پزشکی بالینی

عوامل عفوني و غيرعفوني متعددي (از جمله بيماري هاي سيستميک) ممکن است باعث پريکارديت حاد شوند. پريکارديت حاد در مردان بيشتر از زنان و در بزرگسالان بيش از کودکان شايع است.

پريکارد از لايه‌هاي متعددي تشکيل شده که شامل پريکارد احشايي و پريکارد جداري است که بين آنها فضا يا حفره‌اي وجود دارد. در حفره پريکارديال در حدود 20 ميلي‌ليتر مايع وجود دارد و مي‌تواند تا 120 ميلي‌ليتر ديگر مايع را هم بدون بروز تغييرات هموديناميک در خود جاي دهد. التهاب پريکارد و افزايش مايع درون حفره پريکارديال ممکن است به پريکارديال افيوژن بيانجامد. عارضه اصلي پريکارديال افيوژن زماني اتفاق مي‌افتد که فشار ناشي از تجمع مايع، عملکرد طبيعي قلب را مختل کند. اين عارضه کشنده «تامپوناد قلبي» ناميده مي‌شود. تامپوناد قلبي در 15 درصد از مبتلايان به پريکارديت ايديوپاتيک رخ مي‌دهد.

يافته‌هاي کلينيکي و پاراکلينيکي

يافته‌هاي کلاسيک در پريکارديت حاد شامل درد قفسه سينه، به‌هم سائيده شدن لايه‌هاي پريکارديال و تغييرات الکتروکارديوگرام است. به طور کلي، دوره بيماري پريکارديت کوتاه است (چند روز تا چند هفته طول مي‌کشد). البته بايد مراقب بيماري بود تا به تامپوناد قلبي تبديل نشود. درد قفسه سينه در پريکارديت حاد شروع ناگهاني دارد، درد تير کشنده است و با تنفس و سرفه تشديد مي‌شود. اين درد ممکن است در حالت نشسته يا ايستاده بهبود يابد. برخلاف درد قفسه سينه مرتبط با ايسکمي ميوکارد، انتشار درد ناشي از پريکارديت حاد به بازو و دست متداول نيست. بيمار ممکن است تاکي‌کارد باشد و درد قفسه سينه او ممکن است با تب خفيف همراه باشد. در 85 درصد از بيماران، سائيده شدن لايه‌ها در معاينه فيزيکي به‌هم شنيده مي‌شود که در اين بيماري ارزش تشخيصي دارد. هم‌چنين خش‌خش در سمع قلبي طي چرخه تنفسي بيمار به گوش مي‌رسد که ناشي از به‌هم سائيده شدن دو لايه ملتهب پري‌کارد است، اما براي تشخيص پريکارديت حاد آزمون‌ها و يافته‌هاي آزمايشگاهي بيشتري لازم است. تغييرات الکتروکارديوگرافي که در پريکارديت حاد مشاهده مي‌شود، ممکن است با تاخير چند روزه مشاهده شود و تغييرات آن مشابه انفارکتوس حاد ميوکارد است. چنين وضعيتي تشخيص آن را دشوارتر مي‌کند. تغييرات الکتروکارديوگرام اغلب در چهار مرحله رخ مي‌دهد. در مرحله اول صعود قطعه ST را داريم، در مرحله دوم بخش ST و بخش PR طبيعي مي‌شوند، در مرحله سوم T معکوس مشاهده مي‌شود و در نهايت در مرحله چهارم، نوار قلبي مجددا طبيعي مي‌شود. تغييرات مذکور ممکن است طي چند روز تا چند هفته پس از شروع التهاب پريکارد شروع شود.

توصيه مي‌شود که همه بيماران مشکوک به پريکارديت حاد براي تشخيص تحت اکوکارديوگرافي قرار گيرند. عکس قفسه سينه در بيماران مبتلا به پريکارديت حاد معمولا طبيعي است و حداقل تا زماني که تجمع مايع به بيش از 200 ميلي‌ليتر برسد، ارزش تشخيصي ندارد. در مراحل پيشرفته بيماري، نماي بشکه‌اي در راديوگرافي قلب تشخيص داده مي‌شود. سطح پروتئين C اغلب افزايش مي‌يابد که نشاني از وجود بيماري التهابي است. بيومارکرهاي قلبي نيز افزايش مي‌يابند. يک مطالعه بزرگ نشان داده که در 32 درصد از بيماران مبتلا به پريکارديت حاد سطح تروپونين يک افزايش مي‌يابد.

