پزشکی بالینی

نتايج به‌دست آمده از مطالعه فاز 3 با نام سلکت (SELECT) روي لنواتينيب (Lenvatinib) با نام تجاري لنويما(Lenvima)، داروي تحقيقاتي ضدسرطان براي مبتلايان به بدخيمي پيشرونده تيروئيد مقاوم به درمان با يد راديواکتيو، در شماره 12 فوريه 2015 نشريه پزشکي نيوانگلند به چاپ رسيد. اين اولين بار است که يک مقاله در مورد مطالعه‌اي فاز3 در درمان سيستميک بدخيمي تيروئيد در نشريه پزشکي نيوانگلند به چاپ رسيده است. در نهايت، ارائه نتايج همين مطالعه به سازمان غذا و داروي آمريکا، به تاييد آن انجاميد. 
 بدخيمي تمايز يافته تيروئيد، شايع‌ترين شکل سرطان تيروئيد و مسبب نزديک به 95درصد از تمام انواع بدخيمي‌هاي تيروئيد است. خوشبختانه اغلب مبتلايان به بدخيمي تمايزيافته تيروئيد، با جراحي و مصرف يد راديواکتيو قابل درمان هستند. درصد کمي از بيماران اين گروه وجود دارند که از درمان‌هاي نامبرده بهره‌اي نمي برند، اما گزينه‌هاي درماني براي اين گروه بيماران بسيار محدود است. بنابراين، محققان درصدد هستند تا با انجام مطالعات باليني متعدد و بررسي پتانسيل‌هاي لنواتينيب، گزينه درماني تازه‌اي را در اختيار بيماران سرطاني، به خصوص مبتلايان به بدخيمي تيروئيد قرار دهند. 
 بدخيمي‌هاي تيروئيد در بافت‌هاي غده تيروئيد شکل مي‌گيرند. اين بدخيمي‌ها در زنان شايع تر از مردان اند و معمولا بين 25 تا 65 سالگي رخ مي‌دهند. شايع‌ترين انواع سرطان تيروئيد، يعني انواع پاپيلاري و فوليکولار شامل هورتل سل (Hürthle cell) هم مي‌شود در گروه سرطان‌هاي تمايز يافته طبقه بندي مي‌شوند و مسبب نزديک به 95درصد موارد اين بدخيمي هستند. بقيه موارد در گروه تمايز نيافته(3 تا 5درصد موارد) يا مدولاري کارسينوما(1تا 2درصد موارد) جاي مي‌گيرند. طبق آمار اعلام شده از سوي انستيتو ملي سرطان آمريکا، در سال 2014 ميلادي براي 62980 نفر از مردم اين کشور تشخيص سرطان تيروئيد گذاشته شد و 1890 نفر در همين سال در نتيجه ابتلا به بدخيمي تيروئيد جان خود را از دست داده‌اند. 
 لنواتينيب (E7080)، يک داروي خوراکي است که به‌طور اختصاصي فعاليت‌هاي مولکول‌هاي مختلفي نظير VEGFR، FGFR، RET، KIT و PDGFR را مهار مي‌کند. همچنين، ساير مسيرهاي درگير در پروليفراسيون تومور نظير گيرنده‌هاي فاکتور رشد فيبروبلاستي و گيرنده فاکتور رشد مشتق از پلاکت را متوقف مي‌کند. به‌طور ويژه، اين دارو همزمان VEGFR، FGFR و نيز RET را که در آنژيوژنز و پروليفراسيون تومور دخيل هستند، مهار مي‌کند. همچنين، تحليل ساختار کريستال توسط اشعه ايکس ثابت کرده است که لنواتينيب اولين ترکيبي است که يک نوع اتصال جديد به VEGFR2 دارد و طبق آناليز کينتيک، مشخص شد که فعاليت کيناز را به سرعت مهار مي‌کند. 
