پزشکی بالینی

گلوکوکورتيکوييدها در درمان بيماري‌هاي التهابي و خودايمن، نئوپلاسم‌ها و پس از پيوند اعضا استفاده مي‌شوند. استئوپروز ناشي از گلوکوکورتيکوييدها، شايع‌ترين نوع استئوپروز ثانويه است. مکانيسم محوري اثر گلوکوکورتيکوييدها، کاهش تشکيل استخوان، ثانويه به اختلال تمايز و عملکرد استئوبلاست‌ها است. با وجود اين، طي مراحل اوليه مصرف گلوکوکورتيکوييدها، جذب استخوان افزايش مي‌يابد که تخريب استخواني زودرس را توجيه مي‌کند. گلوکوکورتيکوييدها از تشکيل استخوان جلوگيري مي‌کنند و اثرات غيرمستقيم افزون‌تري بر متابوليسم استخواني دارند که افزايش خطر شکستگي را توجيه مي‌کند. اختلالات زمينه‌اي که گلوکوکورتيکوييدها براي آنها استفاده مي‌شوند اغلب به دليل التهاب مزمن، سوءتغذيه و کاهش فعاليت جسمي با تخريب استخواني همراه هستند.

استئوپروز ناشي از گلوکوکورتيکوييدها با کاهش چرخه استخواني و شکستگي مشخص مي‌شود که در 50ـ30 از بيماران رخ مي‌دهد. گلوکوکورتيکوييدها عمدتا بر استخوان‌هاي اسفنجي اثر مي‌کنند که خطر شکستگي‌هاي مهره‌اي را افزايش مي‌دهد و ممکن است بدون علامت باشد و به طور زودهنگام طي ماه‌هاي اول درمان با گلوکوکورتيکوييدها رخ دهد. گزارش‌هاي منتشر شده نشان مي‌دهند که دوز درماني ايمني در مورد گلوکوکورتيکوييدها براي استخوان‌ها وجود ندارد. رژيم‌هاي روزانه پردنيزون، حتي با دوز 5/2 ميلي‌گرم نيز با افزايش خطر شکستگي لگن و مهره‌ها همراه بوده‌اند. اين خطر با دوزهاي پردنيزون بالاتر از 5/7 ميلي‌گرم در روز، 5 برابر مي‌شود. افزايش چشمگير 17 برابري در بروز شکستگي‌هاي مهره‌اي در کساني ديده شد که پردنيزون را به طور مستمر با دوز بيشتر از 10 ميلي‌گرم در روز بيشتر از 3 ماه استفاده کرده بودند. همانطور که مورد انتظار بود، بيشترين افزايش در بروز شکستگي در زنان يائسه و مردان مسن ديده شد. خطر شکستگي‌هاي استئوپروتيک در بيماراني هم که تحت درمان دوره‌اي کورتيکوستروييد با دوز بالاتر قرار مي‌گيرند همچنان بالاست. قابل توجه است که خطر شکستگي پس از قطع کورتيکوستروييدهاي خوراکي کاهش مي‌يابد؛ هرچند که زمان لازم براي کاهش اين خطر متغير به نظر مي‌رسد. خطر استئوپروز ناشي از گلوکوکورتيکوييدهاي استنشاقي يا بودزونايد که يک استروييد موضعي استفاده شده در بيماري‌هاي التهابي روده است، اندک است؛ چرا که جذب آنها محدود است.

در استئوپروز ناشي از گلوکوکورتيکوييد، شکستگي‌ها در تراکم استخواني بالاتري اتفاق مي‌افتند تا استئوپروز يائسگي، در نتيجه راهکارهاي درمان استئوپروز يائسگي براي استئوپروز ناشي از گلوکوکورتيکوييدها قابل استفاده نيستند و بيماران بايد با امتياز T بين 5/1-1 در تراکم‌سنجي استخوان درمان شوند. از آنجا که شکستگي‌هاي مهره‌اي ممکن است بدون علامت باشند، ارزيابي راديولوژيک اغلب براي تشخيص آنها ضروري است.

