PDF متن کامل مقاله

خانم سفيد پوست 61 ساله به اين علت که ارزيابي وضعيت سلامت استخواني وي حاکي از پايين بودن سطح ويتامين D بوده است به شما مراجعه مي‌کند. بيمار از سن 54 سالگي يائسه شده است. وي سابقه‌اي از زمين خوردن ندارد و سابقه خانوادگي وي ازنظر شکستگي هيپ منفي است. بيمار دارو يا مکمل خاصي مصرف نمي‌کند. قد بيمار 5/157 سانتي‌متر و وزن وي 1/59 کيلوگرم است. در معاينه فيزيکي نکته‌اي غير طبيعي وجود ندارد و يافته‌هاي بررسي‌هاي آزمايشگاهي طبيعي هستند. نمره T براي تراکم معدني استخوان در ناحيه هيپ 5/1 - و سطح سرمي 25 - هيدروکسي ويتامين D معادل ng/ml 21 (nmol/L 53) است. چه توصيه‌هايي براي بيمار داريد؟

مشکل باليني

در حالي که کمبود واضح ويتامين D (سطوح سرمي 25 - هيدروکسي ويتامين D کمتر از ng/ml 10 [nmol/L 25]) از مدت‌ها قبل به عنوان يک مشکل طبي ايجادکننده ضعف عضلات، درد استخوان‌ها و شکستگي‌هاي ناشي از ضعف استخواني شناخته شده است، ناکافي بودن (insufficiency) ويتامين D که به صورت سطح سرمي 25 - هيدروکسي ويتامين D معادل ng/ml 30 - 10 (nmol/L 75 - 25) در غياب علايم باليني آشکار تعريف مي‌شود، موضوعي است که اخيرا توجه برخي پزشکان و بيماران را به خود معطوف داشته است. افزايش توجهات نسبت به اين «سندرم» جديد و عوارض احتمالي آن، افزايش قابل توجهي را در آزمايش‌هاي درخواستي براي اندازه‌گيري متابوليت 25 - هيدروکسي ويتامين D که بهترين نسخه باليني نشان‌دهنده ذخاير ويتامين D است سبب شده است. تعداد آزمايش‌هاي انجام شده براي اندازه‌گيري سطح 25 - هيدروکسي ويتامين D در يک آزمايشگاه مرجع بزرگ در سه ماهه آخر سال 2009 در مقايسه با دوره زماني مشابه در سال 2008 معادل 50 رشد داشته است و انتظار وجود دارد امسال چندين ميليون مورد از اين آزمايش انجام شود.

الزامات مربوط به سطوح ويتامين D زير محدوده طبيعي مرجع که کاملا هم پايين نيستند به طور کامل شناخته نشده‌اند. ويتامين D براي معدني شدن استخوان‌ها حياتي است و مطالعات مشاهده‌اي متعدد حاکي از ارتباط سطوح پايين 25 - هيدروکسي ويتامين D با شکستگي‌ها بوده‌اند. از اين رو دور از انتظار نيست که کانون توجه بيشتر مطالعات مشاهده‌اي و کارآزمايي‌هاي تصادفي شده با شاهد دارونما درباره ناکافي بودن ويتامين D، بر پيامد‌هاي سلامت استخوان متمرکز باشند. در چند سال گذشته توجهات به تاثيرات غيراستخواني ناکافي بودن ويتامين D خصوصا در ارتباط با بيماري قلبي - عروقي، ديابت، سرطان و اختلال کارکرد ايمني معطوف شده‌اند. در اين مقاله به طور خلاصه به مفاهيم و موضوعات غيرقطعي درباره ناکافي بودن ويتامين D و تاثيرات درمان تکميلي با ويتامين D بر پيامدهاي سلامت پرداخته شده است.