 مهارکننده‌هاي کيناز بسته به نوع اتصال و موضع گيري کيناز هدف نسبت به آنها، به انواع مختلفي طبقه بندي مي‌شوند (نوع 1 تا5). بيشتر انواع مهارکننده‌هاي تيروزين کيناز مورد تاييد، نوع1 يا نوع2 هستند. هرچند که براساس آناليز ساختار کريستال توسط اشعه ايکس، مشخص شد که لنواتينيب نوع جديدي از اتصال براي مهار کيناز را ايجاد مي‌کند که از بقيه انواع متفاوت است. به علاوه، چنين به نظر مي‌رسد که لنواتينيب به سرعت فعاليت کيناز را مهار مي‌کند که اين ويژگي را مي‌توان به دليل نوع اتصال خاص آن دانست. بنابراين، لنواتينيب، يک مهارکننده خوراکي تيروزين کيناز با نوعي اتصال ويژه است. 
 مطالعات باليني روي لنواتينيب، در انواع مختلف سرطان شروع شده‌اند. از جمله در انديکاسيون‌هاي زير: هپاتوسلولار کارسينوما: فاز3، رنال سل کارسينوما: فاز2، بدخيمي غيرسلول کوچک ريه: فاز2، بدخيمي اندومتريال: فاز2
 مطالعه فاز3 (SELECT)، از نوع تصادفي و در مقايسه با دارونماست که به‌طور همزمان در چند مرکز روي 392 بيمار مبتلا به بدخيمي پيشرونده تيروئيد مقاوم به يد راديواکتيو به چاپ رسيده است. هدف اصلي اين مطالعه، مقايسه آن با دارونما در بقاي بدون پيشرفت بيماري(PFS) در مبتلايان به سرطان تيروئيد تمايز يافته مقاوم به يد راديواکتيو و با شواهد راديوگرافي به نفع پيشرفت بيماري طي 13 ماه و تحت درمان با لنواتينيب خوراکي 24ميلي گرمي با الگوي مصرف يکبار در روز است. شرکت‌کنندگان در مطالعه به نسبت 2 به 1 به‌طور کاملا تصادفي، تحت درمان با لنواتينيب يا دارونما قرار گرفتند. بنابراين، هدف اصلي مطالعه، بقاي بدون پيشرفت بيماري مستقل از مشاهدات راديولوژي است. اهداف ثانويه مطالعه، عبارتند از ميزان پاسخ‌دهي درماني، شانس بقا و ايمني داروي مذکور. بيش از 392 بيمار در بيش از 100 مرکز درماني تخصصي در سراسر اروپا، شمال و جنوب آمريکا و آسيا به‌طور داوطلبانه در اين مطالعه شرکت کرده‌اند. 
 لنواتينيب در مقايسه با دارونما به ميزان معناداري بقاي بدون پيشرفت بيماري را افزايش داد (در گروه تحت درمان با لنواتينيب، 18/3 ماه و در گروه دريافت کننده دارونما، 3/6ماه). به علاوه، لنواتينيب پاسخ‌دهي درماني را نيز در مقايسه با دارونما به‌طور معناداري بالا برد (مجموع پاسخ‌دهي کامل و نسبي؛ در گروه تحت درمان با لنواتينيب، 64/8درصد و در گروه دريافت کننده دارونما، 5/1 درصد). به‌طور اخص، پاسخ‌دهي کامل در 1/5درصد(4بيمار) در گروه تحت درمان با لنواتينيب و صفر درصد در گروه شاهد بود. همچنين، 65درصد از بيماران تحت درمان با لنواتينيب، کاهش حجم تومور را تجربه کردند؛ اين رقم در گروه دريافت کننده دارونما فقط 2درصد بود. 
 شايع‌ترين عوارض گزارش شده در مطالعه و مرتبط با درمان با لنواتينيب صرف‌نظر از شدت عارضه عبارت بودند از پرفشاري خون(67درصد)، اسهال(59درصد)، ضعف يا آستني(59درصد)، کاهش اشتها(50درصد)، کاهش وزن(46درصد) و تهوع (41درصد). عوارض با شيوع کمتر عبارت بودند از التهاب مخاط دهان، سردرد، استفراغ، پروتئينوري، ورم و درد کف دست و پا، درد شکمي، ديس فوني. لنواتينيب ممکن است عوارضي جدي نظير نارسايي قلبي، تشکيل لخته‌هاي خوني (حوادث ترومبوآمبوليک)، آسيب جدي کبدي (هپاتوتوکسيسيتي)، آسيب کليوي (نارسايي کليه)، سوارخ‌شدگي روده يا معده، طولاني شدن فاصلهQT، هايپوکالمي، سردرد، گيجي، تشنج، اختلال ديد، هموراژي، مشکلات جنيني (در صورت استفاده از دارو در دوران بارداري) نيز ايجاد کند.