درمان بيماران مصرف‌کننده گلوکوکورتيکوييد (ميزان معادل پردنيزون ? 5 ميلي‌گرم در روز) به مدت 6-3 ماه، منطقي به نظر مي‌رسد. ويتامين D و کلسيم براي درمان تمامي بيماران درمان شده با گلوکوکورتيکوييدها توصيه شده‌اند. بيس‌فسفونات‌ها را بايد براي پيشگيري و درمان اين بيماران مدنظر داشت، چرا که مي‌توانند از تخريب اوليه توده استخواني در اين بيماري جلوگيري کنند. آلندرونات، ريسدرونات و زولدرونيک اسيد نشان داده شده است که نسبت به ويتامين D و کلسيم اثرات بيشتري بر جلوگيري از افت تراکم معدني استخوان و معکوس کردن روند آن دارند. در واقع، بيس‌فسفونات‌ها تراکم معدني استخوان را 2 برابر بيشتر از ميزان مشاهده شده با درمان با ويتامين D بهبود مي‌بخشند (يعني 6/4 در برابر 2). درمان آنابوليک به نظر مي‌رسد که براي درمان استئوپروز ناشي از گلوکوکورتيکوييدها ايده‌آل باشد و تري‌پاراتيد افزايش بيشتري در تراکم معدني استخوان ايجاد مي‌کند تا آلندرونات و خطر شکستگي‌هاي مهره‌اي را بيشتر کاهش مي‌دهد.

تيروکسين براي درمان هيپوتيروييدي، گواتر و کارسينوم ‌تيروييد در پي درمان تخريبي تيروييد⁽¹⁾ تجويز مي‌شود. بيماران مبتلا به کارسينوم تيروييد با دوزهاي بالاي تيروکسين درمان مي‌شوند تا تيروتروپين (TSH) اندوژن سرکوب شود. در هيپوتيروييدي، درمان جايگزيني تيروييد براي طبيعي کردن سطح هورمون تيروييد سرم به‌کار گرفته مي‌شود. با وجود اين، تقريبا 25 از اين بيماران بيش از حد درمان مي‌شوند و دچار سرکوب سطح TSH سرم مي‌گردند. تيروتوکسيکوز تحت‌باليني موجب فيبريلاسيون دهليزي، اختلال کارکرد قلب و تخريب استخوان در افراد سالمند و زنان يائسه مي‌شود. هورمون‌هاي تيروييدي جذب استخوان را به طور مستقيم و نيز به صورت غيرمستقيم از طريق افزايش توليد سيتوکاين‌هاي جذب‌کننده استخوان افزايش مي‌دهند. به ‌تازگي گزارش شده است که TSH جذب استخوان را به طور مستقيم مهار مي‌کند که نشان مي‌دهد سرکوب TSH به‌خودي‌خود ممکن است موجب تخريب استخوان شود.

تيروتوکسيکوز چرخه استخواني را افزايش مي‌دهد، تراکم معدني استخوان را مي‌کاهد و خطر شکستگي‌ها را زياد مي‌کند. تاثير هيپرتيروييدي تحت‌باليني بر استخوان‌ها، وابسته به سن‌ و جنس بيماران، مدت درمان با تيروکسين و وجود عوامل مستعد‌کننده ديگر براي تخريب استخوان است. درمان سرکوب‌کننده تيروييد موجب تخريب استخوان در زنان يائسه و افزايش خطر شکستگي‌هاي مهره‌اي و لگن به ميزان 4-3 برابر مي‌شود. راهکار اختصاصي براي پيشگيري از تخريب استخوان در صورت نياز به درمان سرکوب‌کننده تيروييد وجود ندارد. مکمل‌هاي کلسيم و ويتامين D بايد مصرف شوند و بيماران در معرض افزايش خطر شکستگي بايد با داروهاي ضدجذب استخواني درمان‌ گردند. با وجود اين، درمان طولاني‌مدت سرکوب‌کننده TSH با تيروکسين ممکن است اثرات مفيد بيس‌فسفونات‌ها را بر تراکم معدني استخوان کاهش دهد.

