پزشکی بالینی

از آنجا که سالمندان به دليل ابتلا به امراض مختلف، معمولا تحت درمان با داروهاي متعددي هستند، تشنج‌هاي ناشي از مصرف دارو نيز بايد در اين گروه سني درنظر گرفته شوند.

در بين تمام گروه‌‌هاي سني، اثبات‌شده‌ترين عوامل مستعدکننده تشنج عبارتند از عفونت‌هاي دستگاه عصبي مرکزي، حمله مغزي و ضربه به سر. بيماري‌‌هاي عروق مغزي، به‌خصوص در ميان سالمندان شايع‌ترين علت تشنج است. در ميان 10 درصد از بيماران، تشنج‌‌هاي پس از حمله مغزي مشاهده مي‌شود. به هر حال به ياد داشتن اين نکته ضروري است که اساس درمان تشنج، برطرف کردن عامل مسبب آن است.

تشنج و صرع، تحت واژه کلي «اختلالات تشنجي» تعريف مي‌شوند. علائم تشنج بستگي به نوع آن دارد. البته اين علائم مي‌تواند از يک فرد به فرد ديگر متفاوت باشد. در يک فرد هم هر تشنج مي‌تواند متفاوت از ديگري باشد. تشنج‌هاي تونيک-کلونيک ژنراليزه هميشه با از دست رفتن هوشياري همراه هستند. درتشنج‌‌هاي پارشيال کمپلکس، شخص هوشياري يا آگاهي خود را از دست مي‌دهد. بيمار واقعا بيهوش نمي‌شود و ممكن است كارهايي به پيچيدگي و سختي راه رفتن، صحبت كردن يا رانندگي را انجام دهد. در نهايت، تشنج‌‌هاي ابسنس معمولا خفيف هستند و با دوره‌‌هاي کوتاه تغيير سطح هوشياري همراه مي‌شوند. اغلب موارد اين تشنج‌‌ها باعث كاهش مختصر هوشياري مي‌شود كه ممكن است با چشمك زدن يا حركات جويدن توأم باشد. تشنج‌‌هاي ابسنس الگوي خيلي مشخصي در نوار مغزي دارند.

از جمله داروهاي ضدتشنج مورد تاييد سازمان غذا و داروي آمريکا مي‌توان به لورازپام براي تشنج پايدار؛ والپروئيک اسيد براي تشنج‌‌هاي آتونيک، ميوکلونيک، ابسنس، تونيک-کلونيک، پارشيال ساده و پارشيال کمپلکس؛ استازولاميد براي تشنج‌‌هاي ابسنس؛ فني‌توئين براي تشنج‌‌هاي تونيک‌-کلونيک، پارشيال ساده و کمپلکس؛ دي‌والپروئکس سديم براي تشنج‌هاي آتونيک، ميوکلونيک، ابسنس، تونيک کلونيک، پارشيال ساده و کمپلکس؛ بنزوديازپين‌‌ها براي طيف گسترده‌اي از تشنج‌هاي آتونيک، ميوکلونيک، ابسنس، تونيک-کلونيک ژنراليزه، پارشيال ساده و کمپلکس؛ لاموتريژين براي تشنج‌‌هاي پارشيال ساده و کمپلکس، ژنراليزه، سندرم‌‌هاي اپي‌لپتيک؛ فنوباربيتال و باربيتورات‌‌ها براي تشنج‌‌هاي ميوکلونيک، پارشيال و تونيک-کلونيک؛ پيريميدين براي تشنج‌‌هاي تونيک-کلونيک، پارشيال ساده و کمپلکس؛ گاباپنتين براي تشنج‌‌هاي پارشيال ساده و کمپلکس، تونيک-کلونيک ژنراليزه ثانويه؛ اتوزوکسيمايد براي تشنج‌‌هاي ابسنس؛ ديازپام براي تشنج‌‌هاي حاد و تشنج‌‌هاي پايدار اشاره کرد.

همانطور که گفته شد، شايع‌ترين علت تشنج در سالمندان، بيماري‌‌هاي عروق مغزي است که معمولا نتيجه يک حمله مغزي هموراژيک است. بيشتر تشنج‌‌ها طي 24 تا 48 ساعت اول پس از حمله مغزي رخ مي‌دهند و تنها در درصد کمي از بيماران تشنج‌‌ها ادامه مي‌يابد. چنين گفته مي‌شود که تشنج‌‌هاي تاخيري با حملات خاموش مغزي مرتبط‌اند.

داروهاي مختلفي با شروع تشنج مرتبط دانسته شده است. در يک مطالعه انجام شده در بيمارستان مشخص شد که داروهاي ايزونيازيد و داروهاي سايکوتروپيک بيش از ساير داروها با تشنج همراه هستند. برونکوديلاتورها، انسولين، ايزونيازيد و ليدوکائين ممکن است سبب القاء تشنج شوند. محققان وقوع تشنج‌‌هاي تونيک-کلونيک ژنراليزه را در 96 درصد از بيماران گزارش کرده‌اند و تشنج‌‌هاي پارشيال درصد کمتري از بيماران را درگير مي‌کنند.