راهبردها و شواهد

تعريف ناکافي بودن ويتامين D

تفسير اهميت قرار داشتن سطح سرمي 25- هيدروکسي ويتامين D در دامنه «ناکافي» (ng/ml 30 - 10) به چند دليل چالش برانگيز است: اول اينکه بيشتر آزمايشگاه‌هاي مرجع مرز پاييني دامنه طبيعي 25 - هيدروکسي ويتامين D را تا ميزان ng/ml‌30 بالا برده‌اند. دوم اين‌ که اگرچه روش‌هاي مختلفي براي اندازه‌گيري 25 - هيدروکسي ويتامين D وجود دارد (روش‌هاي راديواکتيو - ايمونولوژيک، روش‌هاي اتصال آنزيمي و کروماتوگرافي مايع همراه با اسپکتروسکوپي حجمي)، دقت و صحت اين روش‌ها خصوصا در آزمايشگاه‌هاي غيرمرجع همچنان مشکل‌‌ساز است. سوم اينکه سطوح 25 - هيدروکسي ويتامين D بسته به فصول مختلف، ميزان مواجهه با نور خورشيد و مصرف تغذيه‌اي، تفاوت مي‌کند. به عنوان مثال در عرض‌هاي جغرافيايي بالا، سطوح سرمي 25 - هيدروکسي ويتامين D از انتهاي تابستان تا اواسط زمستان به ميزان 20 کاهش مي‌يابد درحالي که، 3 دقيقه مواجهه تمام بدن با نور خورشيد در طول تابستان باعث توليد سريع ويتامين D مي‌شود. مواجهه منظم با نور خورشيد (بسته به شدت آن) مي‌تواند باعث افزايش سطوح سرمي 25 - هيدروکسي ويتامين D شود.

سطح سرمي 25 - هيدروکسي ويتامين D چه چيزي را نشان مي‌دهد؟ ويتامين D به‌وسيله تبديل غيرآنزيمي پرويتامين D به پره ويتامين D در پوست‌ حين مواجهه با نور خورشيد حاوي پرتوهاي فرابنفش در محدوده باريک 315 - 290 نانومتر، توليد مي‌شود (شکل 1). مقداري از ويتامين D نيز از منابع غذايي تامين مي‌شود (بين
IU 200 - 100 در روز). ويتامين D در کبد به 25 - هيدروکسي ويتامين D که يک شکل نسبتا محلول در آب با نيمه عمر کمتر از ويتامين D است تبديل و پس از اتصال به پروتئين متصل شونده به ويتامين D وارد گردش خون مي‌شود. تقريبا 50 - 40 از
25 - هيدروکسي ويتامين D در گردش از تبديل پوستي به وجود مي‌آيد. شکل فعال ويتامين D يعني 25، 1ـ دي‌هيدروکسي ويتامين D اساسا در کليه‌ها توليد مي‌شود. ميزان سطوح در گردش اين شکل از ويتامين D کمتر از 25- هيدروکسي ويتامين D است اما ميل ترکيبي آن با گيرنده ويتامين D بسيار بيشتر و قدرت زيستي آن بالاتر است. پايين بودن سطوح1،25- دي‌هيدروکسي ويتامين D بيانگر پايين بودن سطوح 25- هيدروکسي ويتامين D نيست. اما مي‌تواند ناشي از علل ديگر و بيش‌از همه نارسايي کليه و به ميزان کمتر استئومالاسي استخواني باشد.