 درخواست تاييد لنواتينيب در بدخيمي مقاوم به درمان تيروئيد، براي اولين بار در ژاپن در ژوئن2014 ميلادي، در آمريکا و اتحاديه اروپا در آگوست 2014ميلادي و در همان سال در چند کشور ديگر(کانادا، روسيه، کره، برزيل) نيز ارائه شد. لنواتينيب براي درمان بدخيمي تيروئيد در ژاپن، آمريکا و اتحاديه اروپا تحت پوشش قانون داروهاي اورفان قرار گرفته است. به علاوه، شرکت توليدکننده اين دارو، ايساي (Eisai)، يک مطالعه جهاني فاز3 روي لنواتينيب در هپاتوسلولار کارسينوما و نيز يک مطالعه فاز2 روي لنواتينيب در انواع ديگر تومورها نظير رنال سل کارسينوما و بدخيمي غيرسلول کوچک ريه را ترتيب داده است. همچنين، قانون داروهاي اورفان براي اين دارو در کشورهاي ژاپن (در انديکاسيون بدخيمي تيروئيد)، آمريکا (درمان انواع فوليکولار، مدولاري، آناپلاستيک و متاستاتيک يا پيشرفته پاپيلاري) و اروپا (براي سرطان تيروئيد فوليکولار يا پاپيلاري) اعمال مي‌شود. 

نتایج یک پژوهش جدید نشان می‌دهد: پیشرفت سرطان تیروئید، افراد فقیر را به نسبت بیماران ثروتمند بیشتر تهدید می‌کند. پژوهشگران، اطلاعات حاصل از 26 هزار نفر از افراد در کالیفرنیا را که بین سال‌های 1999 تا 2008 مبتلا به سرطان تیروئید تشخیص داده شده بودند، مورد تجزیه و تحلیل قرار دادند. از این تعداد بیمار،57 درصد سفید پوست آمریکایی، 24 درصد اسپانیایی، 15 درصد آسیایی و چهار درصد سیاه و سفید (دو رگه) بودند.
محققان اظهار کردند: بیماران با درآمد پایین در تمام گروه‌های نژادی، بیماری پیشرفته‌تری در زمان تشخیص نسبت به افراد با درآمد بالاتر داشتند. همچنین سرطان تیروئید در بیماران سیاه پوست نسبت به گروه‌های نژادی دیگر پیشرفته‌تر بود. حتی پس از آنکه پژوهشگران از نظر سن، جنس و وضعیت اقتصادی و اجتماعی نمونه‌ها را دسته‌بندی کردند، گروه‌های اقلیت هنوز هم پیشرفت بیماری بیشتری نسبت به سفیدپوستان در زمان تشخیص داشتند. همچنین محققان دریافتند مردم آمریکای لاتین و جزایر آسیایی (اقیانوس آرام) نسبت به گروه‌های نژادی دیگر زندگی طولانی‌تری داشتند. این مطالعه در مجله غدد درون‌ریز و متابولیسم آمریکا منتشر شده است.

با کشفیات تازه در حوزه ژنتیک و مسیرهای پیام رسانی سلولی تومورهای تیروئید، محققان دانشگاه پنسیلوانیا موفق به توسعه سلاح جدیدی برای مقابله با سرطان تیروئید شدند. هیچ روش درمانی موثری برای بیماران مبتلا به سرطان تیروئید پیشرفته وجود ندارد، اما دستاوردهای اخیر محققان می‌تواند امیدهای تازه‌ای برای بیماران ایجاد کند.
دو آزمایش بالینی صورت گرفته توسط محققان دانشکده پزشکی پریلمان در دانشگاه پنسیلوانیا نشان می‌دهد، استفاده از مهار کننده های کیناز می تواند تقسیم سلولی تومور و عروق خونی را هدف قرار دهد.
