پزشکی بالینی

در ايالات متحده مکمل‌هاي غذايي، که به داروهاي طبيعي، داروهاي گياهي يا داروهاي غير متعارف نيز شهرت دارند، سالانه نزديک به 20 ميليارد دلار خريد و فروش مي‌شوند. اين محصولات وضعيت منحصر به فردي دارند زيرا بدون تحقيقات علمي معتبر امکان خريد و فروش آنها در بازار ميسر است. از سال 2000، بيش از 800 مکمل غذايي با نام‌هاي تجاري مختلف به منظور درمان بيماران مبتلا به استئوآرتريت معرفي شده اند. هرچند درباره بي‌خطري و اثربخشي معدودي از آنها در درازمدت شواهدي وجود دارد، براي اکثر آنها چنين شواهدي در دست نيست. تقريبا 30% از بيماران مبتلا به استئوآرتريت براي درمان وضعيت خود از يک مکمل استفاده کرده‌اند.

اين مقاله مکمل‌هايي رايج مورد استفاده در بيماران مبتلا به استئوآرتريت را مرور مي‌کند (جدول1). تحقيقات براساس اطلاعات مبتني بر شواهد (پايگاه داده‌هاي جامع طب طبيعي⁽¹⁾ و کتابخانه کاکرين) و پايگاه‌هاي داده‌هاي کتاب‌شناختي (PubMed، چکيده مقالات بين‌المللي دارويي، اطلاعات بين‌المللي کتاب‌شناختي درباره مکمل‌هاي غذايي) صورت گرفته است.

گلوکوزامين شايع‌ترين مکملي است که توسط مبتلايان به استئوآرتريت مصرف مي‌شود. اين فرآورده‌ يک قند آميني درونزاد(endogenous) است که براي ساخت گليکوپروتئين‌ها و گليکوزآمينوگليکان‌ها که در مايع سينوويال، ليگامان‌ها و ساير ساختمان‌هاي مفصلي يافت مي‌شوند، ضرورت دارد. گلوکوزامينِ برونزاد از اسکلت جانوران آبزي يا به صورت صنعتي تهيه مي‌شود. گلوکوزامين برونزاد ممکن است اثرات ضد التهابي داشته باشد و تصور مي‌شود متابوليسم کندروسيت‌ها را تحريک مي‌کند.

گلوکوزامين به اشکال متعددي موجود است. شايع‌ترينِ آن گلوکوزامين هيدروکلريد و گلوکوزامين سولفات است. برخي فرآورده‌ها حاوي مخلوطي از اين ترکيبات هستند و بسياري از آنها يک فرآورده‌ را با انواع گوناگوني از عوامل ترکيب مي‌کنند.

برخلاف بسياري از مکمل‌ها که بدون هيچ ارزيابي در کارآزمايي‌هاي باليني به بازار آمدند، گلوکوزامين مورد بررسي‌هاي تحقيقاتي فراوان قرار گرفته است. در بيش از 20 کارآزمايي‌ شاهددار تصادفي‌شده، بيش از 2500 بيمار که براي درمان استئوآرتريت گلوکوزامين مصرف مي‌کردند مورد ارزيابي قرار گرفتند. بيشتر تحقيقات بر روي گلوکوزامين سولفات و نقش آن در درمان استئوآرتريت زانو و لگن (که شايع‌ترين مفاصل درگير بوده و بيشترين مطالعات بر روي آنها صورت گرفته) انجام شده است.

علي‌رغم تحقيقات گسترده، يافته‌هاي مطالعات ثابت نيست، احتمالا به اين دليل که در کارآزمايي‌ها از محصولات و روش‌هاي متفاوت استفاده شده و/يا ملاحظات عمومي يا صنايع دارويي در آن دخيل بوده است. در سال 2005، يک مرور نظام‌مند با کيفيت بالا بر روي کارآزمايي‌هاي گلوکوزامين در درمان استئوآرتريت انجام گرفت و برخي الگوهاي جالب تحقيقاتي شناسايي شد. صرف‌نظر از نوع فرآورده‌، کيفيت کارآزمايي‌ يا ابزار بازاريابي، عمده اطلاعات به دست آمده از کارآزمايي‌هاي گلوکوزامين نشان مي‌دهد که گلوکوزامين به طور معني‌داري درد را کاهش مي‌دهد. در فرابررسي قبلي نيز همين نتايج به دست آمد.