سطح 25- هيدروکسي ويتامين D سرم بهترين نشانگر وضعيت کلي ويتامين D در نظر گرفته مي‌شود زيرا اين سنجه، مقادير کلي ويتامين D حاصل از مصرف مواد غذايي، مواجهه با نور خورشيد و نيز تبديل ويتامين D از ذخاير چربي در کبد را نشان مي‌دهد. براساس بررسي پيمايشي ملي ارزيابي سلامت و تغذيه(1) (NHANES)، در ايالات متحده متوسط مصرف تغذيه‌اي ويتامين D (شامل مکمل‌ها) ممکن است اندک و در حد مقاديري معادل IU‌200 در روز باشد (با لحاظ کردن تفاوت‌هاي سني موجود). توليد پوستي ويتامين D بسته به رنگ پوست، عرض جغرافيايي، فصل، پوشش، سن، استفاده از کرم ضد آفتاب و اوضاع جوي منطقه‌اي کاملا متفاوت است. سطوح 25- هيدروکسي ويتامين D با توجه به پيگمانتاسيون بيشتر پوست در سياه‌پوستان، بسيار کمتر از سفيد‌پوستان است. در سفيد‌پوستان سالم سطوح سرمي 25- هيدروکسي ويتامين D ممکن است بسته به عوامل محيطي، هورموني، ژنتيک و تغذيه‌اي تفاوت کند. به عنوان مثال شاخص توده بدن (BMI) با سطح سرمي 25- هيدروکسي ويتامين D نسبت معکوس دارد و در بيماران چاق سطوح اين شکل ويتامين D معمولا در محدوده ng/ml 20- 10 (nmol/l، 50 ـ 25) است. اين تفاوت‌ها مي‌تواند تا حدي ناشي از کمتر بودن ميزان فعاليت بدني و مواجهه با نور خورشيد در افراد چاق در مقايسه با افراد لاغر باشد. عوامل متعددي مي‌توانند باعث سطوح سرمي بسيار پايين ويتامين D (زير ng/ml 10) باشند که از آن جمله مي‌توان به مصرف تغذيه‌اي پايين ويتامين D همراه با مواجهه ناچيز با نور خورشيد؛ سوءجذب ناشي از بيماري التهابي روده، آنتروپاتي گلوتن، جراحي معده، بيماري صفراي يا رشد بيش‌از حد باکتري‌ها در روده؛ استفاده از داروهاي ضدتشنج (مانند فنوباربيتال يا فني‌تويين) و استفاده طولاني‌مدت از گلوکوکورتيکوييدها اشاره کرد.

تعيين سطحي از 25- هيدروکسي ويتامين D که به عنوان کمبود يا ناکافي بودن آن در نظر گرفته شود به محدوده طبيعي تعريف شده بستگي دارد. بيشتر براساس نظر سازمان جهاني بهداشت (WHO) سطوح کمتراز ng/ml 10 به عنوان کمبود و سطوح کمتر از
ng/ml 20 به عنوان ناکافي بودن ويتامين D درنظر گرفته مي‌شدند. با اين حال با تغييرات اخير در محدوده مرجع آزمايشگاهي، محدوده طبيعي به صورت سطح سرمي ng/ml 76 - 30 (nmol/L‌190- 75) تعريف مي‌شود. درصورت استفاده از اين محدوده جديد شيوع تخميني ناکافي بودن ويتامين D تا ميزان 80 - 50 از جمعيت عمومي بالا مي‌رود. براساس داده‌هاي NHANES براي سال‌هاي 2005و 2006، متوسط سطح 25- هيدروکسي ويتامين D در چندين گروه سني معادل ng/ml‌24 (nmol/L‌60) بوده است که براساس برخي استانداردها در محدوده ناکافي قرار مي‌گيرد.