درمان‌هاي پريکارديت حاداغلب موارد پريکارديت ويروسي و ايديوپاتيک خود محدود شونده هستند. درمان پريکارديت حاد بايد بر بهبود علايم بيماري و نيز برطرف کردن عامل زمينه‌ساز متمرکز باشد. اغلب موارد پريکارديت حاد را مي‌توان به صورت سرپايي درمان کرد. اگر تشخيص پريکارديال افيوژن براي بيمار داده شد يا اگر هموديناميک بيمار ناپايدار بود، براي تشخيص دقيق‌تر و درمان هرگونه عارضه احتمالي، بستري بيمار ضروري است. محدود کردن فعاليت‌هاي فردي تا بهبود کامل علايم، آموزش بيمار در مورد عوارض احتمالي پريکارديت نظير تامپوناد قلبي، بستري بيمار براي نظارت دقيق بر دوز دارو در مبتلايان به تامپوناد قلبي، ممنوعيت داروهاي ضدانعقادي به دليل افزايش خطر بروز هموپريکارديوم بايد در مورد بيماران در نظر گرفته شود.

داروهاي ضدالتهاب غيراستروئيدي (NSAIDs): براساس دستورالعمل منتشر شده از سوي انجمن کارديولوژي اروپا در سال 2004 ميلادي، داروهاي ضدالتهاب غيراستروئيدي، داروهاي انتخابي براي درمان پريکارديت هستند. از لحاظ تاريخي، معمولا ايندومتاسين (25 الي 50 ميلي‌گرم سه بار در روز) تجويز مي‌شده است، هر چند که عوارض ناخواسته متعددي به دنبال دارد. آسپرين (325 الي 650 ميلي‌گرم سه بار در روز)، ممکن است تجويز شود، بخصوص اگر بيمار طي 7 الي 10 روز گذشته دچار انفارکتوس ميوکارد شده باشد که در او تجويز ساير داروهاي ضدالتهاب غيراستروئيدي ممنوع است.

به طور کلي، داروهاي ضدالتهاب غيراستروئيدي اثربخشي مشابهي در بهبود درد قفسه سينه در 85 الي 90 درصد از بيماران دارد. درمان را بايد تا برطرف شدن کامل علايم بيمار ادامه داد. دوز دارو را مي‌توان کم‌کم کاهش داد. کتورولاک ترومتامين وريدي ممکن است براي بهبود سريع علايم در بيماران بستري تجويز شود، اما تجويز آن در بيماراني که پير هستند و کاهش وزن دارند يا از نارسايي کليوي رنج مي‌برند با خطر خونريزي گوارشي همراه است.کلشي‌سين: در بيماراني که پس از گذشت دو هفته از درمان با داروهاي ضدالتهاب غيراستروئيدي علايم همچنان پابرجاست، کلشي‌سين به تنهايي يا به صورت ترکيب درماني توصيه مي‌شود، اما درمان اوليه پريکارديت حاد با کلشي‌سين بر اساس مطالعه جديدي استوار است. در اين مطالعه 1 الي 2 ميلي‌گرم کلشي‌سين در روز اول، سپس 5/0 الي 1 ميلي‌گرم کلشي‌سين در روز براي 3 ماه به درمان با آسپرين براي مدت سه ماه اضافه شد. طي 18 ماه، کاهش عود پريکارديت ايديوپاتيک يا ويرال در گروه مصرف کننده کلشي‌سين بعلاوه آسپرين در مقايسه با گروه مصرف‌کننده آسپرين به تنهايي (3/32 درصد در مقايسه با 7/10 درصد) مشاهده شد.کلشي‌سين طي 72 ساعت علايم بيماري را کاهش داد. در پنج بيمار اسهال باعث قطع دارو طي درمان با کلشي‌سين شد. هر چند که انجمن کارديولوژي اروپا از اثربخشي کلشي‌سين حمايت کرده است، مصرف آن در بيماران با مشکلات کبدي، نارسايي کليوي و بيماران تحت درمان با ماکروليدها ممنوع است.کورتيکواستروئيدها: هرچند که پريکارديت معمولا خودمحدود شونده است، يک چهارم بيماران دچار عود مجدد بيماري شده و نيازمند درمان طول کشيده با داروهاي ضدالتهاب غيراستروئيدي يا کلشي‌سين هستند. در بيماراني که به درمان‌هاي گفته شده تحمل دارويي نداشته‌ يا پاسخ درماني کافي نداده‌اند، دوز بالاي کورتيکواستروئيدهاي خوراکي (پردنيزون 20 الي 60 ميلي‌گرم در روز) براي چند هفته تجويز مي‌شود. بر اساس شواهد اخير و دستورالعمل‌هاي منتشر شده از سوي انجمن کارديولوژي اروپا، تجويز کورتيکواستروئيدها بايد فقط در بيماران با موارد متعدد عود يا بيماران با بيماري‌هاي بافت همبند يا پريکارديت اورميک محدود شود. کورتيکواستروئيدها در بيماران با سابقه انفارکتوس ميوکارد اخير ممنوع است.ساير درمان‌ها: براي کاهش خطر بروز هموپريکارديوم، از تجويز داروهاي ضدانعقادي نظير وارفارين و هپارين در مبتلايان به پريکارديت حاد بايد اجتناب کرد. در مبتلايان به تامپوناد شديد يا بيماراني مبتلا به علايم پريکارديال افيوژن، آسپيراسيون مايع حفره پري‌کارديال مفيد است.

منبع: نشریه سپید شماره ۲۴۳