در نخستین مطالعه، فاز سوم درمان DECISION با داروی سورافنیب (sorafenib) بعنوان مهارکننده کیناز برای درمان سرطان کبد و کلیه بررسی و نتایج آن در انجمن سرطان شناسی آمریکا اعلام شد. محققان بخش جراحی سر و گردن و هماتولوژی/انکولوژی مرکز سرطان آبرامسون به سرپرستی «مارسیا براز»، اثربخشی سورافنیب را در درمان سرطان تیروئید با جهش ژنی BRAF‌ و RAS‌ ارزیابی کردند. از 417 بیمار حاضر در آزمایش بالینی، 256 نمونه تومور برای آنالیز جمع آوری شده و شایع ترین جهش ها در ژن های BRAF‌ و RAS‌ مشاهده شدند. تجزیه و تحلیل صورت گرفته نشان می دهد، تمامی گروه ها بدون در نظر گرفتن حضور جهش این ژن ها به درمان با سورافنیب پاسخ دادند. استفاده از این دارو برای درمان سرطان تیروئید پیشرفته منتظر مجوز از سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA)‌ است.
در آزمایش بالینی دوم که نتایج آن در کنگره سرطان اروپا اعلام شد،‌ زیر گروهی از بیماران مبتلا به سرطان تیروئید پاپیلاری (PTC)‌ مورد بررسی قرار گرفتند؛ نیمی از این بیماران دارای جهش ژن BRAFV600E هستند که این جهش در بیماری ملانوما نیز دیده شده و با داروی مهار کننده BRAF قابل درمان است. نتایج این دو آزمایش بالینی و اثربخشی مهارکننده های کیناز از جمله داروی سورافنیب می تواند نوید دهنده روش های درمانی جدید برای مبتلایان به سرطان تیروئید باشد.

سازمان غذا و داروي آمريکا به تازگي کابوزانتينيب(Cabozantinib) با نام تجاري کومتريک (Cometriq) را براي درمان بدخيمي متاستاتيک مدولاري تيروييد مورد تاييد قرار داده است. بدخيمي مدولاري تيروييد، در سلول‌هاي توليدکننده هورمون کلسيتونين غده تيروييد ايجاد مي‌شود. اين نوع سرطان ممکن است بدون هيچ سابقه قبلي يا در خانواده‌هايي که موتاسيون ژنتيکي خاصي دارند رخ دهد. به دليل اين موتاسيون خاص فرد به يک يا حتي چند بدخيمي سيستم اندوکرين- از جمله بدخيمي مدولاري تيروييد- مبتلا مي?شوند. انستيتوي ملي سرطان آمريکا تخمين زده است که براي بيش از
56 هزار آمريکايي در سال 2012 تشخيص بدخيمي تيروييد گذاشته خواهد شد و 18 هزار نفر به دنبال ابتلا به اين بيماري جان خود را از دست خواهند داد. سرطان مدولاري تيروييد حدود 4 درصد از بدخيمي‌هاي تيروييد را شامل مي‌شود. کومتريک، دومين داروي مورد تاييد FDA براي درمان سرطان مدولاري تيروييد طي 2 سال اخير است. در سال 2011 ميلادي، اين سازمان کاپرلسا (Caprelsa) را براي درمان مبتلايان به بدخيمي نادر مدولاري تيروييد مورد تاييد قرار داده بود. کومتريک، يک مهارکننده کيناز است که پروتئين‌هاي کيناز غيرطبيعي دخيل در رشد و تکامل بدخيمي سلول‌هاي مدولاري تيروييد را بلوک مي‌کند. ايمني و اثربخشي کومتريک در يک مطالعه باليني با شرکت 330 بيمار مبتلا به سرطان مدولاري تيروييد مورد بررسي قرار گرفت. درمان با کومتريک طول مدت زندگي بدون پيشرفت سرطان را کاهش داد و در برخي از اين بيماران اندازه تومور را نيز کوچک‌تر کرد. در بيماران دريافت‌کننده کومتريک مدت زمان توقف رشد تومور به طور متوسط 11 ماه و در دريافت‌کنندگان دارونما 4 ماه بود. در 27درصد از بيماران تحت درمان با کومتريک پس از گذشت 15 ماه از شروع مصرف کاهش اندازه تومور گزارش شد. شايع‌ترين عوارض جانبي کومتريک در مطالعات عبارت بودند از اسهال، التهاب و زخم‌هاي دهاني، قرمزي و درد در انتهاها (سندرم دست- پا)، کاهش وزن، کاهش اشتها، تهوع، ضعف، دردشکمي و يبوست.