دو استدلال براي قرار دادن حد پاييني محدوده طبيعي 25- هيدروکسي ويتامين D به ميزان ng/ml 30 وجود دارد: اول اينکه براساس نتايج مطالعات منتشر شده ظرف چند سال گذشته در صورت افت سطوح 25 - هيدروکسي ويتامين D به زير ng/ml‌30 سطوح هورمون پاراتيروييد (PTH) افزايش مي‌يابد و دليل دوم اين که براساس مطالعات قديمي‌تر ميزان جذب فعال کلسيم در صورتي حداکثر خواهد بود که سطح 25- هيدروکسي ويتامين D معادل
ng/ml 30 باشد. با اين حال هر دوي اين استدلال‌ها اکنون زير سوال رفته‌اند. داده‌ها حاکي از آنند که ارتباط بين PTH و 25- هيدروکسي ويتامين D از منحني خاص تبعيت نمي‌کند و در مواردي که سطوح 25ـ هيدروکسي ويتامين D بين ng/ml 30 - 20 است تفاوت‌هاي چشمگيري در سطح PTH مشاهده مي‌شود. به علاوه سطح آستانه‌اي مطلقي براي ميزان سرمي 25- هيدروکسي ويتامين D وجود ندارد که در آن سطح ميزان PTH افزايش پيدا کند. در عين‌حال اگرچه اطلاعات حاصل از بررسي دوگانه ايزوتوپ‌ها از بيشترين صحت براي اندازه‌گيري جذب کلسيم برخوردار است، مطالعات انجام گرفته براي تعيين سطح دقيق 25- هيدروکسي ويتامين که در مقادير بالاتر از آن جذب کلسيم صورت نمي‌پذيرد انجام نگرفته‌اند. به طور کلي حداکثر جذب کلسيم در سطوح ng/ml 30 - 20 صورت مي‌پذيرد.

ويتامينD و سلامت استخوان

اگرچه کانون توجهات اخير بر تاثيرات غيراستخواني ويتامينD معطوف گشته‌اند، نقش حياتي ويتامينD در معدني‌سازي استخوان به خوبي به اثبات رسيده است. از اين رو دور از ذهن نيست که بيشتر مطالعات انجام گرفته درباره ويتامينD به ارزيابي پيامدهاي سلامت استخواني پرداخته باشند.

چندين مطالعه مشاهده‌اي درباره همراهي بين سطوح سرمي
25- هيدروکسي ويتامينD و سلامت استخواني نتايج متناقضي در بر داشته‌اند. گزارشي از اوتاوا درباره 15 مطالعه (3 مطالعه همگروهي آينده‌نگر و 12 مطالعه مورد - شاهدي) نتيجه گرفته است که همراهي‌هاي بين غلظت‌هاي سرمي 25- هيدروکسي ويتامينD و موارد شکستگي، زمين خوردن و نسخه‌هاي عملکرد (آزمون‌هاي الگوي راه رفتن [gait]، ثبات بدن و فعاليت) در زنان يائسه يا مردان مسن متناقض بوده‌اند. يک گزارش جديد‌تر از آژانس پژوهش‌ها و کيفيت مراقبت سلامت(1) (AHRQ) و مرکز پزشکي Tufts درباره همين مطالعات مشاهده‌اي نتيجه گرفته است که شواهد متعادل يا معقولي دال بر همراهي بين سطوح پايين‌تر 25- هيدروکسي ويتامينD و افزايش خطر زمين خوردن در افراد مسن ساکن در آسايشگاه‌ها وجود دارد.

کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار درباره درمان تکميلي با ويتامين D به بررسي تاثيرات آن بر پيامد‌هاي استخواني پرداخته‌اند؛ اما در بيشتر اين کارآزمايي‌ها درمان تکميلي همزمان با ويتامينD و کلسيم مورد استفاده قرار گرفته‌است که اين موضوع امکان جداکردن تاثيرات اختصاصي مربوط به ويتامينD را ناممکن مي‌سازد. نتايج يک فرابررسي انجام گرفته در سال 2007 بر روي 29 کارآزمايي درباره درمان تکميل با کلسيم و ويتامينD يا کلسيم به تنهايي نشان داده است که مصرف تکميلي روزانه 1200 ميلي‌گرم کلسيم و حداقل IU‌800 ويتامينD باعث کاهش ميزان شکستگي و افزايش خفيف در تراکم معدني استخوان مي‌شود، با اين حال ارتباط بين سطوح سرمي 25- هيدروکسي ويتامينD و پيامدهاي استخواني در اين مطالعه مورد ارزيابي قرار نگرفته‌اند. يکي از فرابررسي‌هاي گروه کاکرين (Cochrane) در سال 2009 بر روي 10 کارآزمايي ارزيابي‌ تاثيرات درمان تکميلي با ويتامينD تنها و 8 کارآزمايي ارزيابي‌کننده تاثيرات ويتامينD به همراه کلسيم نشان داده است ارتباط معني‌داري بين درمان تکميلي با ويتامينD به تنهايي و کاهش خطر شکستگي وجود ندارد. اما به هرحال، اين مطالعه نتيجه‌گيري فرا‌بررسي سال 2007 را درباره تاثير مرزي کلسيم به همراه ويتامين D، در کاهش خطر شکستگي در بيماران مسن در مقايسه با عدم درمان تکميلي، تاييد نموده است (نسبت شانس: 89 ، فاصله اطمينان 95 : 99 - 80).