در زير گروهي از تجزيه و تحليل‌هاي به عمل آمده از مطالعات، پيامدهاي متفاوتي به دست آمده که اين تفاوت به استفاده يا عدم استفاده از شاخص Lequesne يا شاخص استئوآرتريت دانشگاه‌هاي مک ماستر و اونتاريوي غربي⁽¹⁾ (WOMAC)، به منظور ارزيابي پيامد بستگي داشت. اين دو شاخص، مقياس‌هاي معتبري براي ارزيابي بيماران مبتلا به استئوآرتريت زانو يا لگن به حساب مي‌آيند. در شاخص Lequesne، درد و ناراحتي بيمار، با استفاده از حداکثر مسافتي که بيمار مي‌تواند پياده‌روي کند و ميزان فعاليت‌هاي زندگي روزمره ارزيابي مي‌شود. شاخص WOMAC درد، خشکي و ناتواني جسمي را ارزيابي مي‌کند. يک تحليل جامع نشان داد که استفاده از شاخص Lequesne مفيد است، در حالي که چنين منافعي با استفاده از شاخص WOMAC به دست نيامد. از سويي، در يک تحليل ديگر استفاده از شاخص WOMAC به عنوان ابزار ارزيابي با بهبود پيامد همراه بود.

تصور مي‌شود نوع گلوکوزامين مصرفي، تاثير بسزايي بر روي پيامد دارد. بسياري از مطالعات از يک فرآورده تجاري خاص گلوکوزامين سولفات به نام دونا (Dona) استفاده کردند. يافته‌هاي کليِ به دست آمده از اين مطالعات، صرف‌نظر از مقياس ارزيابيِ به کار رفته، نشان مي‌دهد که اين ترکيب به طور معني‌دار درد استئوآرتريت را کاهش مي‌دهد. يافته‌هاي به دست آمده از ساير مطالعات که از ترکيبات ديگري استفاده کرده بودند نشان‌دهنده بهبود معني‌دار نبود.

نتايج حاصل از کارآزمايي مداخله‌اي آرتريت⁽¹⁾ درباره گلوزامين‌/ کندرويتين که به اطلاع عموم نيز رسانده شد منطبق بر تحليل ذکر شده است. در اين کارآزمايي از گلوکوزامين هيدروکلريد به جاي گلوکوزامين سولفات استفاده شد. محققان نشان دادند در صورتي که گلوکوزامين هيدروکلريد به تنهايي يا در ترکيب با کندرويتين استفاده شود، علايم استئوآرتريت زانو را کاهش نمي‌دهد؛ با اين حال تحليل زيرگروهي نشان مي‌دهد که اين ترکيب در بيماران مبتلا به علايم شديد، درد را کاهش مي‌دهد. جالب توجه است که پاسخ به دارونما در اين کارآزمايي بالا بود؛ تقريبا 60% از بيماران در گروه دارونما، دچار 20% کاهش در شاخص WOMAC شدند. غلبه اثر دارو بر اين تاثير حاصل از دارونما دشوار است و شايد اين امر يافته‌هاي منفي کارآزمايي فوق‌ را توجيه کند.

گلوکوزامين سولفات براي درمان استئوآرتريت با استامينوفن و داروهاي ضد التهابي غيراستروييدي (NSAIDs)- ايبوپروفن و پيروکسيکام- مقايسه شده است. اين کارآزمايي‌ها نشان داده‌اند که گلوکوزامين سولفات در کاهش درد و بهبود کارکرد موثر است. تاثير گلوکوزامين سولفات بر کم شدن فاصله مفصلي زانو مورد بررسي قرار گرفت؛ نتايج هر دو مطالعه بيانگر اين امر بود که گلوکوزامين سولفات به طور معني‌داري از کاهش بيشتر فضاي مفصل زانو طي سه سال پيشگيري مي کند. تحقيقات طولاني‌مدت مشابه با استفاده از ساير ترکيبات صورت گرفته است.

