پزشکی بالینی

به‌طور کلي، کم‌کاري غده تيروييد اختلالي است که با کاهش توليد هورمون‌هاي تيروييدي تشخيص داده مي‌شود. هم‌اکنون، نزديک به 5 ميليون نفر از مردم آمريکا به اين بيماري مبتلا هستند. در هايپوتيروييديسم مادرزادي از زمان تولد غده تيروييد فاقد عملکرد است که در يک مورد از هر 4 هزار تولد در دنيا رخ مي‌دهد. هايپوتيروييدي در شيرخواران و اطفال باعث عقب‌ماندگي رشد‌و‌نمو مي‌شود و حتي ممکن است به عقب‌ماندگي دايمي حرکتي و مغزي منتهي شود. علل مطرح در هايپوتيروييديسم مادرزادي عبارتند از فقدان کامل بافت تيروييد (آژنزي)، غده تيروييد نابجا يا زباني (ديس‌ژنزي)، تيروييد هيپوپلاستيک، ديس‌مورفوژنز تيروييد و کم‌کاري مرکزي تيروييد. اگر هيپوتيروييدي در بالغان شروع شودمنجر به کندي فرآيندهاي متابوليک خواهد شد؛ که البته با درمان برگشت‌پذير است. هيپوتيروييدي معمولا اوليه است (نارسايي تيروييد) اما ممکن است ثانويه باشد (کمبود هيپوتالاموسي يا هيپوفيزي) يا به علت مقاومت در سطح گيرنده هورمون تيروييد به وجود آيد. در بالغان تيروييديت اتوايميون (تيروييديت هاشيموتو)، شايع‌ترين علت هايپوتيروييدي است. اين اختلال ممکن است به‌صورت منفرد يا به صورت قسمتي از سندرم نارسايي چندغده‌اي (نوع 2 سندرم اشميت) ديده شود. ساير بيماري‌هاي همراه سندرم اشميت عبارتند از ديابت شيرين وابسته به انسولين، آنمي پرنيشيوز، ويتيليگو، نارسايي گنادي، هيپوفيزيت، بيماري سلياک، مياستني گراو و سيروز صفراوي. علل ياتروژنيک هايپوتيروييدي عبارتند از درمان با يد 131، تيروييدکتومي و درمان با ليتيوم يا آميودارون. کمبود يا زيادي يد نيز ممکن است منجر به هايپوتيروييدي شود.

هورمون‌هاي تيروييدي با دخالت در متابوليسم روي عملکرد سلول‌هاي بدن تاثيرگذارند. همان‌طور که مي‌دانيم، بزرگ‌ترين عضو دستگاه آندوکرين بدن جلوي گردن واقع شده و دو هورمون اصلي ‌تري‌يدوتيرونين T3 (فعال‌ترين
شکل هورمون) و تترايدوتيرونين T4 (با فعاليت هورموني کمتر) را توليد مي‌کند. نزديک به 80 درصد از توليد تري‌يدوتيرونين از تبديل تترايدوتيرونين به تري‌يدوتيرونين در بافت‌هاي خارج تيروييدي مانند کبد، عضلات و کليه‌ها به دست مي‌آيد. 20 درصد باقيمانده‌ تري‌يدوتيرونين را خود غده تيروييد توليد مي‌کند. هيپوتالاموس، هيپوفيز قدامي و غده تيروييد هورمون‌هاي تيروييدي را از طريق چرخه فيدبک منفي تنظيم مي‌کنند. هورمون آزادکننده تيروتروپين درون هيپوتالاموس باعث آزادسازي هورمون محرک تيروييد (TSH) از هيپوفيز قدامي مي‌شود. هورمون محرک تيروييد مسوول افزايش ساخت هورمون تيروييد و ترشح آن است. درون سرم نيز تترايدوتيرونين و تري‌يدوتيرونين با مکانيسم فيدبک منفي ساخت و ترشح هورمون آزادکننده تيروتروپين و هورمون محرک تيروييد را مهار مي‌کنند. به علاوه، غده تيروييد ترشح هورمون کلسي‌تونين که هورمون کاهش‌دهنده کلسيم سرمي است را کنترل مي‌کند.

تظاهرات باليني هايپوتيروييدي به سن شروع و شدت کمبود هورمون‌هاي تيروييدي بستگي دارد. شيرخواران مبتلا به کم‌کاري مادرزادي تيروييد که کرتينيسم ناميده مي‌شود، ممکن است با مشکلات تغذيه‌اي، هيپوتوني، ملاج خلفي باز، ادم دست‌ها و صورت مراجعه کنند. در صورت تاخير درمان، عقب‌ماندگي ذهني، قدکوتاه و تاخير بلوغ رخ مي‌دهد. هايپوتيروييدي در بالغان معمولا به‌صورت تدريجي شروع مي‌شود. اغلب بيماران سال‌ها قبل از تشخيص هايپوتيروييديسم، گرفتار خستگي، لتارژي و افزايش تدريجي وزن هستند. تاخير مرحله بازگشت ريفلاکس تاندوني عمقي، نشانه باليني ارزشمندي است که از مشخصات کم‌کاري شديد تيروييد محسوب مي‌شود. ارتشاح زيرجلدي
موکوپلي ساکاريدها که به آب متصل مي‌شوند، منجر به ادم مي‌شود که ميگزدم نام دارد. اين ادم مسبب ظاهر خشن و پف‌آلود مبتلايان به کم‌کاري شديد تيروييد است. کم‌کاري شديد و درمان‌نشده تيروييد، ممکن است منجر به کماي ميگزدمي شود که مشخصه آن هيپوترمي، ضعف شديد، استوپور، هيپوونتيلاسيون، هيپوگليسمي و هيپوناترمي است. تماس با سرما، ابتلا به عفونت يا مصرف داروهاي روانگردان، زمينه‌ساز بروز اين اختلال هستند.

