پزشکی بالینی

عوامل متعددي ممکن است باعث بي‌خوابي در بيماران بستري شوند. از جمله اين عوامل مي‌توان به اختلالات خواب، عوامل فيزيکي و روان‌شناختي، بيماري‌هاي زمينه‌اي، داروها، عوامل محيطي و بهداشت نامناسب خواب اشاره کرد. اختلالات خواب عبارتند از آپنه انسدادي حين خواب، نشانگان پاهاي بي‌قرار و اختلال دوره‌اي حرکات اندام تحتاني.

آپنه انسدادي حين خواب: اين عارضه با اپيزودهاي تکرارشونده وقفه تنفسي و هيپوونتيلاسيون که با از خواب پريدن همراه است، تشخيص داده مي‌شود. چنين وضعيتي به خرناس يا تلاش براي تنفس حين خواب منتهي مي‌شود. آپنه انسدادي در نهايت ممکن است باعث بالا رفتن فشارخون، آريتمي قلبي و افزايش خطر مرگ ومير شود.

نشانگان پاهاي بي‌قرار: اين نشانگان به اجبار در حرکت پاها هنگام استراحت، به خصوص در شب گفته مي‌شود. نشانگان پاهاي بي‌قرار معمولا با حرکت بهبود مي‌يابد، در نتيجه اين عارضه طي بستري بيمارستاني بدتر مي‌شود. شيوع تخميني نشانگان پاهاي بي‌قرار 5 تا 15درصد است.

اختلال دوره‌اي حرکات اندام تحتاني: اين اختلال متناوبا با خم شدن به سمت داخل و خارج اندام تحتاني در طول خواب مشخص مي‌شود. در 80 درصد از مبتلايان به نشانگان پاهاي بي‌قرار، اختلال دوره‌اي حرکات اندام تحتاني مشاهده مي‌شود.

در کل، اختلالات خواب ممکن است به بيداري‌هاي شبانه، مشکل در شروع خواب و خواب‌آلودگي روزانه بينجامند.

عوامل روان‌شناختي مرتبط با بي‌خوابي عبارتند از اضطراب، افسردگي و سوگ. عوامل فيزيکي منتهي به اختلالات خواب عبارتند از درد، استرس، مشکل در تنفس (بيماري‌هاي مزمن انسدادي ريه، آمبولي ريه، نارسايي قلبي)، سرفه، تکرر ادرار و محروميت از دارو.

ساير بيماري‌هايي که ممکن است باعث بي‌خوابي شوند، عبارتند از فيبروميالژي، دمانس، صرع، آسيب تروماتيک مغزي، بيماري پارکينسون و حمله مغزي. داروهايي مانند آنتي‌کولينرژيک‌ها، ضدتشنج‌ها، بوپروپيون، بتاآگونيست‌ها، کافئين، کورتيکواستروييدها، متيل‌فنيدات‌ها، نيکوتين، مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين و تئوفيلين نيز باعث بي‌خوابي مي‌شوند.

درمان‌هاي غيردارويي بي‌خوابي

اگر بيمار بستري از بي‌خوابي شکايت کند، پزشک بايد شرح‌حال کاملي از وضعيت خواب او در گذشته به دست آورد. از بيمار درباره الگوي خواب، محيط خواب و بهداشت خواب در محيط خانه‌اش پرسش کنيد. ببينيد که آيا بي‌خوابي مشکل تازه‌اي است يا از قبل وجود داشته است. اگر بي‌خوابي بيمار ناشي از آپنه انسدادي حين خواب باشد، بايد تحت درمان قرار گيرد. نشانگان پاهاي بي‌قرار شايد نشانه‌اي از آنمي فقر آهن باشد، بنابراين در چنين بيماراني بايد فريتين سرم اندازه‌گيري شود.

اگر نشانگان پاهاي بي‌قرار گاهي رخ دهد، نصف تا 1 قرص کاربي‌دوپا، لوودوپا 25 ميلي‌گرم، 100 ميلي‌گرم هنگام خواب تجويز مي‌شود. اگر علايم هر شب بروز کنند، يک آگونيست دوپامين مانند پرامي‌پکسول 125/0 ميلي‌گرم تا 2 ميلي‌گرم پيش از خواب يا روپينيرول 25/0 ميلي‌گرم تا 4 ميلي‌گرم دو ساعت قبل از خواب تجويز مي‌شود. اختلال دوره‌اي حرکات اندام تحتاني، مشابه نشانگان پاهاي بي‌قرار درمان مي‌شود.

بي‌خوابي ناشي از افسردگي با تجويز داروهاي ضدافسردگي بهبود مي‌يابد، هرچند که شروع اثر داروها ممکن است 2 تا 4 هفته به طول بينجامد. بنابراين روان‌درماني، بهداشت خواب مناسب و يک داروي خواب‌آور را مي‌توان تا شروع اثر داروهاي ضدافسردگي توصيه کرد.