مهارکننده‌هاي آروماتاز در درمان اجووانت سرطان سينه گيرنده استروژن مثبت، موثرتر از تاموکسيفن هستند و بقاي عاري از بيماري طولاني‌تري بدون خطر هيپرپلازي و سرطان آندومتر و حوادث عروقي مغز و ترومبوآمبولي وريدي را به همراه دارند. در حالي که تاموکسيفن ممکن است اثرات شبه‌استروژني بر استخوان داشته باشد، اما مهارکننده‌هاي آروماتاز موجب تخريب استخوان مي‌شوند. مهارکننده‌هاي آروماتاز از آروماتيزه شدن آندروژن‌ها و تبديل آنها به استروژن‌ها در بافت‌هاي محيطي جلوگيري مي‌کنند. کاهش قابل توجه غلظت استروژن در اثر سرکوب آروماتيزه شدن آندروژن موجب تخريب استخواني مي‌شود. آناسترازول⁽¹⁾ و لتروزول⁽²⁾، مهارکننده‌هاي غيراستروييدي آروماتاز هستند و اگزمستان⁽³⁾، استروييدي شبيه به آندروستن ديون است که به آروماتاز متصل مي‌شود و آن را به طور غيرقابل برگشت مهار مي‌کند.

لتروزول و آناسترازول چرخه استخواني را افزايش مي‌دهند، تراکم معدني استخوان را مي‌کاهند و خطر نسبي شکستگي‌هاي مهره‌اي و غيرمهره‌اي را در مقايسه با تاموکسيفن به ميزان 40 مي‌افزايند. اثرات استخواني مشاهده شده، ارتباط معکوس با تراکم معدني استخواني پايه و غلظت استراديول سرم دارند و استئوپروز در زنان شروع‌کننده مهارکننده‌هاي آروماتاز بلافاصله پس از يائسگي شايع‌تر است. در پي قطع مهارکننده‌هاي آروماتاز، تنها بهبود نسبي در تراکم معدني استخوان رخ مي‌دهد. تخريب استخواني همراه با افزايش خطر شکستگي‌هاي ناشي از شکنندگي استخوان در زنان مصرف‌کننده اگزمستان نيز مشاهده شده است. نشان داده شده است که زولدرونيک اسيد و ريسدرونات، از تخريب استخواني ناشي از مهارکننده‌هاي آروماتاز، جلوگيري و روند آن را معکوس مي‌کنند اما داده‌ها در مورد اثربخشي در کاهش شکستگي‌ها محدود هستند. زولدرونيک اسيد در پيشگيري موثرتر بود تا در معکوس کردن روند تخريب استخواني و به عنوان يک فايده افزونتر، بقاي عاري از بيماري را در مبتلايان به کارسينوم پستان افزايش داد. دنوزوماب⁽⁴⁾ که آنتي‌بادي مونوکلونال عليه ‌گيرنده فعال‌کننده فاکتور هسته‌اي ليگاند کاپا B است در پيشگيري از تخريب استخواني ناشي از مهارکننده‌هاي آروماتاز در زنان مبتلا به کارسينوم پستان غيرمتاستاتيک موثر است. بيماران بايد مکمل کلسيم و ويتامين D دريافت ‌کنند. بيس‌فسفونات‌ها را بايد براي افراد دچار شکستگي، استئوپروز ثابت شده (امتياز T ? 5/2-) يا استئوپني (امتياز T بين 1- تا 5/2-) و عوامل خطر اضافي تجويز کرد. زنان داراي تراکم معدني استخواني طبيعي و بدون عوامل خطر استئوپروز را بايد با تراکم‌سنجي با اشعه X با انرژي دوگانه هر
24-12ماه پايش کرد؛ هر چند که شکستگي‌هاي ناشي از شکنندگي ممکن است مستقل از تراکم معدني استخوان رخ دهند.

آگونيست‌هاي هورمون رهاکننده گنادوتروپين‌ها. آگونيست‌هاي هورمون رهاکننده گنادوتروپين‌ها، داروهايي با قدرت اتصال زياد به گيرنده با نيمه‌عمر بالا هستند که موجب فعال شدن مداوم گيرنده‌هاي هورمون رهاکننده گنادوتروپين‌ها و در نتيجه آزاد شدن اوليه گنادوتروپين‌هاي هيپوفيز و در پي آن کاهش فعاليت گيرنده‌هاي اين هورمون و سرکوب ترشح گنادوتروپين‌ها مي‌شوند. متعاقبا توليد استروييدهاي جنسي تخمدان‌ها سرکوب مي‌شود. آگونيست‌هاي هورمون رهاکننده گنادوتروپين‌ها در درمان آندومتريوز و سرطان سينه در زنان پيش‌ از يائسگي موثر هستند. اين داروها سطح استروژن را سرکوب مي‌کنند و موجب تخريب استخوان مي‌شوند. کاهش ساليانه تراکم معدني استخوان به ميزان 6 در بيماران مصرف‌کننده آگونيست‌هاي هورمون رهاکننده گنادوتروپين‌ها مشاهده شده و توده استخواني پس از قطع آنها بهبود يافته است. آگونيست‌هاي هورمون رهاکننده گنادوتروپين‌ها ممکن است خطر شکستگي‌هاي ناشي از شکنندگي را در زنان داراي تراکم معدني استخوان طبيعي افزايش ندهند.

