پزشکی بالینی

مقدمه

آلودگي مادر به ويروس‌هاي هپاتيت HBV)B) يا HBV)C) مي‌تواند نوزاد را در معرض ابتلاي بعدي به هپاتيت مزمن قرار دهد. با اين حال، ابتلا به HBV در حول و حوش تولد، وضعيتي است که تا حد زيادي قادر به پيشگيري از آن هستيم. خطر انتقال عمودي به دو عامل بستگي دارد: زماني که خانم باردار عفونت HBV را کسب کرده و وضعيت وي از نظر آنتي‌ژن سطحي هپاتيت B يا HBsAg و آنتي‌ژن e هپاتيت B يا HBeAg. بدون پروفيلاکسي، خطر انتقال HBV از مادر HBsAg مثبت به شيرخوار در حول و حوش تولد، در صورت HBeAg منفي بودن مادر کمتر از 10 و در صورت HBeAg مثبت بودن مادر بين 90 -70 است. در صورت آلودگي در بدو تولد، شيرخوار براي تبديل شدن به ناقل مزمن HBV شانسي در حدود 90 دارد و در صورت ابتلا به عفونت مزمن، خطر مرگ وي در بزرگسالي بر اثر سيروز يا سرطان کبد 25-15 خواهد بود.

با اين حال، ترکيب واکسن و ايمونو‌گلوبولين هپاتيت B در کاهش احتمال انتقال عمودي عفونت به شرط آن که در 12 ساعت اول تولد داده شود، 95 -85 موثر است.

تشخيص انتقال عمودي HCV چندان ساده نيست؛ زيرا بسياري از شيرخواران مادران HCV مثبت، آنتي‌بادي از نوع ايمونو‌گلوبولين G را به صورت غيرفعال از طريق جفت دريافت مي‌کنند و آن را تا 18 ماه پس از تولد دارا هستند. مطالعه‌اي روي انتقال عمودي HCV نشان داد ميزان اين انتقال در زنان بارداري که از نظر آنتي‌بادي HCV مثبت ولي از نظر HCV RNA منفي هستند، 7/1 است. اگر مادر از نظر HCV RNA مثبت باشد، ميزان انتقال عمودي 3/4 و اگر عفونت همزمان با HIV داشته باشد، اين ميزان 4/19 خواهد بود.

هپاتيت B

شيوع کلي عفونت HBV در ايالات متحده 9/4 است. دو منبع اصلي آلودگي با HBV در شيرخواران و کودکان عبارتند از انتقال عمودي از مادر آلوده در حين بارداري و انتقال افقي از طريق همخانه‌هاي آلوده پس از تولد.

غربالگري
توصيه‌هاي کارگروه خدمات پيشگيرانه ايالات متحده (USPSTF)، از غربالگري تمام زنان باردار در اولين ويزيت بارداري به منظور کاهش انتقال عمودي HBV حمايت مي‌کند. آکادمي پزشکان خانواده آمريکا، کالج متخصصان زنان و مامايي آمريکا، آکادمي متخصصان کودکان آمريکا و مرکز کنترل و پيشگيري از متخصصان ايالات متحده (CDC) نيز توصيه‌هاي مشابهي ارايه داده‌اند؛ آکادمي بيماري‌هاي کودکان آمريکا غربالگري براي نوجوانان را هم به اين توصيه‌ها اضافه کرده است. زنان بارداري که وضعيت HBsAg آنها مشخص نيست يا عوامل خطر جديد يا مستمر دارند (جدول 1) بايد در بدو بستري در بيمارستان يا زايشگاه براي زايمان (مجددا) تحت غربالگري قرار بگيرند.

درمان مادر
درمان مناسب هپاتيت مادر در دوران بارداري، حصول پيامد بهتر براي فرزند را تضمين مي‌کند. زنان باردار HBsAg مثبت بايد به برنامه‌هاي مناسب مراقبت محلي و نيز جهت مشاوره و درمان طبي عفونت HBV ارجاع شوند. بايد به بيماران توصيه نمود که تمام همخانه‌ها، شرکاي جنسي و افراد مصرف‌کننده سوزن مشترک با آنها از نظر HBV آزمايش شوند و در صورت آلوده نبودن تحت واکسيناسيون قرار گيرند. همچنين بايد به بيماران در مورد نياز به ايمونوپروفيلاکسي فرزندان‌شان در بدو تولد آموزش داده شود. اگر عوامل خطر ابتلا به عفونت HBV در طي بارداري وجود داشته باشد، بايد صرف نظر از وضعيت HBsAg، مجموعه کامل واکسيناسيون هپاتيت B‌ براي بيمار انجام شود.