با وجود داده‌هاي مشاهده‌اي مطرح کننده همراهي معکوس بين سطوح سرمي 25- هيدروکسي ويتامين D و خطر زمين خوردن در افراد مسن ساکن در آسايشگاه‌ها، شواهد موجود در اين زمينه غير‌قطعي هستند به طوري که برخي مطالعات حاکي از سودمندي و برخي ديگر حاکي از بي‌تاثير بودن درمان تکميلي با ويتامينD بر خطر شکستگي يا زمين‌ خوردن در جمعيت‌هاي مختلف بوده‌اند. به همين ترتيب يک مطالعه تصادفي‌شده انجام گرفته به وسيله برنامه سلامت زنان(1) حاکي از کاهش غيرمعني‌دار در شکستگي‌هاي هيپ در زنان دريافت‌کننده دوز کلي IU‌700 ويتامين D در روز و بيش ‌از 2000 ميلي‌گرم کلسيم در روز بوده است. با اين‌حال بالا بودن ميزان مصرف کلسيم (به طور متوسط 1200 - 1100 ميلي‌گرم در روز) و ويتامين D (تقريبا IU 300 در روز) در گروه دارونما مي‌تواند باعث محدود شدن توانايي پژوهشگران در تشخيص تاثيرات درمان تکميلي شده باشد. تحليل‌هاي زيرگروهي روي زنان بالاي 60 سال و بيماراني که نسبت به رژيم تکميلي خود پايبند بودند حاکي از کاهش معني‌دار ميزان شکستگي‌هاي هيپ به دنبال درمان تکميلي بوده است؛ هرچند تفسير اين نتايج بايد با احتياط توام باشد. کارآزمايي‌هاي تصادفي شده درباره درمان تکميلي با ويتامينD2 يا D3 (با دوزهاي روزانه بين
IU 822 - 400) نيز نتوانسته‌اند تاثيرات معني‌دار درمان تکميلي با ويتامينD را بر خطر شکستگي يا زمين‌خوردن در افراد مسن نشان دهند. با اين حال در يکي از اين کارآزمايي‌ها درمان تکميلي با ويتامينD با دوز IU‌400 در روز باعث بهبود سرعت راه‌ رفتن و کاهش حرکات جانبي بدن شده است.