مدروکسي پروژسترون استات. مدروکسي ‌پروژسترون استات از ترشح گنادوتروپين‌ها جلوگيري و تخمک‌گذاري و توليد استروژن‌ها را توسط تخمدان سرکوب مي‌کند. اين دارو در درمان آندومتريوز و به عنوان داروي ضدبارداري موثر است. مدروکسي ‌پروژسترون استات موجب کاهش تراکم معدني استخوان مي‌شود و خطر شکستگي‌ها را افزايش مي‌دهد. قطع آن موجب حفظ تراکم معدني استخوان مي‌شود.

درمان محروميت از آندروژن در درمان کارسينوم موضعي پيشرفته يا متاستاتيک پروستات به کار گرفته مي‌شود و در کاهش رشد تومور و بهبود بقاي مردان مبتلا به اين تومور موثر است. درمان محروميت از آندروژن با آنالوگ‌هاي هورمون آزاد‌کننده گونادوتروپين به تنهايي يا در ترکيب با درمان ضدآندروژني انجام مي‌شود. آنالوگ‌هاي هورمون آزادکننده گونادوتروپين، سطح تستوسترون و استراديول سرم را کاهش و چرخه و تخريب استخواني را افزايش مي‌دهند. کاهش توده خشک بدن، افزايش توده چربي و اختلال در قدرت عضلاني مشاهده مي‌شود و ممکن است در افزايش خطر شکستگي‌ها نقش داشته باشد.

در مردان مبتلا به کارسينوم پروستات، تراکم معدني استخوان در لگن، انتهاي ديستال راديوس و مهره‌هاي کمري پس از 12 ماه درمان محروميت آندروژن به ميزان 5-2 کاهش و خطر نسبي شکستگي‌هاي مهره‌اي و لگني به ميزان 50ـ40 افزايش مي‌يابد. خطر شکستگي‌ها با درجه و ميزان کاهش تراکم معدني استخوان، سن بيمار و مدت درمان ارتباط دارد اما با مرحله تومور ارتباط ندارد.

درمان براي بيماراني توصيه مي‌شود که از قبل شکستگي‌هاي استئوپروتيک دارند، امتياز T آنها کمتر از 5/2- است يا بين 1- تا 5/2- است اما عوامل خطر بارز شکستگي را دارند. کلسيم و ويتامين D انديکاسيون دارند. بيس‌فسفونات‌ها در پيشگيري و معکوس کردن روند تخريب استخوان‌ها در اثر درمان محروميت آندروژن موثر هستند اما داده‌ها در مورد اثرات کاهش‌دهنده شکستگي آنها اندک است. تنظيم‌کننده‌هاي انتخابي گيرنده استروژن مانند رالوکسيفن و تورميفن، اثرات سودمندي نيز بر تراکم معدني استخوان دارند. به تازگي نشان داده شده است که دنوزوماب از تخريب استخواني جلوگيري مي‌کند و بروز شکستگي‌هاي مهره‌اي را در مردان دريافت کننده درمان محروميت از آندروژن کاهش مي‌دهد. ارزيابي نسبت خطر به فايده درمان محروميت از آندروژن بايد انجام شود. در واقع، درمان محروميت از آندروژن اغلب در بيماراني تجويز مي‌شود که سرطان غيرمتاستاتيک پروستات دارند و در آنها اثرات اين درمان بر بقا به اثبات نرسيده است. جايگزين‌هاي درمان محروميت از آندروژن همانند داروي غيراستروييدي ضدآندروژن باي‌کالوتاميد⁽¹⁾ ممکن است در درمان کارسينوم پروستات در بيماران مبتلا به استئوپروز ارجح باشند چرا که اين داروها اثربخشي مشابهي با آگونيست‌هاي هورمون آزادکننده گونادوتروپين دارند اما اثرات مخرب براستخوان‌ها ندارند.