زنان باردار HBsAg مثبت بايد به منظور ارزيابي و درمان عفونت مزمن HBV به فوق تخصص ارجاع شوند. داروهايي براي درمان عفونت مزمن HBV توسط اداره نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده تاييد شده‌اند. اکثر اين داروها در بارداري در گروه C قرار مي‌گيرند ولي دو داروي تلبي‌وودين (telbivudine) و تنوفووير (tenofovir) در بارداري جزء گروه B هستند. پژوهش‌هاي اخير برخي منافع بالقوه مصرف لامي‌وودين را در کاهش خطر انتقال داخل رحمي عفونت HBV در ماه‌هاي آخر بارداري نشان داده‌اند؛ با اين حال، اين مداخله ارزش محدودي دارد زيرا انتقال عفونت معمولا در هنگام زايمان صورت مي‌گيرد. بستري کردن زنان باردار مبتلا به عفونت حاد HBV در صورتي توصيه مي‌شود که هر گونه نشانه‌هاي عدم جبران کبدي از قبيل آسيت، انسفالوپاتي کبدي، زردي، اختلال انعقادي يا خونريزي واريسي وجود داشته باشد. اين بيماران بايد تا زمان شروع درمان يا بهبود يافتن آزمون‌هاي عملکرد کبد، بستري بمانند.

پيشگيري و درمان حول و حوش تولد

نوزادان بيش از همه از طريق مواجهه با خون مادر آلوده در زمان زايمان به HBV آلوده مي‌شوند. عفونت درون رحم ناشايع است و حداکثر 5 از عفونت‌هاي HBV حول و حوش تولد را در بر مي‌گيرد. عواملي که به نظر مي‌رسد با انتقال داخل رحمي همراهي دارند عبارتند از: وجود HBeAg در مادر، سابقه زايمان پيش از موعد، تيتر بالاي HBsAg و HBV DNA، و وجود HBV DNA در سلول‌هاي اندوتليوم مويرگي پرزهاي جفت. هيچ گونه شواهدي موجود نيست که نشان بدهد زايمان سزارين محافظت بيشتري را در مقابل انتقال عفونت فراهم مي‌کند. همچنين به زنان آلوده به HBV بايد اين مشاوره داده شود که شيردهي احتمال عفونت را در فرزندان‌شان افزايش نمي‌دهد.

تبادل اطلاعات بين اعضاي گروه مراقبت سلامت مهم است تا نسبت به استفاده از اقدامات پيشگيرانه مناسب اطمينان حاصل شود. نظام‌نامه‌هاي بيمارستاني در مورد آزمايش و پروفيلاکسي هپاتيت B مي‌توانند باعث کاهش از دست رفتن فرصت‌ها براي پيشگيري شوند. قدم اول براي پيشگيري از انتقال عفونت HBV در حول و حوش تولد عبارت است از برقراري ارتباط مناسب در مورد وضعيت مادر از نظر HBV پيش از زايمان. کميته مشورتي CDC براي اقدامات ايمن‌سازي در سال 2005 توصيه کرد تا سياست‌ها و اقدامات طراحي‌شده براي شناسايي و تجويز پروفيلاکسي به کودکان در معرض افزايش خطر انتقال HBV در حول و حوش تولد، توسط زايشگاه‌ها به اجرا درآيند. يک مرور کاکرين در سال 2006 چنين نتيجه‌گيري کرد که تجويز ايمونوگلوبولين و واکسن هپاتيت B به تنهايي يا در ترکيب با يکديگر، انتقال HBV را در مقايسه با دارونما يا عدم انجام مداخله کاهش مي‌دهد. در اين مرور، ايمونوگلوبولين به اضافه واکسن هپاتيت B نسبت به واکسن به تنهايي ارجحيت داشت و عوارض جانبي همراه با اين پروفيلاکسي، جزئي و غيرشايع بودند.

نوزادان متولدشده از مادران HBsAg مثبت به دليل بالاترين خطر ابتلا به عفونت بايد ظرف 12 ساعت اول تولد، ايمونوگلوبولين و واکسن هپاتيت B را دريافت کنند. نوزادان متولدشده از مادراني که وضعيت HBV آنها نامشخص است نيز بايد ظرف 12 ساعت اول تولد واکسن دريافت کنند و از مادرشان سرولوژي از نظر HBsAg گرفته شود. اگر مادر از نظر HBsAg مثبت بود، بايد ايمونوگلوبولين هپاتيت B هرچه زودتر تجويز شود. براي نوزادان مادران HBsAg منفي هم بايد پيش از ترخيص از بيمارستان، مجموعه واکسيناسيون هپاتيت B شروع شود. اين اقدام باعث کاهش فرصت‌هاي ازدست‌رفته براي پيشگيري از انتقال در موارد خطاهاي اطلاعاتي در مادران HBsAg مثبت مي‌شود. شيرخواران پره‌ترم با وزن کمتر از 2000 گرم، به دليل نگراني‌هاي مربوط به کفايت پاسخ ايمني، بايد برنامه‌ تعديل‌شده دوزهاي واکسن را دريافت کنند. توصيه‌هاي مربوط به مراقبت از نوزادان بر اساس وضعيت HBsAg مادر به صورت خلاصه در جدول 2 ذکر شده‌اند.