چندين مطالعه مشاهده‌اي بزرگ به اين مسأله پرداخته‌اند که آيا سطح آستانه‌اي از 25- هيدروکسي ويتامينD وجود دارد که احتمال بروز پيامدهاي استخواني نامطلوب در زير آن سطح بيشتر باشد يا خير. دريک مطالعه بر روي مردان مسن، سطوح کمتراز ng/ml‌16
(nmol/l‌40) با افزايش خطر شکستگي همراهي داشته است درحالي که در مطالعه‌اي ديگر در مردان داراي سطوح کمتراز ng/ml‌20، ميزان پوکي استخوان در ناحيه فمور، بيشتر از مرداني بوده است که سطوح بالاتري داشته‌اند. در يک مطالعه طولي با عنوان شکستگي‌هاي استئوپروزي در مردان(1)، ميزان خطر شکستگي هيپ در مرداني که سطوح سرمي 25- هيدروکسي ويتامينD در آنها کمتراز ng/ml‌20 بوده، بيشتر از مرداني گزارش شد که سطوح سرمي بالاتري داشته‌اند. در يک مطالعه آينده‌نگر روي زنان مسن، سطوح 25- هيدروکسي ويتامينD بين
ng/ml‌26-24(nmol/l‌65 - 60) با کمترين خطر شکستگي هيپ همراه بوده است و در سطوح بالاتر کاهش بيشتري در خطر مشاهده نشده است. با اين حال يک مطالعه روي زنان مسن نيوزيلندي نشان داده است سطوح 25ـ هيدروکسي ويتامين D کمتراز ng/ml‌20 با افزايش خطر شکستگي طي 5 سال پيگيري همراهي نداشته است.


ويتامينD و ساير تاثيرات بر سلامت

مطالعات مشاهده‌اي در همگروه‌هاي بزرگ نشان‌دهنده همراهي‌هاي معني‌دار بين سطوح پايين 25- هيدروکسي ويتامينD (يعني کمتر از ng/ml‌20) با افزايش خطر اختلالات متابوليک، نئوپلاستيک و ايمني مانند ديابت نوع 1 و مولتيپل ‌اسکلروز بوده‌اند. دو اختلالي که واجد بيشترين ارتباط با سطوح پايين ويتامينD هستند عبارتند از آترواسکلروز و ديابت. به عنوان مثال افزايش معني‌دار خطر ديابت نوع 2 در افراد داراي سطوح ويتامينD ناکافي (کمتراز ng/ml‌30) حتي پس از تعديل براساس BMI و درصد چربي بدن گزارش شده است. به همين ترتيب يک مطالعه آينده‌نگر ديگر حاکي از آن بوده است که سطوح سرمي 25- هيدروکسي ويتامينD کمتراز ng/ml 20 با افزايش خطر بيماري قلبي - عروقي همراهي دارد. با اين حال داده‌هاي کافي حاصل از کارآزمايي‌هاي شاهد‌دار تصادفي شده بزرگ در مورد نقش درمان تکميلي با ويتامين D در کاهش خطر ساير بيماري‌هاي مزمن غير از استئوپروز ناکافي هستند.


حوزه‌هاي عدم قطعيت

ديناميک ذخيره‌سازي و ورود مجدد ويتامين D به گردش خون همچنان و خصوصا در افراد چاق به طور کامل مشخص نشده است. رژيم‌هاي درماني بهينه از نظر دوز ويتامين D تجويزي همچنان نامعلوم باقي مانده‌اند. به طور کلي به ازاي هر IU 100 ويتامين D مصرفي، سطح سرمي 25- هيدروکسي ويتامينD تقريبا به ميزان
ng/ml‌1 (nmol/L‌3) افزايش مي‌يابد و هرچه سطح 25- هيدروکسي ويتامينD پايه کمتر باشد ميزان افزايش با درمان تکميلي ويتامينD بيشتر خواهد بود. بيشتر کارآزمايي‌هاي ارزيابي‌کننده همراهي بين سطوح 25 - هيدروکسي ويتامين D و خطر شکستگي و زمين‌خوردن از دوزهاي روزانه IU 1000- 400 ويتامينD استفاده کرده‌اند. داده‌هاي موجود درباره تاثيرات درمان تکميلي طولاني‌مدت با دوزهاي بالاتر از IU‌1000 در روز ناکافي هستند. نتايج يک کارآزمايي تصادفي شده با شاهد دارونما در افراد مسن غيرساکن در آسايشگاه‌ها که اخيرا منتشر شده حاکي از آن است که ميزان زمين خوردن و شکستگي در بيماراني که به مدت 3 سال دوز خوراکي معادل IU 000/500 ويتامين D يک بار در سال دريافت کرده‌اند در مقايسه با افراد درمان شده با دارونما خصوصا در 3 ماه اول پس‌از دريافت دارو، به ميزان معني‌داري بيشتر بوده است. اين نتايج نشان مي‌دهند دوزهاي بالاي متناوب ويتامين D در مقايسه با دوزهاي روزانه ممکن است متابوليسم و مصرف متفاوتي داشته باشند. در نهايت بايد گفت داده‌هاي حاصل از کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي شده بزرگ که با هدف تعيين تأثير درمان تکميلي با ويتامين D بر خطر ساير بيماري‌هاي عمده ديگر مانند سرطان کولون (که داده‌هاي مشاهده‌اي درباره آنها حاکي از کاهش خطر با درمان تکميلي است) طراحي شده باشند، اندک هستند. کارآزمايي درحال انجام ويتامينD و امگا - 3 (1)(VITAL) که يک کارآزمايي 5 ساله تصادفي شده با شاهد دارونما روي 000/20 مرد و زن آمريکايي است به بررسي تاثير درمان تکميلي با ويتامين D(2000IU در روز) با يا بدون درمان تکميلي همراه با اسيدهاي چرب امگا - 3 در پيشگيري اوليه از سرطان و بيماري‌هاي قلبي - عروقي پرداخته است.