تيازوليدين‌ديون‌ها داروهاي حساس‌کننده به انسولين هستند که براي درمان يا پيشگيري از ديابت قندي نوع 2 استفاده مي‌شوند. تيازوليدين‌ديون‌ها ممکن است موجب عوارض جانبي در سيستم قلبي- عروقي، کبد و استخوان‌ها شوند. تيازوليدين‌ديون‌هاي در دسترس فعلي يعني روزيگليتازون و پيوگليتازون، آگونيست‌هاي انتخابي گيرنده گاماي فعال‌شده تکثيرکننده پراکسي‌زوم هستند. مطالعات داخل و خارج از بدن نشان مي‌دهند که تحريک گيرنده گاماي فعال شده تکثير‌کننده پراکسي‌زوم در سلول‌هاي مزانشيمال موجب افزايش آديپوژنز و کاهش استئوبلاستوژنز مي‌شود. تيازوليدين‌ديون‌ها همچنين بروز فاکتور رشد شبه‌انسوليني I را کاهش مي‌دهند و اين ممکن است در کاهش تشکيل استخوان‌ها نقش داشته باشد. علاوه‌ براين تيازوليدين‌ديون‌ها تمايز استئوکلاست‌ها و جذب استخوان را تحريک مي‌کنند.

درمان طولاني‌مدت با تيازوليدين‌ديون‌ها خطر شکستگي‌ها را در زنان يائسه و مردان تا 4 برابر افزايش مي‌دهد. اين خطر با مدت درمان با تيازوليدين‌ديون‌ها ارتباط دارد و پس از 18-12 ماه قابل توجه است. تيازوليدين‌ديون‌ها را نبايد در بيماراني تجويز کرد که استئوپروز ثابت شده دارند يا در معرض خطر بالاي شکستگي‌ها هستند.

بيماران مصرف‌کننده تيازوليدين‌ديون‌ها بايد با تراکم‌سنجي استخوان با اشعه‌ دوگانه X ارزيابي شوند و در صورت تخريب قابل توجه استخوان‌ها، تيازوليدين‌ديون‌ها قطع شوند؛ هر چند که معکوس شدن روند تخريب استخوان مشخص نيست.

داروهاي خاصي با اثر روي دستگاه عصبي مرکزي ممکن است متابوليسم استخوان‌ها را نيز تغيير دهند. اين امر ارتباط باليني معني‌داري دارد چرا که بيماران مصرف‌کننده اين داروها اغلب سالخورده و آسيب‌پذير و مستعد افتادن و به تبع آن شکستگي هستند.

مهارکننده‌هاي انتخابي برداشت سروتونين، داروهايي که براي درمان افسردگي به کارگرفته مي‌شوند نيز مي‌توانند موجب تخريب استخواني شوند. گيرنده‌ها و ناقل‌هاي فعال سروتونين در استئوبلاست‌ها و استئوسيت‌ها وجود دارند و سروتونين مي‌تواند بر متابوليسم استخوان اثر بگذارد. زنان يائسه‌اي که مهارکننده‌هاي انتخابي برداشت سروتونين را مصرف‌ مي‌کنند دچار تخريب استخون و افزايش دو برابري خطر شکستگي‌هاي غيرمهره‌اي مي‌شوند. راهکار اختصاصي براي پيشگيري از تخريب استخوان که در مصرف‌کنندگان مهارکننده‌هاي انتخابي برداشت سروتونين مشاهده مي‌شود وجود ندارد، اما غربالگري زنان مصرف کننده اين داروها از نظر استئوپروز و درمان مناسب آن بايد مدنظر باشد.

داروهاي ضدتشنج در صرع، بيماري‌هاي رواني و درمان مزمن درد به کار مي‌روند. داروهاي ضدتشنج ممکن است موجب تخريب استخوان شوند اما مکانيسم آن مشخص نيست. تسريع متابوليسم ويتامين D ايجاد مي‌شود اما داروهاي ضد‌تشنج ممکن است اثر مهاري مستقيمي بر تمايز استئوبلاست‌ها نيز داشته باشند و والپروآت و کاربامازپين اثرات ضدآندروژني دارند.