برخي از مبتلايان به سرطان تيروييد در مراحل اوليه بيماري خود ممکن است بدون نياز واقعي تحت درمان با يد راديواکتيو قرار گيرند در حالي که ساير بيماران در مراحل پيشرفته بايد از اين درمان بهره ببرند ولي يد راديواکتيو براي آنها تجويز نمي‌شود. ساليانه در کشور آمريکا براي بيش از 44 هزار نفر تشخيص سرطان تيروييد گذاشته مي‌شود. در صورت تشخيص زودرس اين بدخيمي، شانس درمان بيماران پس از جراحي و برداشت تيروييد زياد است و اغلب اين افراد از بدخيمي جان سالم به‌در خواهند برد. براي از بين بردن هرگونه بافت سرطاني، بيماران اغلب با يد راديواکتيو تحت‌درمان قرار مي‌گيرند اما نتايج تحقيقات جديد نشان داده‌اند که طيف وسيع و بسيار متنوعي از بيماران مبتلا به بدخيمي تيروييد تحت‌درمان با يد راديواکتيو قرار مي‌گيرند.
چنين يافته‌اي به اين معناست که پزشکان هنوز مطمئن نيستند چه مواقعي تجويز يد راديواکتيو ضروري است و در چه مواردي اصلا لازم نيست. نتايج مطالعه مذکور در شماره ماه آگوست نشريه انجمن پزشکان آمريکا به چاپ رسيده است. دستورالعمل‌هاي جديد، تجويز يد راديواکتيو را براي کاهش خطر عود در سرطان‌هاي پيشرفته تيروييد -شامل تومورهاي بزرگ که به‌نظر مي‌رسد به خارج از تيروييد گسترش يافته‌اند- توصيه کرده‌اند. در مواردي که بيماري تا اين حد پيشرفت نکرده است، مطالعات تجويز يد راديواکتيو را تاييد نمي‌کنند.
براي اطلاع از نحوه و زمان تجويز يد راديواکتيو توسط پزشکان، محققان پرونده 190 هزار بيمار با تشخيص بدخيمي تيروييد را که در خلال سال‌هاي 1990 تا 2008 ميلادي در 981 بيمارستان در آمريکا تحت‌درمان قرار گرفته بودند مورد بررسي قرار دادند. طي اين دوره زماني، تجويز يد راديواکتيو از 40درصد بيماران در 1990 به 56 درصد بيماران در 2008 ميلادي رسيد. بيماران با بدخيمي تيروييد مرحله يک در مقايسه با بيماران با سرطان پيشرفته تيروييد مرحله 4، به ميزان کمتري تحت‌درمان با يد راديواکتيو قرار گرفته بودند. جالب آن بود که بيماران در مرحله 2 و 3 بدخيمي به همان اندازه بيماران در مرحله 4 بيماري، تحت درمان با يد راديواکتيو بوده‌اند. نکته ديگر آنکه احتمال دريافت يد راديواکتيو به ميزان زيادي به بيمارستان و پزشک درمانگر بستگي داشت!

طبق نتایج بدست آمده از یک پژوهش جدید مشخص شد، تغییر در ژن PTEN منجر به افزایش خطر سرطان تیروئید در کودکان می شود. به گزارش ایسنا، محققان سه ژن ناهنجار ( با نام های SDH و KLLN وPTEN ) که باعث افزایش احتمال توسعه سرطان تیروئید می شود را با یک ژن خاص موسوم به ژن PTEN را شناسایی کردند، این ژن در افزایش ریسک بیماری ها در کودکان دخیل است. دکتر کریس انگ ، مدیر و موسس ژنومی پزشکی موسسه تحقیقاتی لرنر از کلینیک کلیولند می گوید: تیم پژوهشی با تحقیق و بررسی در زمینه ژنتیک در رابطه با بیماری تیروئید به جزئیات مهم و مرتبطی دست یافتند که تشخیص و درمان بیماری را افزایش می دهد و امیدواریم اولین تشخیص و هدفمند ترین درمان امکان پذیر را بر اساس نتایج این پژوهش ترویج دهیم. محققان با بررسی و ردیابی تقریبا 3000 بیمار ، ،رابطه ی خطر سرطان و این ژن را کشف کردند. شایان ذکر است این بیماران در حال حاضر به بیماری های مختلف موسوم به سندرم کاون Cowden تشخیص داده شدند.