سميت ناشي از مصرف مکمل‌هاي ويتامينD نادر و اصولا به صورت هيپرکلسمي حاد است که معمولا در نتيجه مصرف دوزهاي بيشتر از IU 000/10 در روز ايجاد مي‌شود و با سطوح سرمي
25 ‌- هيدروکسي ويتامين D واضحا بالاتر از ng/ml‌150
(nmol/L‌375) همراهي دارد. سطوح بالايي قابل تحمل روزانه ويتامين D مصرفي که اخيرا از سوي مؤسسه پزشکي ايالات متحده (IOM) تعيين شده است معادل IU 4000 است. تاثيرات بلندمدت درمان تکميلي با دوزهاي بالاتر از IU 4000 در روز ناشناخته است و خطرات احتمالي را نمي‌توان رد کرد. مطالعات مشاهده‌اي اخير حاکي از همراهي بين سطوح سرمي 25‌- هيدروکسي ويتامين D بالاتر از ng/ml‌60 (mmol/L‌150) و افزايش خطرات سرطان پانکراس، کلسيفيکاسيون عروقي و مرگ به تمامي علل بوده‌اند؛ با اين حال ماهيت مشاهده‌اي اين مطالعات مانع از ارزيابي وجود يا عدم وجود يک رابطه علت و معلولي مي‌شود. به مطالعات طولي و کارآزمايي‌هاي شاهد‌دار بيشتري دراين زمينه نياز است.

مطالعات متعدد نشان داده‌اند که درمان تکميلي با ويتامينD مي‌تواند بيش‌از همه در کاهش شکستگي‌ها و موارد زمين خوردن در افراد مسن ساکن در آسايشگاه‌ها که سطوح سرمي 25‌- هيدروکسي ويتامينD در آنها اغلب کمتر از ng/ml‌20 است، موثر باشد. با اين حال دوز جايگزيني بهينه در اين گروه هنوز مشخص نشده است. به يک کارآزمايي تصادفي شده بزرگ و طولاني‌مدت براي ارزيابي تأثيرات چندين دوز مختلف ويتامين D بر نسخه‌هاي عملکرد فيزيکي و ميزان بروز زمين خوردن و شکستگي در افراد مسن ساکن در آسايشگاه‌ها نياز است.