اگر بي‌خوابي ناشي از بيماري زمينه‌اي خاصي است، درمان يا کنترل آن بيماري باعث بهبود بي‌خوابي مي‌شود. آنتي‌سايکوتيک‌هاي آتيپيک ممکن است در درمان بي‌خوابي بيماران با علايم سايکوتيک حاد يا اپيزودهاي مانيا کمک کننده باشد.

درمان‌هاي دارويي بي‌خوابي

در صورتي که بي‌خوابي با برطرف کردن بيماري زمينه‌اي درمان نشد يا بيمار بستري، درمان‌هاي غيردارويي را نمي‌پذيرد، دارودرماني شروع مي‌شود. داروهاي انتخابي براي درمان بي‌خوابي بيماران بستري عبارتند از بنزوديازپين‌ها، آگونيست‌هاي گيرنده بنزوديازپين، آگونيست‌هاي گيرنده ملاتونين، ضدافسردگي‌ها و آنتي‌هيستامين‌ها. بنزوديازپين‌ها، آگونيست‌هاي گيرنده بنزوديازپين و ضدافسردگي‌ها در درمان بي‌خوابي بيماران سرپايي موثر شناخته شده‌اند. داروي انتخابي براي بيماران بستري بستگي به وضعيت بيمار دارد.

بنزوديازپين‌ها: اين دسته دارويي، شايع‌ترين گروه داروهاي خواب‌آور هستند که در بيمارستان براي بيماران تجويز مي‌شود. تاکنون 5 نوع بنزوديازپين براي درمان بي‌خوابي مورد تاييد قرار گرفته‌اند. عوارضي مانند خواب‌آلودگي روزانه، فراموشي و تضعيف تنفسي براي اين گروه از داروها شايع است. نبايد در مبتلايان به بيماري‌هاي مزمن انسدادي ريه، آپنه انسدادي حين خواب يا بيماران با سابقه سوء استفاده از اين گروه دارويي بنزوديازپين‌ها را تجويز کرد. بنزوديازپين‌هاي با نيمه عمر طولاني، مانند فلوئورازپام و کوئازپام نيز بهتر است به دليل اثر خواب‌آلودگي روزانه تجويز نشوند. از سويي ديگر، بنزوديازپين‌هاي با نيمه‌عمر کوتاه، مانند تريازولام نبايد طولاني‌مدت مورد استفاده قرار گيرند، زيرا وابستگي و تحمل نسبت به آنها ايجاد مي‌شود.

استازولام و تمازپام، مناسب‌ترين بنزوديازپين‌ها براي بيماران بستري هستند. آگونيست‌هاي گيرنده بنزوديازپين، انتخاب دوم هستند. مزيت آگونيست‌هاي گيرنده بنزوديازپين در مقايسه با بنزوديازپين‌ها عبارت است از علايم محروميت کمتر و وابستگي کمتر به دارو. آگونيست‌هاي گيرنده بنزوديازپين شروع اثر سريع‌تري دارند و مدت اثر آنها مشابه تمازپام است. زالپلون، طول ‌اثر کوتاهي دارد. زولپيدم در گروه B داروهاي دوران بارداري قرار دارد و بنابراين داروي انتخابي در دوران بارداري و شيردهي به شمار مي‌رود. عوارض جانبي آنها خفيف بوده و عبارتند از سردرد و گيجي. تجويز آگونيست‌هاي گيرنده بنزوديازپين نيز در مبتلايان به بيماري‌هاي مزمن انسدادي ريه، آپنه انسدادي حين خواب يا بيماران با سابقه سوء‌استفاده از اين گروه دارويي ممنوع است.

آنتي‌هيستامين‌ها: آنتي‌هيستامين‌هايي مانند ديفن‌هيدرامين و دوکسيلامين نيز براي درمان بي‌خوابي تجويز مي‌شوند، اما نبايد اين داروها طولاني‌مدت مصرف شوند. به دليل عوارض کولينرژيک، نبايد ديفن‌هيدرامين به عنوان داروي خواب‌آور در بيماران بستري تجويز شود.

ضدافسردگي‌ها: ضدافسردگي‌هايي مانند ترازودون، ميرتازاپين و ضدافسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي نيز براي درمان بي‌خوابي تجويز مي‌شوند. داروهاي ضدافسردگي سه‌حلقه‌اي خواب‌آور هستند، اما به دليل عوارض آنتي‌کولينرژيک و قلبي-عروقي، تجويز آنها در سالمندان توصيه نمي‌شود. ميرتازاپين در دوز پايين، اثر خواب‌آوري دارد. همچنين اشتها‌آور است، بنابراين در بيماران مبتلا به سرطان و مبتلايان به ايدز که از بي‌خوابي، افسردگي و بي‌اشتهايي رنج مي‌برند، بهترين انتخاب هستند. ترازودون عوارض گوارشي دارد و ممکن است افت فشارخون وضعيتي ايجاد کند. راملتئون تنها آگونيست گيرنده ملاتونين موجود در بازار است. عوارض آن که اغلب هم خفيف هستند، شامل سردرد و گيجي است.

منبع: نشریه سپید شماره ۲۴۲