در مبتلايان به هايپوتيروييدي اوليه، موارد غيرطبيعي از نظر آزمايشگاهي عبارتند از افزايش سطح هورمون محرک تيروييد سرم و کاهش T4 کل و آزاد. هايپوتيروييدي ثانويه با سطح سرمي صبحگاهي هورمون محرک تيروييد پايين يا نرمال رو به پايين در شرايط اختلال عملکرد هيپوفيز يا هيپوتالاموس مشخص مي‌شود.

غالبا سطوح تيروکسين کل و آزاد در محدوده پايين نرمال قرار دارد. در کم‌کاري ثانويه تيروييد، TSH صبحگاهي سرم پايين يا حداقل مقدار طبيعي در زمينه اختلال عملکرد هيپوتالاموس يا هيپوفيز وجود دارد. سطوح سرمي T4 آزاد و T4 کل، اغلب در حدود پاييني طيف طبيعي قرار دارند.

از آنجا که تظاهرات اوليه هايپوتيروييدي جزيي و کم اهميت هستند، تشخيص زودرس هايپوتيروييدي بسيار اهميت دارد. علايم زودرس هايپوتيروييدي که اغلب مورد توجه قرار نمي‌گيرند شامل بي‌نظمي‌هاي قاعدگي (معمولا منوراژي)، آرترالژي و ميالژي هستند. مقادير پايين T4 سرم ممکن است در وضعيت‌هاي يوتيروييد (تيروييد با فعاليت طبيعي) همراه با TBG پايين مشاهده شوند، نظير آنچه در سندرم نفروتيک، سيروز يا کمبود TBG روي مي‌دهد. اين وضعيت ممکن است تشخيص را پيچيده کند. در اين شرايط سطوح TSH و T4 آزاد طبيعي هستند. پايين بودن T4 کل ممکن است در سندرم تيروييد طبيعي نيز ديده مي‌شود، اين وضعيت در بيماران بدحال رخ مي‌دهد. در اين بيماران مقدار T4 کل و گاه T4 آزاد پايين است و TSH سرم معمولا طبيعي است اما ممکن است کمي بالا باشد. اين بيماران نبايد درمان جايگزيني با لووتيروکسين دريافت کنند.

هايپوتيروييدي بايد به کمک لووتيروکسين صناعي درمان شود. اگرچه T3 از نظر بيولوژي فعال‌تر است، بافت‌هاي محيطي T4 را به T3 تبديل مي‌کنند تا سطوح فيزيولوژيک T3 را حفظ کنند. به اين ترتيب با تجويز لووتيروکسين، T3 و T4 فراهم مي‌شوند. مطالعه‌اي که اخيرا انجام‌شده نشان مي‌دهد که ممکن است در برخي از بيماران تبديل T4 به T3 در مغز دچار اختلال باشد. بنابراين اين گروه از بيماران را بايد با لووتيروکسين و T3 (ليوتيرونين) درمان کرد. از آنجا که درمان با T3 منجر به سطوح خوني متغير مي‌شود، بهتر است بيماران در ابتدا با لووتيروکسين درمان شوند و اگر با وجود طبيعي?شدن TSH باز علامت‌دار بودند مي‌توان درمان با دوز کم T3 را به‌صورت 2 يا 3 مرتبه در روز با احتياط به درمان با لووتيروکسين اضافه کرد. نيمه عمر لووتيروکسين، 8 روز است و به همين دليل لازم است تنها يک بار در روز مصرف شود. مقدار متوسط دوز جايگزين‌کننده براي بالغان 100 تا 150 ميکروگرم در روز است. در بالغان سالم،100 ميکروگرم در روز مقدار مناسبي براي شروع است. در بيماران مسن يا مبتلايان به بيماري قلبي، لووتيروکسين بايد به‌تدريج افزايش داده شود. به اين صورت که درمان با مقدار 25 ميکروگرم در روز آغاز شود و سپس به ميزان 25 ميکروگرم هر 2 هفته يکبار افزايش داده شود. پاسخ درماني به لووتيروکسين را بايد از نظر باليني و نيز با اندازه‌گيري سطوح سرمي TSH (6 هفته بعد از هر بار تنظيم دوز) کنترل کرد. بيماران مبتلا به پرکاري ثانويه تيروييد را بايد با لووتيروکسين درمان کرد تا زماني که T4 آزاد آنها در ميانه حدود طبيعي قرار گيرد. درمان مناسب اين بيماران منجر به کاهش سطوح سرمي TSH مي‌شود. در مبتلايان به کماي ميگزدمي،
300 تا 400 ميکروگرم لووتيروکسين به‌صورت داخل وريدي به عنوان دوز اوليه تجويز مي‌شود و متعاقب آن روزانه 50 ميکروگرم لووتيروکسين و همچنين هيدروکورتيزون (100 ميلي‌گرم داخل وريدي 3 بار در روز) همراه با مايعات داخل وريدي تجويز مي‌شود. مشکل زمينه‌ساز بايد تصحيح شود. حمايت تنفسي و درمان هيپوترمي با پتوي گرم‌کننده، ممکن است موردنياز باشد. اگر چه کماي ميگزدمي با وجود درمان مناسب مرگ ومير بالايي دارد، بسياري از بيماران در عرض 1 تا 3 روز بهبود مي‌يابند.

منبع: نشریه سپید شماره ۲۷۶