سطح پايين 25ـ هيدروکسي ويتامين D سرم، چرخه بالاي استخوان و هيپرپاراتيروييديسم ثانويه ممکن است در بيماران مصرف‌کننده داروهاي ضد‌تشنج ايجاد شوند که تراکم معدني استخوان را کاهش و خطر شکستگي را به ميزان دو برابر افزايش مي‌دهند. تخريب استخواني با مدت درمان ارتباط دارد. اغلب شکستگي‌ها، غيرمهره‌اي هستند و بيشتر در افراد جوانتر ايجاد مي‌شوند که نشان مي‌دهد صرع به‌خودي‌خود مي‌تواند موجب افزايش خطر استئوپروز و شکستگي شود. در حال حاضر درک محدودي از پاتوژنز اختلالات استخواني وجود دارد، بنابراين راهکارهاي تشخيصي و درماني اثبات شده‌اي وجود ندارند. مکمل‌هاي کلسيم و ويتامين D توصيه مي‌شوند. از آنجا که داروهاي ضد‌تشنج، متابوليسم ويتامين D را تسريع مي‌کنند، دوز‌هاي لازم براي تصحيح کمبود ويتامين D ممکن است بيشتر از دوزهاي لازم در جمعيت عمومي باشد.

هپارين در پيشگيري و درمان ترومبوآمبولي وريدي موثر است. در خارج از بدن، هپارين تمايز و فعاليت استئوبلاست‌ها را مهار مي‌کند. در داخل بدن، هپارين تشکيل استخوان را کاهش و جذب استخوان را افزايش مي‌دهد که اين افزايش جذب از طريق مهار بروز استئوپروتگرين است يعني گيرنده طعمه براي فعال‌کننده‌ گيرنده فاکتور هسته‌اي ليگاند کاپاB .

در زنان باردار، تا يک سوم از بيماران مصرف‌کننده هپارين کاهش قابل توجه تراکم معدني استخوان را نشان مي‌دهند ولي شکستگي تنها در 6/3 - 2/2 از موارد رخ مي‌دهد. در زنان غيرباردار، بروز شکستگي‌ها بيشتر است و تقريبا 15 از بيماران 6-3 ماه بعد از شروع هپارين دچار شکستگي‌هاي مهره‌اي مي‌شوند. شکستگي‌هاي ناشي از شکنندگي در بيماران مصرف‌کننده هپارين با وزن مولکولي کم کمتر از هپارين کامل است. علاوه بر اين، ضدانعقاد جديد فونداپارينوکس موجب تخريب استخوان نمي‌شود و ممکن است به عنوان جايگزين هپارين در بيماران استئوپروتيک در نظر گرفته شود.

داروهاي ضدانعقاد خوراکي اغلب در افراد مسن‌تر براي پيشگيري و درمان ترومبوز وريدي عمقي استفاده مي‌شوند و اثرات آنها بر متابوليسم استخوان متفاوت است. داروهاي ضدانعقاد خوراکي، آنتاگونيست‌هاي ويتامين K هستند که با ايجاد گاماکربوکسي گلوتامات تداخل دارند و بنابراين از تجمع استئوکلسين در ماتريس خارج سلولي جلوگيري مي‌کنند. هرچند که اين اثرات به طور بالقوه منفي هستند اما شواهد مربوط به اين داروها که موجب استئوپروز و شکستگي در جمعيت عمومي شوند، کافي نيستند.

ديورتيک‌هاي لوپ اغلب در درمان نارسايي احتقاني قلب استفاده مي‌شوند که به‌خودي خود با افزايش خطر شکستگي‌هاي ناشي از شکنندگي ارتباط دارد. ديورتيک‌هاي لوپ از بازجذب سديم و کلر جلوگيري مي‌کنند و بنابراين بازجذب کلسيم را مهار مي‌کنند که موجب افزايش ترشح کليوي آن و افزايش چرخه استخواني مي‌شود. اين امر باعث کاهش تراکم معدني استخوان و افزايش خطر شکستگي در مردان و زنان يائسه تحت درمان درازمدت با اين داروها مي‌شود. اغلب اين شکستگي‌ها، غيرمهره‌اي هستند.