گلوکوزامين در کارآزمايي‌هاي بالينيِ طولاني‌مدت بدون هرگونه خطري به کار گرفته شده است. عوارض جانبي گلوکوزامين با دارونما يکسان بوده، از NSAIDs کمتر است.

درباره سخت تر شدن کنترل قند خون در بيماران ديابتيِ مصرف‌کننده گلوکوزامين نگراني‌هايي وجود دارد. اين نگراني از شواهد تجربي و پژوهشيِ انجام شده بر روي حيوانات ايجاد شده که مطرح‌کننده افزايش مقاومت به انسولين است. با اين حال، تحقيقات باليني نشان مي‌دهد که گلوکوزامين در مبتلايان به ديابت نوع 2 سبب افزايش قند خون يا سطح هموگلوبين A₁C نمي‌شود، از آن جا که گلوکوزامين از اسکلت صدف تهيه مي‌شود، نگراني درباره وقوع واکنش‌هاي حساسيتي در بيماراني که به صدف حساسيت دارند وجود دارند. با اين حال، حساسيت به صدف به علت آنتي‌ژن‌هاي موجود در گوشت آن است (نه در پوسته و صدف آن) و هيچ‌ گزارشي مبني بر وقوع حساسيت در بيماراني که به صدف حساسيت داشته و گلوکوزامين خورده‌اند در دست نيست.

به طور کلي، شواهد از مصرف گلوکوزامين سولفات براي کاهش علايم استئوآرتريت به طور متوسط و احتمالا کاهش پيشرفت بيماري حمايت مي‌کنند. با اين حال، شواهد کافي به منظور توصيه به مصرف ساير ترکيبات گلوکوزامين در دست نيست. بايد به بيماران توضيح داده شود که ممکن است در صورت لزوم به روش‌هاي ديگري براي برطرف ‌کردن درد نياز باشد.

کندرويتين، گليکوزآمينوگليکان درونزاد است و قالب اصلي در تشکيل ساختمان ماتريکس مفصل به شمار مي آيد. کندرويتين تقريبا هميشه با ساير اجزا در فرآورده‌هاي تجاري ترکيب مي‌شود؛ با اين حال، اغلب تحقيقات بر روي جزء منفرد کندرويتين سولفات صورت گرفته است.

تحقيقات درباره کندرويتين کمتر از گلوکوزامين سولفات صورت گرفته است. همچنين يافته‌هاي تحقيقاتي متغير بوده است. کارآزمايي‌هاي اوليه که از 1980 تا 2001 صورت گرفته بود نشان داد که ترکيب کندرويتين و مسکن‌هاي معمول در مقايسه با تجويز مسکن به تنهايي، به طور موثرتري درد را کاهش مي‌دهد. شواهد اوليه نيز حاکي از آن است که استفاده طولاني‌مدت از کندرويتين ممکن است کاهش فاصله در فضاي مفصلي را کُند سازد، که نشان مي‌دهد اين مکمل مي‌تواند پيشرفت بيماري را آهسته کند.
2 کارآزمايي‌ باليني که يک فرآورده ترکيبيِ خاصِ حاوي کندرويتين، گلوکوزامين هيدروکلرايد و منگنز (کوزامين – دي اس) را ارزيابي کردند، نشان دادند که اين ترکيب درد زانو را در بيماران مبتلا به استئوآرتريت کاهش مي‌دهد. قابل توجه است که در اين مطالعات گلوکوزامين هيدروکلريد استفاده شده و مقايسه‌اي با گلوکوزامين سولفات به تنهايي صورت نگرفته است.

بسياري از کارآزمايي‌هاي اوليه کيفيت ضعيف يا متوسط داشتند. نتايج تحقيقات جديدتر (که از سال 2005 انتشار يافته است) منفي بوده است. يک تحليل نشان مي‌دهد که زماني که نتايج کليه مطالعات کندرويتين در نظر گرفته مي‌شود، به نظر مي‌رسد اين مکمل علايم درد را کاهش مي‌دهد؛ زماني که فقط مطالعات با کيفيت بالا بررسي مي‌شود، به نظر نمي‌رسد کندرويتين سودمند باشد.

