکان بايد غربالگري را براي مادران در معرض خطر بالا در دوران پره‌ناتال و پري‌ناتال در نظر داشته باشند.

استفاده از مواد حاجب يددار در تصويربرداري‌هاي مختلف با تخريب عملكرد تيروييد مرتبط است كه خود خطر پيشرفت هيپرتيروييدي را بالا مي‌برد. اين مواد حاجب در سي‌تي‌اسكن و كاتتريزاسيون قلبي مورد استفاده قرار مي‌گيرند. اين نوع مواد، شايع‌ترين مواد مورداستفاده در تصويربرداري هستند و بعضي عوارض جانبي آنها مانند نفروپاتي ايجاد شده در اثر مواد حاجب به طور گسترده مورد مطالعه قرار گرفته، اما ديگر عوارض مانند اختلال در كاركرد تيروييد كمتر مورد توجه قرار گرفته است. به گزارش سپید، در اين مطالعه اطلاعات بيماران در فاصله سال‌هاي 1990 تا 2010 مورد بررسي قرار گرفته و با افراد گروه شاهد كه عملكرد طبيعي تيروييد داشتند، مورد مقايسه قرار گرفت. در نهايت مشخص شد مواجهه با مواد حاجب يددار خطر هيپرتيروييدي تصادفي بعدي را بالا مي‌برد، در حالي كه روي هيپوتيروييدي تاثير خاصي ندارد.

کم‌کاري تيروييد (هايپوتيروييديسم) بيماري مزمني است که جمعيت زيادي را در کشورهاي مختلف مبتلا کرده است. خوشبختانه، تشخيص به موقع و به دنبال آن در پيش گرفتن درمان صحيح باعث کاهش مرگ‌و‌مير مرتبط با اين بيماري خواهد شد. اندازه‌گيري سطوح TSH و T4 در خون روش استاندارد تشخيص کم‌کاري تيروييد است. لووتيروکسين نيز درمان استاندارد است و در صورت تجويز صحيح، علايم هايپوتيروييديسم را به خوبي کنترل مي‌کند.
به‌طور کلي، کم‌کاري غده تيروييد اختلالي است که با کاهش توليد هورمون‌هاي تيروييدي تشخيص داده مي‌شود. هم‌اکنون، نزديک به 5 ميليون نفر از مردم آمريکا به اين بيماري مبتلا هستند. در هايپوتيروييديسم مادرزادي از زمان تولد غده تيروييد فاقد عملکرد است که در يک مورد از هر 4 هزار تولد در دنيا رخ مي‌دهد. هايپوتيروييدي در شيرخواران و اطفال باعث عقب‌ماندگي رشد‌و‌نمو مي‌شود و حتي ممکن است به عقب‌ماندگي دايمي حرکتي و مغزي منتهي شود.

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله

آنجا که سخن از سوخت‌وساز بدن به ميان مي‌آيد، شکي باقي نمي‌ماند که غده تيروييد و هورمون‌هاي آن بر عملکرد تمامي سلول‌هاي بدن اثر‌گذاري انکارناپذيري دارند. کم‌کاري غده تيروييد با علايم باليني غيراختصاصي مانند خشکي پوست و در نهايت با پايين بودن سطح سرمي هورمون‌هاي تيروييدي تشخيص داده مي‌شود و درمان آن شامل برطرف کردن علت کم‌کاري و تجويز تيروکسين است. هرچند که تشخيص آن در بيماران جوان کار دشواري نيست، در سالمندان نياز به دقت بيشتري دارد؛ چرا که با علايم غيرمعمول تظاهر مي‌کند...

PDF متن کامل مقاله            HTML متن کامل مقاله