مهارکننده‌هاي کلسي‌نورين، داروهاي سرکوب‌کننده ايمني هستند که در ترکيب با گلوکوکورتيکوييدها در بيماران تحت پيوند اعضاء به‌کار مي‌روند. در خارج از بدن، سيکلوسپورين و تاکروليموس، استئوکلاستوژنز و جذب استخوان را مهار مي‌کنند. با وجود اين در داخل بدن، اين داروها موجب تخريب استخوان در اثر افزايش بارز جذب استخوان مي‌شوند. تغيير در توليد سيتوکاين‌هاي سلول T و تغيير در متابوليسم ويتامين D همراه با هيپرپاراتيروييدي ثانويه ممکن است در اثر مهارکننده‌هاي کلسي‌نورين نقش داشته باشد. علاوه بر اين جداسازي نقش بيماري زمينه‌اي و گلوکوکورتيکوييدها از اثرات آنها بر تراکم معدني استخوان و شکستگي‌هاي ناشي از شکنندگي امکان‌پذير نيست. خطر شکستگي به سن بيمار و بيماري زمينه‌اي ارتباط دارد. سن بالاتر و تراکم معدني استخوان کمتر، پيش‌بيني‌کننده‌هاي شکستگي‌هاي مهره‌اي در بيماران مبتلا به بيماري‌هاي قلبي هستند اما نه در مبتلايان به بيماري‌هاي کبدي. در اين وضعيت، شکستگي‌هاي شايع مهره‌اي تنها پيش‌بيني‌کننده‌هاي شکستگي‌هاي آتي مهره‌اي هستند. تراکم معدني استخوان به دليل وجود استئوديستروفي کليوي، ارزش نسبتا کمي در بيماران مبتلا به مرحله انتهايي بيماري‌هاي کليوي دارد.

از آنجا که تخريب استخواني در ماه‌هاي اول درمان سرکوب‌کننده ايمني رخ مي‌دهد، درمان بايد زودتر شروع شود. مکمل‌هاي کلسيم و ويتامين D و داروهاي ضدجذب استخوان بايد براي پيشگيري از تخريب استخواني که پس از پيوند رخ مي‌دهد مدنظر باشند البته اثرات آنها بر خطر شکستگي مشخص نيست.

ورود داروهاي ضدرتروويروسي به‌وضوح عوارض و مرگ‌ومير بيماران آلوده به ويروس نقص ايمني انساني (HIV) را کاهش مي‌دهد. داروهاي ضدرتروويروسي از طريق افزايش استئوکلاستوژنز و جذب استخوان و همچنين آسيب ميتوکندريال، اختلال در عملکرد استئوبلاست‌ها و اخلال در تشکيل استخوان، موجب تخريب استخوان‌ها مي‌شوند. اين اثرات منجر به کاهش تراکم معدني استخوان مي‌شود.

داده‌هاي مربوط به بروز شکستگي‌ها محدود هستند و مطالعات بر روي بيماران مبتلا به HIV، افتراقي ميان بيماران مصرف‌کننده داروهاي ضدرتروويروسي از بيماران غيرمصرف‌کننده نمي‌گذارند. خطر نسبي شکستگي‌هاي مهره‌اي و غيرمهره‌اي در زنان و مردان مبتلا به عفونت HIV به ترتيب 40 و 70 افزايش مي‌يابد. در حال حاضر، تخريب استخواني ناشي از درمان ضدرتروويروسي با کاهش عوامل خطر، مکمل‌هاي کلسيم و ويتامين D و فعاليت فيزيکي درمان مي‌شود. آلندرونات و زولدرونيک اسيد، تراکم معدني استخوان را در بيماران مبتلا به HIV افزايش مي‌دهند اما فايده آنها در کاهش خطر شکستگي ثابت شده نيست.

مهارکننده‌هاي پمپ‌ پروتون به طور رايج در درمان بيماري‌هاي گوارشي فوقاني استفاده مي‌شوند. در خارج از بدن مهار پمپ‌هاي پروتون در غشاي استئوکلاست‌ها ممکن است جذب استخوان‌ها را کاهش دهد. با وجود اين، مهارکننده‌هاي پمپ‌ پروتون در داخل بدن جذب گوارشي کلسيم را کاهش و جذب استخواني را افزايش مي‌دهند. مهارکننده‌هاي پمپ ‌پروتون تراکم معدني استخوان را در مهره‌هاي کمر و لگن کاهش و خطر شکستگي‌هاي مهره‌اي و غيرمهره‌اي ناشي از شکنندگي را بسته به دوز دارو و مدت درمان افزايش مي‌دهند. خطر شکستگي يک‌سال پس از قطع مهارکننده‌هاي پمپ‌ پروتون روند معکوس پيدا مي‌کند. بلوکرهاي گيرنده هيستامين 2 موجب تخريب استخوان نمي‌شوند.