راهکارهاي مجامع تخصصي

دريک کارگاه بين‌المللي درباره ويتامين D که در سال 2007 برگزار شد دراين مورد اتفاق‌نظر بود که بيشتر جمعيت جهان مقادير کافي ويتامين D براي حفظ توده استخواني سالم و به حداقل رسيدن خطر شکستگي را دريافت نمي‌کنند. شرکت‌کنندگان در اين کارگاه همچنين متفق بودند که ناکافي بودن ويتامين D باعث کاهش قدرت عضلات و افزايش خطر زمين خوردن مي‌شود. توصيه اين گروه که مبتني بر داده‌هاي مشاهده موجود بود، کمترين سطح سرمي 25- هيدروکسي ويتامينD را معادل ng/ml‌20 در نظر گرفت. سه سال بعد انجمن استئوپروز کانادا(2) با انتشار گزارشي عنوان داشت که سطح
25‌- هيدروکسي ويتامينD بايد حداقل معادل ng/ml‌30 باشد و ناکافي بودن ويتامينD به مواردي اطلاق مي‌شود که سطوح اين ويتامين بين ng/ml‌29‌- 10 باشد. در سال 2010، بنياد بين‌المللي استئوپروز(3) با انتشار بيانيه‌اي درباره وضعيت ويتامينD بر پايه داده‌هاي مشاهده‌اي توصيه کرد سطح سرمي هدف 25- هيدروکسي ويتامينD در تمام افراد مسن معادل ng/ml‌30 در نظرگرفته شود. براين اساس ممکن است در برخي افراد براي رسيدن به اين سطح توصيه شده مصرف تا IU 2000 ويتامين D در روز ضروري باشد. در مقابل گزارش IOM که مبتني بر شواهد حاصل از مطالعات مشاهده‌اي و کارآزمايي‌هاي تصادفي شده اخير است عنوان مي‌دارد که سطح سرمي 25‌- هيدروکسي ويتامين D معادل ng/ml‌20 باعث محافظت 5/97 از جمعيت در برابر پيامدهاي استخواني نامطلوب مثل شکستگي و زمين خوردن خواهد شد.


نتيجه‌گيري و توصيه‌ها

بيمار توصيف شده در ابتداي مقاله، يک زن يائسه سالم با تراکم معدني استخوان کمي پايين و سطح 25‌- هيدروکسي ويتامينD معادل ng/ml 21 است. اگرچه آزمايشگاه انجام دهنده اين آزمايش و بسياري از آزمايشگاه‌هاي ديگر اين سطح ويتامينD را ناکافي در نظر مي‌گيرند اين بيمار مشخصا دچار کمبود ويتامينD نيست. براساس ابزار ارزيابي خطر شکستگي(4) (FRAX) که به وسيله WHO تدوين شده است احتمال اينکه اين بيمار ظرف 10 سال آينده دچار شکستگي هيپ شود کمتر از 1 است. به علاوه اين بيمار در معرض خطر افزايش يافته زمين خوردن نيست و بعيد به نظر مي‌رسد دچار استئومالاسي باشد. از اين رو براي بيماراني از اين دست داشتن يک برنامه ورزشي و مصرف کلسيم کل روزانه معادل 1200 ميلي‌گرم کافي به نظر مي‌رسد؛ تنها نکته باقي مانده مناسب بودن تجويز مکمل ويتامينD براي اين بيمار و دوز احتمالي آن است هرچند براساس راهکارهاي جديد IOM مصرف روزانه IU‌600 ويتامين D براي زنان يائسه‌اي که در معرض خطر بالاي شکستگي يا زمين‌خوردن قرار ندارند و IU‌800 براي کساني که از نظر ابتلا به استئوپروز بسيار پرخطر هستند يا سن بالاي 70 سال دارند توصيه مي‌شود. شايان ذکر است با وجود توجهات اخير رسانه‌ها نسبت به نقش احتمالي ويتامين D در کاهش خطر بيماري‌هاي مزمن مختلف، اين فرضيه بايد از طريق کارآزمايي‌هاي بزرگ شاهددار تصادفي شده ارزيابي شود و در حال حاضر نمي‌توان ويتامين D را با هدف کاهش خطر بيماري قلبي يا سرطان تجويز نمود.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۹۵