تمام بيماراني که داروهاي ضدتشنج دريافت مي‌کنند، در معرض خطر تجربه تشنج ناشي از مصرف دارو هستند. در بيماراني که سابقه حملات تشنج را داشته‌اند، سابقه تشنج‌‌هاي ناشي از مصرف داروهاي ديگر را داشته‌اند، نوار مغزي آنها غيرطبيعي است يا شواهدي دال بر آسيب مغزي يا ضربه به سر را داشته‌اند، اين خطر باز هم افزايش مي‌يابد. تشنج‌‌هاي مرتبط با داروهاي ضدتشنج، معمولا در شروع درمان يا به دنبال افزايش دوز يا تغيير ناگهاني دوز دارو رخ مي‌دهند. بر طبق گزارشات موجود، کلوزاپين و کلرپرومازين، با بيشترين خطر وقوع حملات مرتبط هستند. در صورتي که تشنج ناشي از داروهاي آنتي‌سايکوتيک رخ دهد، مهم‌ترين رکن درمان، کاهش دوز داروي آنتي‌سايکوتيک است. در صورتي که تغيير در داروي آنتي‌سايکوتيک مورد نياز باشد، دارويي با کمترين خطر بروز تشنج بايد براي بيمار جايگزين شود. داروهايي نظير ريسپريدون، هالوپريدون، فلوفنازين، پيموزايد، موليندون، تري‌فلوئوپرازين و تيوريدازين از آن جمله هستند.

داروهاي ضدافسردگي قابليت‌‌هاي متفاوتي در القاء تشنج ناشي از مصرف دارو دارند، به‌خصوص بوپروپيون که مي‌تواند عامل تشنج در 4/0 درصد از بيماراني باشد که اين دارو را با دوز روزانه 450 ميلي‌گرم يا حتي دوز کمتر مصرف مي‌کنند. بنابراين تجويز بوپروپيون در بيماران با سابقه اختلالات تشنجي ممنوع است. داروي ضدافسردگي سه ‌حلقه‌اي ماپروتيلين با شيوع بالاتر تشنج در مقايسه با داروهاي ضدافسردگي سه حلقه‌اي استاندارد همراه است.

تشنج ممکن است نتيجه يک آسيب تروماتيک مغزي باشد. در درصد کمي از بيماران تجربه‌کننده ضربه مغزي، تشنج پس از گذشت هفت روز از ضربه مغزي بروز مي‌کند. اين تشنج‌‌ها حتي مي‌توانند سال‌‌هاي بعد، فرد را دچار کنند. بيشتر اين تشنج‌‌ها طي يک تا دو سال اول پس از ضربه مغزي مشاهده مي‌شوند. از آنجا که تشنج‌هاي طول کشيده مي‌توانند به افزايش فشار داخل جمجمه و تشديد صدمه مغزي بينجامند، درمان‌هاي پيشگيرانه ضروري است. در بيماران با آسيب ساختماني ثابت شده مغزي (هماتوم مغزي يا لسريشن مغزي)، درمان ضدتشنج پروفيلاکتيک مثلا با فني‌توئين توصيه مي‌شود. طول مدت درمان متفاوت است و به نوع آسيب و نتايج قابل مشاهده در نوار مغزي بستگي دارد.

به طور کلي، داروهاي ضدتشنج در صورتي که فرد يک هفته بدون حمله تشنجي را پشت سر گذاشت، بايد قطع شود زيرا ارزش درمان با داروهاي ضدتشنج در پيشگيري از تشنج‌‌هاي آتي به اثبات نرسيده است. هم اکنون مطالعات روي داروهاي جديد در دست انجام هستند.

هيپرترمي همراه با پاسخ التهابي سيستميک اغلب به اختلال عملکرد چند ارگان و مرگ منتهي مي‌شود. به چنين وضعيتي «حمله حرارتي» گفته مي‌شود. بنزوديازپين‌‌هاي تزريقي نظير لورازپام يا ديازپام ممکن است براي پيشگيري از تشنجي که طي فاز خنک‌سازي درمان اين عارضه رخ مي‌دهد، به کار روند.

هيپومنيزيومي به کاهش منيزيوم پلاسما ثانويه به دريافت ناکافي منيزيوم يا کاهش جذب آن گفته مي‌شود. اين عارضه مي‌تواند ناشي از افزايش ترشح آن به دنبال هيپرکلسمي يا مصرف داروهايي نظير فوروزمايد باشد. هيپومنيزيومي شديد باعث تشنج‌‌هاي ژنراليزه مي‌شود، بنابراين جبران سريع منيزيوم از دست رفته ضروري است.

مراقبت از لثه‌‌ها در بيماران مبتلا به تشنج شامل شست‌وشو با کلرهگزيدين موضعي به‌خصوص در افرادي است که نمي‌توانند مسواک بزنند. در صورتي که براي اين بيماران دندان مصنوعي توصيه شده، استفاده از انواع مطمئن براي پيشگيري از بلع يا آسپيراسيون دندان مصنوعي توصيه مي‌شود. در مورد زمان مناسب شروع داروي ضدتشنج اختلاف نظر وجود دارد. برخي از پزشکان بلافاصله پس از يک حمله زودگذر و کوتاه داروي ضدتشنج را شروع مي‌کنند. برخي ديگر هم در بيماران با سابقه آسيب مغزي که خطر وقوع تشنج در آنها زياد است، داروهاي ضدتشنج را آغاز مي‌کنند. در نهايت شرايط خاص هر بيمار و بيماري ايجادکننده تشنج، پزشک را در انتخاب داروي ضدتشنج مناسب براي بيمار ياري مي‌کنند.

منبع: نشریه سپید شماره ۲۴۱