کندرويتين در کارآزمايي‌هاي باليني بدون خطر بوده، به خوبي تحمل شده است. با اين حال، کندرويتين اغلب از منابع حيواني تهيه مي‌شود نظير غضروف گاو، که پرسش‌هايي را درباره احتمال آلودگي با بيماري‌هاي حيواني برانگيخته است (مثلا انسفالوپاتي اسفنجي شکل گاوي). هرچند بافت غضروفي با انسفالوپاتي اسفنجي شکلِ گاوي همراه نيست، به علت فقدان نظارت دقيق صنعتي ممکن است احتمال آلودگي متقاطع با نسوج پرخطر حين تهيه فرآورده‌ وجود داشته باشد و اين مساله نگران‌کننده است. اين نگراني‌ها کاملا جنبه فرضي دارد. هيچ‌گزارشي مبني بر انتقال بيماري وجود ندارد و احتمال اين خطرات بسيار اندک است.

شواهد درباره کندرويتين متغير است. کندرويتين در مقايسه با گلوکوزامين سولفات با منافع بيشتري همراه نيست و شواهدي وجود ندارد که نشان دهد مخلوط کندرويتين با هر ترکيبي از گلوکوزامين، اثربخش‌تر از گلوکوزامين سولفات به تنهايي است. کندرويتين همچنين با اين مضار همراه است که از منابع حيواني تهيه مي‌شود. هرچند ممکن است کندرويتين در برخي بيماران منافع متوسطي را ايجاد کند، در آن دسته از بيماران مبتلا به استئوآرتريت که ميل دارند از مکمل غذايي استفاده ‌کنند، گلوکوزامين سولفات گزينه اي مناسب‌تر به نظر مي رسد.

اس-آدنوزيل متيونين (SAMe)‌ از متيونين در کبد توليد مي‌گردد. تصور مي‌شود اس-آدنوزيل متيونين سبب افزايش کندروسيت‌ها و فزوني ضخامت غضروف مي‌شود و ممکن است تخريب کندروسيت با واسطه سيتوکين را نيز کاهش دهد. اس-آدنوزيل متيونين براي درمان استئوآرتريت و همچنين ساير وضعيت‌ها نظير افسردگي و بيماري کبدي استفاده شده است.

تحقيقات درباره استفاده از اس-آدنوزيل متيونين براي درمان استئوآرتريت به طور پايدار مثبت بوده است. در يک مرور و فرابررسي که توسط آژانس تحقيقات و کيفيت مراقبت‌هاي سلامت⁽¹⁾ انجام شد و همچنين چندين کارآزمايي باليني تصادفي شده، مشخص شد که اس-آدنوزيل متيونين از دارونما موثرتر و در کاهش درد استئوآرتريت با NSAIDs قابل مقايسه است. در يک کارآزمايي که به تازگي انجام پذيرفته، اس-آدنوزيل متيونين (1200 ميلي‌گرم در روز) با سلکوکسيب که يک مهارکننده سيکلواکسيژناز 2 (COX2) است (سلبرکس؛ 200 ميلي‌گرم در روز) مقايسه شد. سلکوکسيب در کاهش درد طي اولين ماه درمان بسيار موثرتر از اس-آدنوزيل متيونين بود؛ با اين حال، پس از دو ماه مصرف، تفاوتي در اثرات ضد درد بين دو دارو وجود نداشت. هرچند
اس-آدنوزيل متيونين سبب کاهش درد مي‌شود، لازم است براي ظهور تاثيرات درماني چند هفته از مصرف دارو بگذرد.

تصور مي‌شود اس-آدنوزيل متيونين‌ بي‌خطر بوده و احتمالا بهتر از NSAIDs تحمل مي‌شود. اس-آدنوزيل متيونين علاوه بر تاثير بر روي غضروف، بر روي چندين ناقل عصبي (نوروترانسميتر) اثرگذار است. اس-آدنوزيل متيونين سبب افزايش واگردشِ(turnover) سروتونين شده، ممکن است سطوح دوپامين و نوراپي‌نفرين را افزايش دهد؛ بنابراين، احتمال وقوع عوارض بر روي دستگاه عصبي مرکزي نظير اضطراب، سردرد، بي‌خوابي و عصبي‌شدن، به طور بالقوه وجود دارد. همچنين احتمال تداخل با داروهاي سروتونينرژيک نظير ضدافسردگي‌ها، ترامادول و مپريدين وجود داشته، ممکن است به نشانگان سروتونين منجر شود (جدول2). همچنين گزارش‌هايي درباره وقوع هيپومانيا و مانيا در بيماران افسرده‌اي که اس-آدنوزيل متيونين مصرف کرده‌اند، وجود دارد.