گفتنی است ژن PTEN ژن سرکوب کننده تومور است که در صورتی که سالم باشد، به رشد و تقسیم سلول ها کمک می کند . جهش ارثی ژن PTEN ، باعث ممانعت در عملکرد طبیعی ژن می شود و رشد تومورها را ترغیب می کند. این ناهنجاری های شناخته شده در حدود 80 درصد از بیماران مبتلا به سندرم کاون ( Cowden)وجود دارد ، که آنها را در معرض خطر سرطان پستان و تیروئید قرار می دهد. قابل ذکر است که آزمایش ژن PTEN در حال حاضر یک قسمت اصلی از غربالگری ژنتیکی در جهان محسوب می شود. محققان به این نتیجه رسیدند که جهش در ژن PTEN در واقع با افزایش خطر ابتلا به سرطان تیروئید مرتبط است که با برخی از نشانه های اولیه ممکن است که در آن جهش ژن های SDH و KLLN نیز دخیل بوده باشند. با این حال ،کودکان زیر سن 18 سالگی ، به نظر می رسد با خطر ویژه و پویایی در ابتلا به سرطان رو به رو باشند یعنی در آنها در حالی که جهش در ژن PTEN باعث افزایش خطر ابتلا به سرطان تیروئید می شود ، ناهنجاری های SDH و KLLN، این اثر را ندارند. گفتنی است، مشروح این پژوهش در مجله Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism منتشر شده است.

پزشكان در يك مطالعه جديد موفق شدند عامل ژنتيكي موثر در بروز سرطان تيروئيد را شناسايي كنند. به گزارش سرويس بهداشت و درمان ايسنا، اين پزشكان اميدوارند كه يافته جديد به شناخت فرمول‌هاي جديد براي كمك به درمان اين سرطان منجر شود. پزشكان كلينيك كليولند در آمريكا سه ژن را مشخص كرده‌اند كه خطر ابتلا به سرطان تيروئيد را افزايش مي‌دهند. اين پزشكان به سرپرستي دكتر كريس اينگ، رييس و بنيانگذار اصلي انستيتو طب ژنوميك در كلينيك كليولند پس از مطالعه روي حدود 3000 بيمار مبتلا به سندرم cowden ‌به نتايج فوق دست يافته‌اند. اين سندرم در واقع با افزايش خطر بروز سرطان‌هاي سينه و تيروئيد ارتباط دارد. به نوشته روزنامه يو.اس.اي تودي، جهش‌هاي ايجاد شده در ژن PTEN‌ در واقع عامل اساسي بروز سندرم cowden هستند. PTEN يك فاكتور سركوب كننده تومور است كه رشد و تقسيم‌هاي سلولي را هدايت مي‌كند. اما پزشكان دريافته‌اند كه جهش‌هاي موروثي در ژن PTEN تقريبا در 80 درصد از بيماران مبتلا به اين سندرم وجود دارند. اين جهش‌ها مانع مي‌شوند كه ژن مزبور بتواند به طور موثر و صحيح بقا و تقسيمات سلولي را تنظيم كند كه حاصل آن افزايش خطر بروز تومورهاي سرطاني است.

پژوهشگران دانشگاه بن آلمان در يک بررسي مروري اعلام کردند انجام اسکن هسته‌اي با راديوداروي سستاميبي که براي انجام اسکن پاراتيروييد به کار مي‌رود، مي‌تواند در تشخيص و افتراق ضايعات خوش‌خيم از بدخيم تيروييد نيز موثر باشد. اين بررسي مروري نشان مي‌دهد عدم جذب ماده راديواکتيو سستاميبي در آن دسته از گره‌هاي سرد تيروييد که شک به بدخيمي آنها وجود دارد، مي‌تواند تا حدود زيادي احتمال بدخيمي را کنار بگذارد.
البته اين پژوهشگران تاکيد کرده‌اند که دقت اين روش تشخيصي 100 درصد نبوده و حساسيت ويژگي آن تنها بالاي 90 درصد است. به هر حال با توجه به غيرتهاجمي بودن اين اسکن و دسترسي آسان به آن در اکثر مراکز پزشکي هسته‌اي، اين روش مي‌تواند در تصميم‌گيري براي گره‌هاي سرد تيروييدي به متخصصان غدد کمک شاياني نمايد.