تکميل مجموعه واکسيناسيون شيرخوارگي عليه هپاتيت B را مي‌توان به وسيله انواعي از واکسن‌هاي ترکيبي يا منفرد انجام داد. البته اين فراورده‌هاي ترکيبي فقط بايد در شيرخواران بالاتر از 6 هفته استفاده شوند. شيرخواران متولدشده از مادران HBsAg مثبت بايد دريافت 3 دوز واکسن را تا 6 ماهگي تکميل کرده باشند. پس از تکميل اين مجموعه واکسيناسيون، شيرخواران متولدشده از مادران HBsAg مثبت بايد از نظر HBsAg و HBsAb آزمايش شوند تا پاسخ آنها به واکسن ارزيابي و عفونت حول و حوش تولد رد شود. اين آزمايش بايد بين سنين 18-9 ماهگي انجام شود زيرا در سن زير 9 ماه ممکن است HBsAb مرتبط با تجويز ايمونوگلوبولين هپاتيت B هنوز موجود باشد و با تفسير نتايج تداخل کند. شيرخواراني که سطح HBsAb آنها کمتر از 10mIU/mL باشد، بايد مجددا با 3 دوز واکسن براي سري دوم واکسينه شوند و سپس 2-1 ماه پس از تکميل اين سري، مجددا از نظر HBsAb تحت آزمايش قرار بگيرند.

هپاتيت C

در ايالات متحده تقريبا 8/1 از افراد غيرزنداني، حامل آنتي‌بادي HCV هستند. غربالگري روتين در دوره بارداري از اين نظر جز براي زنان داراي عوامل خطر عفونت (جدول 3) توصيه نمي‌شود.

هيچ‌گونه اقدام پيشگيرانه موثري براي کاهش خطر انتقال عمودي HCV وجود ندارد. زنان باردار مبتلا به عفونت HCV‌ بايد براي ارزيابي و مراقبت بيشتر به فوق تخصص ارجاع شوند. آنزيم‌هاي کبدي و بار ويروسي بايد در ابتداي بارداري درخواست شوند. هيچ‌گونه درمان بي‌خطري براي عفونت HCV در دوران بارداري وجود ندارد. درمان ترکيبي استاندارد با اينترفرون آلفا- a2 پگيله (Pegasys) و ريباويرين (Rebetol) براي هپاتيت C مزمن به دليل اثرات تراتوژن ريباويرين در بارداري قابل استفاده نيست. زنان باردار مبتلا به عفونت HCV همچنين بايد در صورت وجود انديکاسيون بر ضد HBV نيز واکسينه شوند، مصرف الکل را کنار بگذارند و پزشکان را از وضعيت HCV خود مطلع نمايند. بايد به زنان HCV مثبت اين مشاوره ارايه شود که شواهد مناسبي در حمايت از انجام زايمان سزارين به منظور کاهش خطر انتقال عمودي HCV وجود ندارد و نيز اين که شيردهي با افزايش خطر بروز عفونت HCV در نوزادان همراه نبوده است.

تشخيص انتقال عمودي HCV دشوار است زيرا آنتي‌بادي‌هاي مادري از جفت عبور مي‌کنند و مي‌توانند براي مدتي طولاني باقي بمانند. تا زماني که شيرخوار به سن يک سالگي برسد، 95 اين آنتي‌بادي‌هاي مادري پاک شده‌اند. بر اساس بيانيه توافقي موسسه ملي سلامت ايالات متحده (NIH) تشخيص انتقال عمودي عفونت HCV را مي‌توان از طريق اثبات وجود HCV RNA در دو نوبت مجزا بين 6-2 ماهگي مطرح کرد. از سوي ديگر، نبود آنتي‌بادي ضدHCV پس از سن 15 ماهگي، مدرکي عليه انتقال اين عفونت است.

منبع:

Vu Lam NC, et al. Caring for pregnant Women and Newborns with Hepatitis B or C. American Family Physician November 15, 2010; 82: 1225-9.