اس-آدنوزيل متيونين‌ درمان موثري براي استئوآرتريت به شمار مي آيد اما ممکن است پرهزينه باشد. مصرف مکمل براي يک ماه 120-60 دلار هزينه در پي دارد، که با هزينه سلکوکسيب قابل مقايسه بوده، از هزينه ساير NSAIDs يا استامينوفن بيشتر است. از آن جا که اس-آدنوزيل متيونين يک ترکيب ناپايدار است، کيفيت فرآورده‌ نيز از جمله نگراني‌هاست؛ فرآورده‌هايي که ذخيره مي‌شوند ممکن است حاوي مقدار اندکي از ماده فعال (يا فاقد آن) باشند. هرچند انتخاب فرآورده‌اي که از نظر کيفيت و محتوا توسط يک شرکت مستقلِ قابل اطمينان کنترل شده است سودمند محسوب مي شود، هنوز مشخص نيست که چنين فرآورده‌اي تا چه مدت در انبارها پايدار مي‌ماند. تا زماني که اين نگراني وجود دارد،
اس-آدنوزيل متيونين يک انتخاب درماني قابل اعتماد به شمار نمي‌رود. اگر بيماران تمايل دارند از اس-آدنوزيل متيونين استفاده کنند، بهتر است ترکيبات حاوي نمک بوتان دي سولفونات توصيه شود زيرا پايدارتر است و زيست‌فراهمي(bioavailability) بالاتري دارد.

متيل سولفونيل متان (MSM) معمولا در مکمل‌هاي حاوي گلوکوزامين و/يا کندرويتين به صورت ترکيبي يافت مي‌شود. به طور طبيعي و به ميزان اندک در برخي گياهان سبز، ميوه‌ها و سبزيجات و غدد آدرنال انسان وجود دارد. متيل سولفونيل متان داراي خواص ضد التهابي و ضد درد است. تحقيقات اوليه بر روي حيوانات نشان مي‌دهد که اين فرآورده ممکن است روند دژنراتيو (تباهشي) در مفاصل را کاهش دهد.

در دو کارآزمايي باليني مقدماتي، متيل سولفونيل متان به تنهايي و در ترکيب با گلوکوزامين، براي درمان بيماران مبتلا به استئوآرتريت مورد ارزيابي قرا گرفت. نتايج حاکي از آن است که متيل سولفونيل متان درد و تورم را به طور متوسط کاهش مي‌دهد اما از خشکي مفصل نمي‌کاهد.

متيل سولفونيل متان در کارآزمايي‌هاي باليني به خوبي تحمل مي‌گردد و تصور نمي‌شود بيش از دارونما با عوارض جانبي همراه باشد. کارآزمايي‌هاي باليني 12 هفته يا کمتر طول کشيده‌اند؛ بنابراين، براي ارزيابي بي خطري در درازمدت به اطلاعات بيشتري نياز داريم.

متيل سولفونيل متان براي درمان استئوآرتريت پرطرفدار بود، حتي قبل از آن که هيچ کارآزمايي باليني درباره آن منتشر شود. براساس تحقيقات محدودِ انجام شده، متيل سولفونيل متان برخي علايم استئوآرتريت را به طور متوسط کاهش مي‌دهد اما از آن جا که اين کارآزمايي‌ها کوتاه‌مدت بوده و شواهد قابل اعتمادي از بي‌خطر بودن دارو در درازمدت وجود ندارد، متيل سولفونيل متان براي درمان استئوآرتريت نبايد تجويز شود.

هارپاگوفيتوم ‌پروکومبنس⁽²⁾ (پنجه شيطان) يک گياه آفريقايي است که نام خود را از چنگال‌هاي پنجه‌اي شکل موجود بر ميوه خود گرفته است. قسمت توپر ميوه در پزشکي مورد استفاده قرار مي گيرد. فعاليت دارويي پنجه شيطان به گليکوزيدهاي ايريدوييد (iridoid) آن به‌ويژه هارپاگوزيد مرتبط است. برخي فرآورده‌ها براي دارا بودن مقدار خاصي از اين اجزا استاندارد شده‌اند.

تصور مي‌شود پنجه شيطان اثرات ضد التهابي داشته باشد، احتمالا به دليل آن که سيکلواکسيژناز(COX) ‌ و ليپواکسيژناز را مهار مي‌کند؛ با اين حال، به نظر مي‌رسد که اين فرآورده COX2 را مهار مي‌کند نه COX1 را. در 3 کارآزمايي باليني با کيفيت متوسط تا بالا، محصولات حاوي 5/2%-2% هارپاگوزيد، مورد ارزيابي قرار گرفت. استفاده از اين ترکيبات به تنهايي يا همراه با NSAIDs سبب کاهش علايم درد ناشي از استئوآرتريت شده، به خوبي تحمل مي‌شود. پنجه شيطان ممکن است سبب عوارض جانبي نظير اسهال، درد شکم و واکنش‌هاي پوستي شود. در يک کارآزمايي، وقوع پورپورا در يک بيمار تحت درمان با وارفارين گزارش شد. هرچند پنجه شيطان اميدوارکننده به نظر مي‌رسد، قبل از توصيه به مصرف آن، درباره اثربخشي و بي خطريِ درازمدت دارو به شواهد بيشتري نياز داريم.

کورکوما لونگا⁽³⁾ (زردچوبه)، ادويه‌اي است که در پودر کاري (زردچوبه هندي) موجود است. ماده فعال دارويي آن کورکومين است که رنگدانه‌اي است که سبب ايجاد رنگ زرد در خردل، آبگوشت يا ساير غذاها مي‌گردد. تصور مي‌شود کورکومين به علت مهارCOX2، پروستاگلاندين‌ها و لکوترين‌ها خواص ضد التهابي دارد. کارآزمايي‌هاي باليني اثربخشي زردچوبه براي درمان استئوآرتريت را مورد ارزيابي قرار نداده‌اند؛ با اين حال، برخي تحقيقات بالينيِ مقدماتي نشان مي‌دهد که ممکن است زردچوبه علايم آرتريت روماتوييد را کاهش دهد. زردچوبه به عنوان يک ادويه غذايي بي‌خطر است و به نظر مي‌رسد اگر در کوتاه‌مدت و به عنوان دارو نيز به کار گرفته شود بي‌خطر بوده، به خوبي تحمل مي‌شود. با اين حال، تا زماني که شواهد باليني قابل اعتماد در دست نيست، مصرف زردچوبه براي درمان استئوآرتريت توصيه نمي‌شود.

زينجيبر آفيسينال⁽¹⁾ (زنجبيل) ترکيبي است که براي درمان بيماري حرکت يا بيماري صبحگاهي(morning sickness) به خوبي شناخته شده است. همچنين سابقه استفاده از آن براي درمان بيماري‌هاي روماتيسمي نظير استئوآرتريت و آرتريت روماتوييد وجود دارد. زنجبيل ممکن است با مهار سيکلواکسيژناز و ليپواکسيژناز خواص ضد التهابي داشته باشد. همچنين امکان دارد بر عامل نکروز توموري (FNT) تاثيرگذار بوده، ساخت پروستاگلاندين‌هاي التهابي را کاهش دهد. در 2 کارآزمايي باليني که توسط شرکت‌هاي سازنده حمايت‌ مي‌شد، ترکيبات خاص زنجبيل موسوم به عصاره يورووايتا 33⁽²⁾ و عصاره يورووايتا 77 مورد ارزيابي قرار گرفت. به نظر مي‌رسد ‌تاثير مصرف اين عصاره‌ها به مدت 6-3 هفته در کاهش درد استئوآرتريت حين راه‌افتادن يا ايستادن از هيچ تا متوسط متغير است. زنجبيل بي‌خطر به شمار مي‌آيد و در کارآزمايي‌هاي باليني به خوبي تحمل شده است؛ با اين حال شواهد کافي براي توصيه به مصرف زنجبيل به منظور درمان استئوآرتريت در دست نيست.

منبع